2011年NCCN宫颈癌筛查指南及异常结果处理

2011年 年年 年 NCCN宫颈癌筛查指南及异常结果处理 宫颈癌筛查指南及异常结果处理宫颈癌筛查指南及异常结果处理 宫颈癌筛查指南及异常结果处理 2011年 NCCN宫颈癌筛查指南 侧重对全科医生在内的妇科医生的指导 内容包括有关筛查技术、筛查频率、以及不正常筛查结果的处理 强调分层处理ν 与 2006年 ASCCP区别 对 ASC-US、LSIL处理变动小，二者阴道镜检查后的处理趋于一致 对于特殊人群，如＜ 21岁妇女采用包括细胞学确诊 2年的更为保守的途径 对于 HSIL和 AGC的处理强调了即看即治ν HPV检测列入了阴道镜活检后对 检测列入了阴道镜活检后对检测列入了阴道镜活检后对 检测列入了阴道镜活检后对 AGC的处理 的处理的处理 的处理ν HPV检测 检测检测 检测作为宫颈细胞学检查的补充 作为宫颈细胞学检查的补充作为宫颈细胞学检查的补充 作为宫颈细胞学检查的补充， ，， ，正式作为 正式作为正式作为 正式作为 30岁以上妇女的筛查项目 岁以上妇女的筛查项目岁以上妇女的筛查项目 岁以上妇女的筛查项目。 。。 。 筛查开始时间 筛查应该从 21岁开始，无论性生活与否 对于 21岁以前有性生活的少女，应该进行有关性传播性疾病的告知的检测，应告知性安全和避孕 液基和传统的宫颈细胞学检查方法都可用于筛查 筛查的频率 推荐对于 21-29岁的妇女每二年一次 对于 对于对于 对于 30岁以上的妇女可以采取细胞学和 岁以上的妇女可以采取细胞学和岁以上的妇女可以采取细胞学和 岁以上的妇女可以采取细胞学和 HPV DNA相结合的方法 相结合的方法相结合的方法 相结合的方法。 。。 。对低危的 对低危的对低危的 对低危的 30岁以上 岁以上岁以上 岁以上、 、、 、两项检查均阴性的妇女 两项检查均阴性的妇女两项检查均阴性的妇女 两项检查均阴性的妇女， ，， ，每 每每 每 3年 年年 年 一次 一次一次 一次。 。。 。 连续 3年细胞学筛查阴性的低危妇女，每三年一次 接种 HPV-16和 18者与未接种者筛查策略相同 无论宫颈细胞学筛查的频率如何，医生应该告知病人每年仍应行妇科检查 高危的人群 有多个性伴侣、性生活过早 CIN2、3的病史 HIV、HPV感染ν 免疫功能低下ν 乙烯雌酚暴露史 卫生条件差、性保健知识缺乏ν 筛查终止时间 65-70岁妇女，连续 3次以上细胞学正常，过去 10年无不正常史ν 全子宫切除术后，无高度宫颈病变者ν 因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长。ν 有 CIN2,3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少 20年。ν 不正常筛查结果的处理 采用三级描述法，CIN1, CIN2, CIN3ν 分年龄处理：＜ 21岁；≥21岁ν ≥30岁的患者细胞学检测阴性，HPV阳性时的处理ν 肉眼可见的病变------直接活检ν 细胞学涂片不满意-----6-12周复查，治疗感染ν 细胞学检查阴性-------正常筛查ν （一）ASC-US处理 细胞学如果为 ASC-US时，要注意以下因素 检查结果重复性差ν 宫颈浸润癌及癌前期病变在该组妇女中检出率低ν HPV阳性率 40-51%ν 对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女 ASC-US（包括绝经期后 LSIL）时以下三种方法任选其一： 直接阴道镜检查ν 一年内每 6月一次重复宫颈细胞学检查，如结果≥ASC-US，行阴道镜检查；如结果正常，6月后重复细胞学检查ν HPV检测 检测检测 检测， ，， ，结果阳性即做阴道镜检查 结果阳性即做阴道镜检查结果阳性即做阴道镜检查 结果阳性即做阴道镜检查， ，， ，结果阴性 结果阴性结果阴性 结果阴性 12月后重复细胞学检查 月后重复细胞学检查月后重复细胞学检查 月后重复细胞学检查νννν 对妊娠期妇女 ASC-US或 LSIL ，首选将阴道镜检查推迟至产后 6月。ν （二）AGC处理 2001Bethesda诊断系统将 AGC分为四种类型 不典型腺上皮细胞-----可以具体指明不典型宫颈管腺细胞、不典型子宫内膜腺细胞或没有特别指明 AGC的来源（NOS)ν 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变ν 宫颈管腺原位癌（AIS）ν 腺癌----来源于宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源ν AGC特点 常见于 40岁以上ν AGC约占宫颈涂片的 0.18-0.74%，近 20年 AIS和腺癌的发病率上升。ν AGC病人中 20-50%将会是显著组织学异常，如 CIN,AIS或腺癌ν CIN是最常见的病变，8-83%为 CIN，其中 40-68%为 CIN2,3ν 3-17%AGC伴有浸润癌ν 与锥切相比，ECC有 50%的假阴性率。当 ECC阴性时，也不能放心。ν 多数学者建议 35岁以上妇女行 ECC，也有一些学者建议所有妇女都行 ECCν 不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检ν 通常阴道镜发现腺上皮病变很困难，如腺上皮与鳞状上皮病变同时存在时，尤其困难。ν AIS几乎总是单一病灶，并且可能深入颈管中 3cm以上。80%以上 AIS患者无症状。ν AIS锥切后切缘阴性，原位腺癌残留发生率 0-40%ν AIS锥切后切缘阳性， 原位腺癌残留发生率高达 80%ν AGC首次评价 非妊娠期评价方法： 阴道镜检查：包括宫颈管内膜取样（ECC）在内ν 子宫内膜取样： ≥35岁的妇女推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及 ECC相结合ν HPV检测 检测检测 检测----不典型宫颈管腺细胞 不典型宫颈管腺细胞不典型宫颈管腺细胞 不典型宫颈管腺细胞、 、、 、不典型子宫内膜腺细胞或没有特别指明 不典型子宫内膜腺细胞或没有特别指明不典型子宫内膜腺细胞或没有特别指明 不典型子宫内膜腺细胞或没有特别指明 AGC的来源 的来源的来源 的来源（ （（ （NOS)应在阴道镜检查时行 应在阴道镜检查时行应在阴道镜检查时行 应在阴道镜检查时行 HPV 检测 检测检测 检测νννν 诊断性锥切---AGC瘤变、AIS或重复的细胞学结果 AGC不论首次评估结果如何，诊断性锥切是最好地选择ν 对 AGC首次评估后管理 宫颈管细胞 AGC 、子宫内膜细胞 AGC或 AGC（NOS)的管理---不管 HPV结果如何，组织学确诊无 CIN2,3或腺上皮瘤变 推荐： 阴道镜检查后每 4-6月重复 TCT，获得 4次连续阴性结果后，可行常规细胞学筛查ν 重复性 重复性重复性 重复性 TCT+HPV， ，， ，如 如如 如 HPV(+),6月后重复以上两项检查 月后重复以上两项检查月后重复以上两项检查 月后重复以上两项检查； ；； ；如 如如 如 HPV(-),12月后重复以上两项检查 月后重复以上两项检查月后重复以上两项检查 月后重复以上两项检查νννν 随访中如检出 随访中如检出随访中如检出 随访中如检出 HPV(+),或重复 或重复或重复 或重复 TCT发现 发现发现 发现≥ASC-US,推荐转诊阴道镜 推荐转诊阴道镜推荐转诊阴道镜 推荐转诊阴道镜。 。。 。如均为阴性 如均为阴性如均为阴性 如均为阴性， ，， ，返回常规细胞学筛查 返回常规细胞学筛查返回常规细胞学筛查 返回常规细胞学筛查νννν 首诊中组织学确定了 CIN，但是无腺上皮瘤变，处理按 CIN流程ν 锥切后的处理 锥切阴性：评估上生殖道ν AIS:单纯性子宫切除、密切随访ν 腺癌：根治性子宫切除，或手术/放疗ν 妊娠期妇女 AGC的管理：ECC和子宫内膜活检为绝对禁忌，其它同非妊娠期。ν （三）＜ 21岁不正常筛查结果的处理 青春期妇女 ASC-US或 LSIL的处理 选择 12月以后重复宫颈细胞学检查，若结果＜ HSIL,12月后重复宫颈细胞学检查；若结果≥HSIL,立即做阴道镜检查。ν 如再次 12月后重复宫颈细胞学检查≥ASC-US行阴道镜检查ν ASC-H,或 HSIL------阴道镜检查ν CIN1，CIN2,CIN2.3均可采用 6月复查 TCTν CIN3，治疗ν （四）≥21岁不正常筛查结果的处理 CIN1，CIN2,CIN3的处理与 2006年 ASCCP相同ν 关于 CIN处理采用二级描述法：ν 低度鳞状上皮内病变 CIN1 高度鳞状上皮内病变 CIN2,3 CIN处理注意： 规范化----诊断不足/过度ν 个体化----规范化不能适用所有人ν CIN1分层处理原则： 细胞学 细胞学细胞学 细胞学 ASC-US,ASC-H,LSIL 的 的的 的 CIN1------可观察随诊 可观察随诊可观察随诊 可观察随诊（ （（ （6-12月重复 月重复月重复 月重复 TCT； ；； ；12月 月月 月 HPV） ）） ）νννν 细胞学 HSIL,AGC-NOS的 CIN1--锥切ν 随访（阴道镜+TCT每 6月一次共 1年）ν 组织学确诊的 CIN2,3处理（除外孕妇、 ＜ 21岁青少年） 表面破坏-----前提是满意阴道镜检查宫颈活检ν 病变切除术ν 不能以连续的细胞学和阴道镜检查观测 CIN2,3ν 子宫全切术不能作为 CIN2,3的首选ν LEEP优劣 是治疗宫颈病变的主流技术ν 可在门诊进行，无需麻醉ν 易引起产科相关并发症 早产的风险增加，胎膜早破、低体重儿的发生率较高。ν LEEP锥切注意：ν HSIL及腺细胞异常，病理 CIN2,3，累腺不深，适合做典型宫颈锥切。ν HSIL及无腺细胞异常，病理 CIN2,3，无累腺，宫颈锥切时高度可适当降低。ν 病变已累及宫颈边缘或超过宫颈边缘，不适合锥切，应行宫颈切除。ν 腺上皮为 CIN3时，应该行全宫颈切除或子宫切除。ν 大宫颈和萎缩性宫颈不适合锥切。ν 冷刀锥切的适应症 大宫颈ν 病变是不满意阴道镜下的ν ECC（+）ν 阴道镜 阴道镜阴道镜 阴道镜下高级别 下高级别下高级别 下高级别 CIN2,3νννν CIN2， ，， ，3处理后随诊 处理后随诊处理后随诊 处理后随诊 间隔 间隔间隔 间隔 6-12月 月月 月νννν 可采取 可采取可采取 可采取 TCT+HPV DNA相结合方法 相结合方法相结合方法 相结合方法νννν 随诊时间要延续数十年 随诊时间要延续数十年随诊时间要延续数十年 随诊时间要延续数十年νννν --随诊很重要，即使切缘干净以后宫颈病变的发生率比正常人高许多倍。 （五）≥30岁不正常筛查结果的处理 细胞学（-），HPV(+)处理 12月时复查 TCT和高危性 HPVν 高危性 HPV检测ν HPV DNA—16/18的检测ν 高危性 HPV阳性时的阴道镜检查 对 ASC-H处理： ASC-H的妇女中，CIN2,3检出率为 26-68%，HPV阳性率为 74-88%，无论哪类人群，首选阴道镜检查。ν 对 LISL处理 HPV阳性汇总率为 76.6%，CIN2,3及癌检出率约 12-17%。（绝经后妇女、＜ 21岁妇女同 ASC-US） 普通人群、免疫功能低下妇女首选阴道镜。注意要除外宫颈管内病变ν 非妊娠期且未发现病变者“首选”ECC。ν 阴道镜检查不满意者“首选”ECCν 阴道镜检查满意且发现病变者“可接受”ECCν HSIL的处理流程 HSIL意味着发生 意味着发生意味着发生 意味着发生 CIN2,3νννν 的高分险的高分险的高分险的高分险，，，，其中有其中有其中有其中有 2%妇女可被检出宫颈浸妇女可被检出宫颈浸妇女可被检出宫颈浸妇女可被检出宫颈浸润癌润癌润癌润癌，，，，无论何人均需直接行阴道镜检查无论何人均需直接行阴道镜检查无论何人均需直接行阴道镜检查无论何人均需直接行阴道镜检查，，，，仅作重复仅作重复仅作重复仅作重复 性细胞学随访是不可接受的 性细胞学随访是不可接受的性细胞学随访是不可接受的 性细胞学随访是不可接受的， ，， ，用高危型 用高危型用高危型 用高危型 HPV检测对 检测对检测对 检测对 HSIL进行再分检也是不恰当的 进行再分检也是不恰当的进行再分检也是不恰当的 进行再分检也是不恰当的。 。。 。 一次阴道镜检查未检出 CIN2,3并不意味着 CIN2,3不存在ν 美国 3488例处理资料示：单次阴道镜检查约 1/3漏诊 CIN2,3，两次以上活检可使阴道镜检查敏感性显著提高。即使是满意的 阴道镜，仍有 5.5% CIN2,3或癌通过宫颈管活检确诊。 最新的研究结果：许多 HSIL漏诊，是或因丢失了宫颈管内隐匿的病变；或取活检时丢失了有意义的病变。ν 宫颈环形电切（LEEP）做首次宫颈病变的评估。可检出更多的易于丢失的微小浸润癌或 CIN2,3 对于 HSIL、AGC的处理强调即看即治 对于 HSIL的妇女，一次阴道镜检查诊断 CIN2,3准确性为 53-66%ν LEEP诊断 CIN2,3准确性为 84-92%ν HSIL中约有 2%浸润癌ν 注意：＜ 21岁青春期妇女与年轻的成年女性，ν CIN2,3多数可自然消退，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的， 直接行 LEEP是不恰当的。