皮神经营养血管筋膜皮瓣

皮神经营养血管筋膜皮瓣 上海交通大学第六人民医院骨科　柴益民   　 HYPERLINK "http://media.cmechina.net/content/201100008015/02/index.html?course_id=201100008015&paper_id=02&px=0" \l "#" \o "完整地包含了深筋膜血管网，此血管网非常丰富，有利于加强皮瓣血供；深筋膜是浅、深层组织的分界线，容易辨认，切取快捷方便，是皮瓣的外科平面。" 在深筋膜下切取皮瓣具有哪些优点？ 　　     一、“皮神经营养血管皮瓣”新概念的形成及相关研究背景     通过对皮神经营养血管皮瓣的不断研究，不同学者给出了不同概念，最终得出确定含义。     早在1892年，法国解剖学家Quenu即指出皮肤血供部分依赖于皮神经周围的血管，1936年被Salmon再次强调，但因均为法文而未被重视。直到20世纪90年代，几位学者重新研究了皮神经营养血管与皮肤血供的相互关系，发现围绕皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用，并提出了“皮神经皮瓣”（neurocutaneous flap）的概念。     Taylor (1990—1994)]通过人类及脊椎动物体被组织神经血管的系列研究出现每一皮神经均有一动脉和静脉相伴随，其行径曲折，多呈襻状和弓状，可分为两类： 　　①主要动脉型：为一口径较大的动脉与皮神经共同穿出深筋膜，动脉伴随神经较长；      　　②血管网型：由搭乘于（hitchhike）皮神经的节段横向小动脉之间的链式吻合（chain-linked system）形成的纵向血管网。Masquelet (1992)通过64个下肢标本研究隐神经，腓浅神经，腓肠神经的营养血管与血供的关系，指出血供由许多穿支小动脉通过分支间互相吻合形成纵向的交织血管网（interlacing network）供养，显著扩大了供血范围及距离，又能对长段皮神经进行营养。Bertelli (1991～1992)通过上肢及手部皮神经血供的灌注显微解剖得出了相同的结论，并描述了神经旁血管（Paraneural vessels）的特征，其口径0.2～0.5mm，多位于神经周5mm范围内纵向走行，沿途连接营养皮肤神经的神经血管皮穿支（neurocutaneous perforators）形成神经旁血管网（Paraneural network），在行程中多次发出分支穿入神经与神经内血管网相吻合。     国内钟世镇院士(1999)的解剖研究也表明，皮瓣血供最主要来源是皮神经节段血管，沿皮神经干有皮神经旁血管网及皮神经内血管网两列纵向链状吻合血管是保证远距离血供的主渠道。上述两列纵行主渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通，构成沿皮神经干两旁较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础。 　因此“皮神经营养血管膜皮瓣”的确定含义是：起自深部主干动脉的血管神经皮穿支，通过神经旁血管网与神经内血管的互相连接吻合，形成一丰富的、广泛沟通的纵向血管系统→皮神经营养血管丛（Cutaneous Neurovascular Plexus），此血管丛与深筋膜血管网、皮下组织血管网、浅静脉干血管网及皮肤血管网存在丰富的吻合，从而加强了这些血管网的作用，构成该皮瓣的解剖学基础。在此理论基础指导下设计的皮神经皮瓣，较一般筋膜皮瓣，皮下组织瓣多了一套供血系统，更有利于皮瓣的成活。由于皮神经血管丛仅在皮神经位于深筋膜浅层的行程中存在，作用类似于轴型皮瓣，供血范围大远，为开发长皮瓣提供了可能。     二、命名     本节中将介绍不同时间不同学者对“皮神经营养血管筋膜皮瓣”的各种不同命名。     Bertelli (1991)和Masquelet (1992)对此类皮瓣分别称为“皮神经皮瓣”（neurocutaneous flap），“皮神经岛状皮瓣”（neurocutaneous island flap）或浅感觉神经轴型血管营养的岛状皮瓣（skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve），大多为远端为蒂的皮瓣 (retrograde-flow or distally-based)。Nakajima（l998）提出应同时指明瓣部和蒂部的组织构成：如神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣(neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap，NAF flap)。我国初期的命名“皮神经伴行血管皮瓣”(1996)，后经讨论统一为“皮神经营养血管皮瓣”（neurocutaneous vascular flap）（1998）。近年根据浅静脉血管丛的对皮瓣血供的认识，又出现了“皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣”的名称。还有以远端的穿支血管为蒂的皮神经筋膜皮瓣(distally perforator-based neurofasciocutaneous flap)。     三、动物实验研究     不同学者通过不同的动物实验研究，对皮神经营养血管皮瓣有了更进一步的了解。     Bertelli (1993)首先对大鼠前肢进行灌注及活体显微解剖研究，发现其皮神经及伴行血管网的排列与人类相同，并成功切取了大鼠前肢的皮神经岛状皮瓣。 Taylor (1994)解剖研究了大量的哺乳动物，包括皮肤松驰动物家兔等，发现其皮神经伴行血管比人类更长，而且链状血管系统更加明显。Raffi (2000)等了大鼠下肢隐神经伴行血管皮瓣的解剖及实验模型，认为皮神经及其营养血管血供可靠，并指出皮神经营养血管与浅筋膜密切相关。裴斌(1999)应用体积较大的豚鼠隐神经伴行血管岛状皮瓣的动物实验模型，证明其血供可靠，便于观察。柴益民（2002）应用兔股内侧皮神经营养血管皮瓣动物实验模型，并进一步设计分组试验研究蒂部不同组织结构对皮瓣血供的影响，结果表明皮神经内血管丛或皮神经外血管丛均不能使皮瓣获得足够的循环血供，确切的供血方式是由皮神经内外血管丛相互广泛沟通组成的血管网丛共同供养，且后者作用更为重要。     四、临床应用     皮神经营养血管皮瓣主要应用于四肢，上肢包括上臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂背侧皮神经、桡神经浅支、尺神经手背支、掌背皮神经、指背皮神经；下肢包括股外侧皮神经、股后皮神经、腓肠神经、腓浅神经、隐神经、足背皮神经。其中以带腓肠神经小隐静脉的远端蒂筋膜皮瓣应用最广泛，约占文献报道量的2／3。病因包括：创伤性皮肤软组织缺损、电烧伤、瘢痕挛缩松解术后、骨跟腱外露、骨髓炎窦道、褥疮与各种溃疡、肿瘤切除创面等。     （一） 皮神经营养血管皮瓣的优点     ① 手术在同一部位进行，一次完成，操作简单快捷；     ②不损伤肢体主干血管，对伤肢血供破坏少；     ③皮瓣带有皮神经，在受区进行吻合可恢复感觉功能，亦可带有深部肌腱和骨膜等形成复合瓣；     ④设计灵活，可沿皮神经轴线任意切取皮瓣，能满足大部分手、足创伤缺损的需要；     ⑤不固定肢体，病人痛苦少，利于早期活动和功能康复。缺点是皮瓣略显松驰，且感觉恢复欠佳，滑动大，不能完全满足某些特殊部位如足底、手掌皮肤的修复要求。     （二）设计切取原则     1991年Bertelli首先设计了前臂内、外侧皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复肘前、肘后创面取得成功，1992年Bertelli设计了以手背皮神经营养血管为蒂5个供区岛状皮瓣用以修复手及手指皮肤缺损创面，1995年Bertelli又设计了前臂内、外侧皮神经营养血管逆行状岛皮瓣修复腕部及前臂中下1/3创面。1992Masquelet首先设计了小腿腓肠神经，隐神经及腓浅神经营养血管岛状皮瓣修复膝前、小腿下段及足跟的皮肤缺损取得成功，并初步提出了该新型皮瓣的设计切取原则：      ①皮瓣沿浅皮神经行程设计；     ②包含或不包含深筋膜；     ③蒂部由皮下及筋膜组织组成（包含神经、动脉、浅筋膜、皮下静脉）；     ④浅筋膜静脉是皮神经行程的标志；     ⑤可以切取顺行及逆行皮瓣。     1．手术要点     （1）沿皮神经长轴设计皮瓣，皮下知名浅静脉与相应的皮神经密切伴行，是确定皮瓣轴线的良好标志；     （2）以深部血管发出的神经血管皮穿支为转轴点，可切取顺行或逆行皮瓣,保持穿支血管完整，在深筋膜层切取可使血供更可靠；     （3）术中牵拉皮瓣端皮神经干可以确定蒂部皮神经位置，手术放大镜下分离可最大限度保护皮神经营养血管网的完整；     （4）蒂部带1～2cm皮桥经明道切开转位有助于解决逆行皮瓣蒂部卡压问题，必要时采用吻合浅静脉的改善皮瓣的静脉回流，当创面位于皮神经营养血管轴远端时设计穿支蒂皮神经营养血管逆行皮瓣可避免蒂部扭转、折叠及外形臃肿的缺点；     （5）皮瓣切取范围尚未明确，由于皮神经营养血管网与皮肤血管网存在密切吻合，沿皮神经营养血管网适当扩大切取面积其血供安全可靠。     2．切取形式     包括筋膜皮瓣(fasciocutaneous flap)、皮下组织皮瓣(adipocutaneous flap)及筋膜皮下瓣(adipofascial flap)。可切取顺行或逆行皮瓣，蒂部均包含深筋膜和皮下组织，皮神经及浅静脉，岛状皮瓣可不包含皮肤，以方便转移。柴益民等应用沿皮神经营养血管轴上的单一穿支血管为蒂设计出穿支蒂皮神经营养血管皮瓣，面积达30cm×10cm血供可靠，所有病例术后均未观察到皮瓣水肿及瘀血现象，证明皮瓣血供由浅静脉、皮神经血管网经穿支伴行静脉回流入深静脉网的静脉回流方式安全可靠。Prasad等通过解剖研究发现，在小腿上1／3段，腓肠神经营养血管与深层的腓肠肌之间有丰富的肌皮血管穿支相吻合，并据此切取以远端腓肠神经小隐静脉筋膜组织为蒂的肌肉筋膜皮瓣和肌瓣修复足跟和小腿下段恶性肿瘤切除后创面，皮瓣面积最大13cm×8cm，携带的肌瓣面积最大8cm×6cm，均获成功。     3．切取层次     皮瓣可带或不带深筋膜，但在手背及足背，因深筋膜位于伸肌腱深面，切取困难。     在深筋膜下切取皮瓣有如下优点：     ① 完整地包含了深筋膜血管网，此血管网非常丰富，有利于加强皮瓣血供；     ② 深筋膜是浅、深层组织的分界线，容易辨认，切取快捷方便，是皮瓣的外科平面。     4．切取面积     皮瓣切取面积尚未明确，早期学者强调腓肠神经营养血管皮瓣仅能在皮神经走行于皮下组织的段落内切取，因为尚有部分长度被蒂部占用，所以以中小面积皮瓣为主。实践证明沿皮神经营养血管网适当扩大切取面积其血供安全可靠，逆行大面积皮瓣吻合皮下静脉后面积及修复范围均明显扩大。     5．蒂部宽度     需包含完整的皮神经营养血管丛。皮瓣宽度在前臂和小腿要求3～4cm，手背、足背1.5～2cm，指背0.8～lcm。增加宽度，不能增加皮瓣的血供，反而增加转移难度，蒂部臃肿及扭转明显。     6．转移方式     皮瓣蒂部必须带上足够的筋膜组织，由于皮神经营养血管细小，动脉压力低，抗压性差，而且肢体远端皮肤结构紧凑，转位时不但外形臃肿，而且常因蒂部扭转折叠或卡压引起皮瓣静脉回流障碍甚至远端部分坏死，因此皮瓣转移方式以切开皮肤的明道转移最为可靠，打皮下隧道因压迫蒂部，已被放弃。在切取岛状筋膜皮瓣时将皮瓣延伸至蒂部使之成为梨状，或在蒂部携带一条宽1～2cm 的皮桥成网球拍状，皮桥架于受区与转轴点之间，缝合后能避免筋膜蒂受压，保证皮瓣血供。     7．旋转轴点     远端蒂皮瓣掀起时，近侧的血管均被切断结扎，对皮瓣成活不起作用，其血供均来自远侧的穿支血管，通过密切吻合的皮神经营养血管丛到达相应皮瓣，多数学者主张将轴点放在有较大穿支动脉的部位，如腕踝关节上3～5cm左右的最远侧肌间隔皮穿支。利用腕踝周血管网的丰富血管交通，可以为逆行皮神经筋膜皮瓣提供足够的血供，其旋转轴点可以下移至踝周及腕部，增加了皮瓣的旋转弧。     （三）几个问题     1．静脉回流及浅静脉干的处理     目前对浅静脉干在远端蒂皮神经营养血管皮瓣中的作用，仍有争论。一般认为皮神经营养血管逆行皮瓣的静脉回流主要依靠营养血管伴行静脉、深筋膜浅面的静脉网及穿支伴行静脉经静脉旁路及交通支回流入深静脉网。由于皮瓣静脉尚收集肢体远端的部分静脉回流，产生双重灌流作用，临床上皮瓣切取面积过大或蒂部过长时不可避免会因静脉回流障碍导致皮瓣水肿、瘀血甚至远端部分坏死，有报道发生率达50%。动物实验证明皮瓣浅静脉干血液倒灌对远端蒂皮瓣的成活有不良影响。将皮瓣浅静脉与受区皮下静脉吻合后发现皮瓣静脉回流明显改善，术后均未观察到皮瓣瘀血或水肿发生，皮瓣修复范围明显扩大，说明皮瓣的成活面积极大程度上取决于静脉回流状态。有作者术中在远端蒂将浅静脉干部予以结扎，防止静脉血的倒灌。也有报道在切取远端蒂隐神经静脉筋膜皮瓣时，早期均保留大隐静脉，皮瓣多有肿胀，大隐静脉充盈饱满，后来在远端蒂部结扎大隐静脉，肿胀明显减少。如能在受区近侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道，则是最好的处理方法。但加长小隐静脉的切取，吻合静脉需显微外科技术，手术难度和手术时间均增加。     2．皮神经的处理     国内外学者大多将皮神经包含在皮瓣内切取，在供区则予以牺牲；如果修复足跟或手掌皮肤缺损，则将其与受区的神经进行端侧或侧侧吻合，多数能恢复保护性感觉功能。有作者将腓肠神经留在供区，仅切取带小隐静脉的筋膜皮瓣或筋膜皮下瓣，亦获得成功。可见皮神经并非皮瓣成活所必需。     3．并发症     远端蒂皮瓣转移后并发症大多为静脉回流障碍甚至远端部分坏死，常常并发感染，均需再次手术处理(清创植皮、皮瓣重新缝合)，晚期并发症包括痛性神经瘤、外观臃肿、局部瘢痕化及部分区域的感觉异常。