沐舒坦联合糜蛋白酶在鼻咽癌放疗后鼻腔冲洗中的疗效分析

实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 10 期 鼻咽癌患者进行放疗时，其鼻腔、鼻窦等正常 组织因邻近鼻咽部而受到照射，导致正常纤毛细胞 脱落甚至消失，鼻腔自洁功能明显减退，引起鼻臭、 鼻塞、鼻腔黏稠性分泌物增多等症状 ［1］，而持续、有 效的鼻腔冲洗可减轻鼻腔反应，进而预防放射性鼻 窦炎、鼻腔黏连等晚期并发症的发生。然而，目前临 床上常用的鼻腔冲洗方法临床效果并不确切，主要 原因可能是常规的冲洗液不能完全清除黏附在鼻 腔和鼻咽部的脓性分泌物或痂皮。如何最大限度地 保持鼻咽癌患者鼻咽部的干洁是一个较有意义的 大部分腺体，与对侧乳房更容易达到对称，形态更 自然，美容效果明显好于乳房切除后再造的乳房。 总之，假体植入和自体组织移植乳房再造各有 其优缺点，利用背阔肌或 TRAM 等自体组织再造乳 房的效果要优于假体植入再造。 当然，假体的应用 要以安全和不影响治疗效果为前提。对须放疗的患 者来说，自体组织对放疗耐受良好，但在应用假体 再造的患者中，放疗引起的相关并发症较高，其中 假体周围纤维囊挛缩可导致再造乳房变形，故对需 行放疗的患者行假体植入乳房再造应慎重，此时自 体组织如背阔肌肌皮瓣或 TRAM 是更好的选择。 4 参考文献 Janowsky E C， Kupper L L， Hulka B S． Meta-analysis of the relation between silicone breast implants and the risk of connective tissue diseases ［J］． N Engl J Med， 2000，342（11）： 781－790． Chagpar A， Langstein H N， Kronowitz S J， et al． Treatment and outcome of patients with chest wall recurrence after mastectomy and breast reconstruction ［J］． Am J Surg， 2004，187 （2）：164－ 169． Wilson C R， Brown I M， Weiller-Mithoff E， et al． Immediate breast reconstruction does not lead to a 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组间鼻咽黏膜反应程度差异有统计学意义 （χ2 ＝ 10．54，P ＝ 0．014），A 组（平均秩次 44．68）、B 组（平均秩次 63．72）和 C 组（平均秩次 61．50）均轻于 D 组 （平均秩次 72．10），且 A 组亦轻于 B 组和 C 组 （χ2 ＝ 6．29，P ＝ 0．043），但 B 组和 C 组间差异无显著性 （P ＞ 0．05）。 4 组间远期并发症（包括口咽干燥感、分泌性中耳炎、放射性鼻窦炎、鼻腔黏连）的发生率差异有统计 学意义，A、B、C 组显著低于 D 组，且 A 组显著低于 B、C 组，但 B 组和 C 组之间并无显著差异（P ＞ 0．05）。 结 论：鼻咽癌放疗后应用沐舒坦和糜蛋白酶滴鼻，再以 3％高渗盐水冲洗鼻腔，对减轻鼻咽黏膜反应、预防远期 并发症的发生具有较好的疗效，值得推广。 关键词 鼻咽肿瘤； 糜蛋白酶； 氨溴索； 鼻腔冲洗 doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2010.10.055 作者单位：510515 广州市， 南方医科大学南方医院惠侨科 （吴红伦，王丽），耳鼻喉科（罗花南）； 510060 广州市，中山大学肿 瘤防治中心（朱疆艳） 通信作者：罗花南 E-mail：luohuanan＠126．com 1801 实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 10 期 课题。 因此，本研究对鼻咽癌放疗后的患者应用沐 舒坦和糜蛋白酶滴鼻后， 以 3％的高渗盐水冲洗鼻 腔，以探讨这种新的鼻腔冲洗方法对鼻咽癌患者的 临床疗效。 1 资料与方法 1．1 一般资料 选择 2007 年 4 月至 2009 年 11 月在我院住院放疗，经鼻咽纤维镜检查发现鼻腔黏 稠脓性分泌物较多的鼻咽癌患者 120 例。按入选先 后依次分为 A 组（沐舒坦 ＋ 糜蛋白酶 ＋ 3％高渗盐 水）、B 组（沐舒坦 ＋ 3％ 高渗盐水）、C 组（糜蛋白酶 ＋ 3％ 高渗盐水） 和 D 组 （庆大霉素 ＋ 地塞米松 ＋ 0．9％ 生理盐水），每组各 30 例，4 组年龄、性别、病 理组织类型、病情分期均相似，差异无统计学意义 （均 P ＞ 0．05）。 1．2 治疗方法 A 组的治疗方法为 从入选当 日开始， 放疗期间每日于放疗前将 15 mg 沐舒坦 和 2 000 U 糜蛋白酶加入 5 mL 生理盐水中滴双 鼻。 滴鼻时取仰卧位，肩下垫一枕头，头向后仰，5 min 从双侧鼻腔将其缓慢滴完，20 min 后用 3％高 渗盐水 500 mL 冲洗鼻腔后再进行放疗。 B 组和 C 组的方法和治疗剂量同 A 组， 仅单用沐舒坦或糜 蛋白酶。 D 组采用 0．9％ 生理盐水 500 mL（内含庆 大霉素 8 万 U，地塞米松 5 mg）冲洗鼻腔后进行放 疗。 每周行鼻咽纤维镜检观察鼻咽黏膜反应情况， 放疗结束后继续按原方法冲洗 1 次 ／ d， 共 4 周，3 个月后复查鼻咽纤维镜和鼻咽 CT， 评价晚期并发 症的发生情况。 1．3 疗效评价 1．3．1 鼻咽黏膜反应 观察放疗中和放疗后鼻咽 黏膜反应情况。 根据纤维镜检的结果按 WHO 分级 ［2］进行分级：0 度为正常黏膜，Ⅰ度为可见轻微 黏膜红斑及疼痛， Ⅱ度为有红斑溃疡但能进食，Ⅲ 度为有溃疡仅能进流食，Ⅳ度为不能进食。 将所有 观察记录中鼻咽黏膜反应最重的一次纳入统计范 围。 1．3．2 晚期并发症发生率 鼻咽癌放疗后的晚期 并发症包括口咽干燥感、分泌性中耳炎、放射性鼻 窦炎、鼻腔黏连等。 口咽干燥感参照美国肿瘤放射 治疗协作组织（RTOG）晚期放射损伤对涎腺的分级 标准 ［3］，达到 2 级以上判定为有口咽干燥感。 鼻咽 纤维镜检结合听力学检查确定有无分泌性中耳炎。 鼻咽纤维镜检观察鼻腔内分泌物确定有无放射性 鼻窦炎。 鼻腔黏连依据鼻咽纤维镜检和鼻咽 CT 检 查确定。 1．4 统计学分析 所有的数据经 SPSS 13．0 版统 计软件处理。 率的比较采用 R × C 表资料的 χ2 检 验和 Kruskal-Wallis 检验，P ＜ 0．05 为差异有统计学 意义。 2 结果 2．1 鼻咽黏膜反应程度的比较 A 组中鼻咽黏 膜反应情况为 0 度 2 例 ，Ⅰ度 10 例 ，Ⅱ度 9 例 ， Ⅲ度 4 例，Ⅳ度 5 例。B 组中鼻咽黏膜反应情况为 0 度 1 例，Ⅰ度 2 例，Ⅱ度 11 例，Ⅲ度 9 例 ，Ⅳ度 7 例。 C 组中鼻咽黏膜反应情况为 0 度 1 例，Ⅰ度 2 例，Ⅱ度 12 例 ，Ⅲ度 9 例 ，Ⅳ度 6 例 ；D 组中鼻 黏黏膜反应情况为 0 度 0 例， Ⅰ度 3 例， Ⅱ度 6 例，Ⅲ度 12 例，Ⅳ度 9 例。 比较 4 组间鼻咽黏膜 反应程度差异有统计学意义 （χ2 ＝ 10．54，P ＝ 0．014），Kruskal-Wallis 检验示 A 组 、B 组和 C 组 的平均秩次分别为 44．68、63．72 和 61．50，均轻于 D 组 （72．10）， 且 A 组亦轻于 B 组和 C 组 （χ2 ＝ 6．29，P ＝ 0．043），但 B 组和 C 组之间差异无显著 性 （P ＞ 0．05），说明联用沐舒坦和糜蛋白酶滴鼻 后再用 3％高渗盐水冲洗鼻腔可显著减轻鼻咽黏 膜的反应程度。 见表 1。 2．2 鼻咽癌放疗后晚期并发症发生率的比较 4 组之间口咽干燥感的发生率差异有统计学意义（χ2 ＝ 17．17，P ＝ 0．001），A 组 、B 组 、C 组显著低于 D 组， 且 A 组显著低于 B 组和 C 组 （χ2 ＝ 6．65，P ＝ 0．036）， 但 B 组和 C 组之间并无显著差异 （χ2 ＝ 0．07，P ＞ 0．05）。 4 组分泌性中耳炎的发生率差异有 统计学意义 （χ2 ＝ 17．67，P ＝ 0．017），A 组、B 组、C 组显著低于 D 组，且 A 组显著低于 B 组和 C 组（χ2 ＝ 8．11，P ＝ 0．017），但 B 组和 C 组之间并无显著差 异（χ2 ＝ 0．07，P ＞ 0．05）。 4 组之间放射性鼻窦炎的 发生率差异有统计学意义（χ2 ＝ 15．44，P ＝ 0．001）， A 组、B 组、C 组显著低于 D 组，且 A 组显著低于 B 组和 C 组（χ2 ＝ 6．54，P ＝ 0．038），但 B 组和 C 组之 间并无显著差异（χ2 ＝ 0．08，P ＞ 0．05）。 4 组之间鼻 腔黏连发生率差异有统计学意义 （χ2 ＝ 15．11，P ＝ 0．002），A 组、B 组、C 组显著低于 D 组， 且 A 组显 著低于 B 组和 C 组（χ2 ＝ 6．53，P ＝ 0．038），但 B 组 和 C 组之间并无显著差异（χ2 ＝ 0．09，P ＞ 0．05）。见 表 2。 组别 A 组 B 组 C 组 D 组 χ2值 P 值 例数 30 30 30 30 0 度 2 1 1 0 Ⅰ度 10 2 2 3 Ⅱ度 9 11 12 6 Ⅲ度 4 9 9 12 Ⅳ度 5 7 6 9 10．54 0．014 表 1 鼻咽黏膜反应的比较 例（％） 1802 实用医学杂志 2010 年第 26 卷第 10 期 3 讨论 鼻咽癌放疗后鼻腔 、 鼻咽的生理性自洁功 能相应下降或失去暂时功能 ， 受照射而死亡的 大量坏死脱落细胞堆积 ，局部细菌繁殖 ，刺激鼻 咽组织过度增生机化而发生放射性鼻窦炎 、鼻 腔黏连 ［4］。 本研究结果显示，单纯采用生理盐水 配合庆大霉素 、地塞米松冲洗鼻腔 ，鼻咽黏膜反 应的严重程度和口咽干燥 、分泌性中耳炎 、放射 性鼻窦炎、鼻腔粘连等鼻咽癌放疗后的晚期并发 症发生率均显著高于应用沐舒坦和 （或 ）糜蛋白 酶者，这主要是因为前者并不能彻底地清除鼻腔 的分泌物和脓性痂皮。 而保持鼻腔的彻底清洁和 开放引流是鼻咽癌放疗后应遵循的基本原则 ［5］。 糜蛋白酶能分解蛋白质和肽类分子中的肽链 ，使 黏稠的脓性分泌物、坏死组织变得稀薄， 有助于 后续的生理盐水冲洗，起创面净化、消炎、消肿的 作用，从而增强放疗敏感性，并可减轻鼻道阻塞、 机化等病理过程，从而减少放疗晚期并发症的发 生 。 氨溴索能增加肺表面活性物质的生成和分 泌，从而降低气道阻力，降低黏液的附着力，激活 黏液纤毛毯功能，促进黏液纤毛转运 ［6］。有文献报 道，氨溴索直接作用于分泌性中耳炎可以使中耳 分泌物易于排出 ［7］，这也提示氨溴索可能对上呼 吸道黏膜以及鼻腔、鼻窦、咽鼓管黏膜都有作用， 在恢复鼻黏膜纤毛功能中作用明显 ，这也是应用 沐舒坦滴鼻有效的原因之一。 然而糜蛋白酶虽有 分解纤维蛋白 、液化脓性分泌物的作用 ，但无消 除纤毛运动障碍的作用 ［8］，而沐舒坦可加强纤毛 摆动的强度和频率，最终使得黏液纤毛装置运输 能力提高 ，有利于分泌物的排出 ［9－10］，这是沐舒 坦和糜蛋白酶联合应用其效果要优于单独使用 者的原因之一 ；另外 ，沐舒坦可提高抗生素的局 部浓度和持续作用时间 ， 从而提高抗生素的疗 效 ［11］；因其抗炎和抗氧化活性 ［12］可与鼻用激素发 挥协同作用 ，这可能是患者症状减轻 、远期并发 症发生率下降的另一原因。 在本研究中，患者在用沐舒坦或糜蛋白酶滴鼻 后继续以 3％高渗盐水而非 0．9％ 生理盐水冲洗鼻 腔，这主要是因为等渗盐水并不能够减轻鼻腔的肿 胀，术后鼻塞症状消失得较慢，而 3％ 氯化钠溶液 是高渗晶体液， 能够改变鼻腔内环境成高渗状态， 促使细胞内液向细胞外液转移， 消除鼻腔黏膜水 肿，改善患者的鼻塞症状；提高黏膜纤毛清除率，防 止鼻腔粘连。 本研究结果显示，应用沐舒坦和糜蛋白酶滴鼻 后再以 3％高渗生理盐水进冲洗鼻腔， 能显著减轻 鼻咽癌患者放疗后的鼻咽黏膜反应，降低远期并发 症的发生率，效果确切值得推广。 4 参考文献 张相民，蓝小林，吴修洪． 鼻咽癌放疗后鼻窦炎的特点及处理 ［J］． 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2006，13（6）：381－383． James D C， Joann S， Thomas F P． Toxicity criteria of The Radiation Therapy Oncology Group （RTOG） and The European Organization for Research and Treatment of Cancer （EORTC） ［J］． Int J Radiation Oncology Biol Phys， 1995，31 （5）：1341－ 1346． 殷蔚伯，余子豪，徐国镇 ． 肿瘤放射治疗学 ［M］． 4 版 ． 北京： 中国协和医科大学出版社， 2008：479． 陈伊宁，宋斌，温文胜． 鼻咽癌放疗后放射性鼻－鼻窦炎 56 例 报道 ［J］． 中华放射医学与防护杂志， 2005，25（1）：77． 杨解军，吴新一，谢民强． 鼻内镜手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦 炎 ［J］． 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2007，14（2）：102－104． 麻尔光 ，李强 ． 喜炎平联合氨溴素治疗慢性阻塞性肺疾病 急性发作期疗效观察 ［J］． 实用药物与临床 ， 2008，11（4）： 211－212． 宋春利，白春香． α－糜蛋白酶和地塞米松鼓室内给药治疗分 泌性中耳炎 60 例 ［J］． 陕西医学杂志 ， 2005，34（10）：1319－ 1320． 朱薇，何韶衡． 肥大细胞类糜蛋白酶与哮喘 ［J］． 免疫学杂志， 2004，20（3）：89－90． 王爱霞． 沐舒坦雾化吸入治疗术后咳嗽的疗效观察 ［J］． 温州 医学院学报， 2004，34（3）：194－195． 向爱萍，谢晓岩 ． 沐舒坦静脉联合雾化吸入对预防脊髓损伤 患者坠积性肺炎的疗效观察 ［J］． 实用药物与临床， 2008，11 （2）：85－86． Matsuda Y， Hobo S， Naito H． Transferability of cephalothin to the 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