2型糖尿病治疗目标新认识

2型糖尿病治疗目标新认识 ■中日友好医院内分泌科 李光伟 随着社会经济的高速发展和人均寿 命的不断延长，糖尿病在全球范围内呈 流行趋势。预计到2025年，糖尿病患者 可达3亿人，其中90％以上为2型糖尿 病。约70％的2型糖尿病患者死于心血 管并发症，其中至少一半死于冠心病。 据美国国家健康检查调查(NHANEs) 数据显示，在过去的30年间，经年龄调 整的心脏病死亡率在非糖尿病男性中下 降了36％，而在患有糖尿病的男性中仅 下降了13．1％；非糖尿病女性经年龄调 整的心脏病死亡率下降了27％，而在糖 尿病女性中却上升了23％。 1对2型糖尿病治疗目标的新 以织 既往糖尿病的治疗多侧重于严格控 制血糖。单纯降糖可减少微血管并发症 的发生，但英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)却未能证实其能明显降低心 血管疾病风险。Laakso在UKPDs后续 研究中了335名死于心血管疾病的 糖尿病患者，按照对心血管疾病风险影 响大小排列的前5个危险因素是：高密 度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固 醇、舒张压、糖基化血红蛋白(HbA．C) 和吸烟。 在单个糖尿病患者的身上常常可见 到多重心血管疾病的危险因素，即代谢 综合征的多种成分(图1)，除高血糖外， 还包括高血压、血脂紊乱、高凝状态、肥 胖、高胰岛素血症等。近年来研究表明， 炎症反应在2型糖尿病及大血管病变的 发生、发展中起重要作用，所以已将2型 糖尿病炎症标志物增加为心血管疾病非 传统危险因素。上述多重因素彼此密切 相关，相互作用，进一步增加了心血管 疾病的危险性。胰岛素抵抗是代谢综合 征的病理生理基础，是肥胖、2型糖尿 病、高血压和血脂紊乱滋生的共同土 壤。近十年来，多项治疗糖尿病的多中 心、大、随机对照临床试验结果证 实，针对心血管危险因素的积极干预不 仅可改善相应的临床、生化代谢指标， 更可以减少糖尿病患者心血管疾病的终 点事件。因此，糖尿病治疗目标已经超 越了以“葡萄糖为中心”(glucose 图1代谢综合征中增加心血管病变危 险性的各成分之间的相互关系 centricity)的传统观念，提出了在糖尿 病治疗中全面控制心血管危险因素的原 则，以最终实现降低2型糖尿病心血管 疾病发生率和死亡率的目的。 1．1对血糖控制目标的认识：尽管 心血管危险因素多种多样，但长期慢性 高血糖仍为其重要因素。高血糖可通过 损害内皮细胞功能、修饰低密度脂蛋白 (LDL)、氧化应激等多种途径参与或诱 导动脉粥样硬化的发生。对糖尿病控制 与并发症试验(DcCT)研究人群后续 跟踪的糖尿病干预与并发症流行病学 (EDIC)研究发现，当年强化治疗的患 者颈动脉内膜中层厚度异常增厚的发病 率明显低于常规治疗组，尽管此时两组 的糖化血红蛋白水平相当，这说明强化 治疗在中断若干年后仍然有预防动脉粥 样硬化的作用。 UKPDS的结果显示，强化降糖不 能显著降低大血管病变的发生率。需要 指出的是，UKPDs当时强化治疗的目 标是HbA、C控制在<7．0％，但这一控制 目标近年来已经发生了变化。ⅡE洲糖尿 病政策组(在2002年西太地区糖尿病会 议上)、欧洲糖尿病政策组以及2003年 中国糖尿病防治指南都已经提出糖尿病 患者的血糖应该控制到接近正常，某些 人群在应用某些抗糖尿病药物不会引起 低血糖的危险时甚至要达完全正常，即 HbAlC<6．蹦。 最近报道对葡萄糖耐量减低(IGT) 人群进行干预研究发现，随血糖的下 降，糖尿病发病减少，同时心血管疾病 发病也相应减少，提示在糖尿病前期进 行血糖干预有助于减少心血管并发症发 生。血糖和心血管疾病的关联在糖尿病 前期阶段就已经启动，而且在实际上这种 关联可能不仅仅是血糖本身引起，还应 该有伴随血糖升高的脂类代谢紊乱和高 血压的贡献。因此，早期控制血糖的措 施可减少动脉粥样硬化的发生，有利于 心血管疾病的预防。一旦已经形成心血 管疾病，由动脉粥样硬化晚期病变引发 的心血管事件可能和血压、血脂等关系 更为密切，因此纠正血压、血脂的效果 可能更好。因此，血糖控制是糖尿病和 并发症综合防治的基础，而对心血管疾 病的预防应当从临床糖尿病阶段推进到 起病初期甚至是IGT阶段。 1．2对血压控制目标的认识：高血 压是心血管疾病和微血管病变如肾病、 视网膜病变的主要危险因素。UKPDS 发现，平均收缩压每降低10mmHg，就 会使心肌梗死发生率降低11％，微血管 病变降低13％，与2型糖尿病有关的死 亡减少15％。血压降低10／5mmHg的 效果优于严格控制血糖使HbA．C降低 0．9％所获得的益处。高血压最佳治疗 (HOT)研究表明，血压>120／80mmHg 即与糖尿病患者的心血管事件和死亡增 加有关。许多临床试验显示，控制血压 比严格控制血糖更能显著减少心血管事 件的发生。因此，2型糖尿病患者应严 格控制血压，使血压达到目标值，即 <130／80mmHg。如24小时尿蛋白>19， 血压应控制在<125／75mml堙。 1．3对血脂紊乱控制目标的认识：2 型糖尿病常见的血脂紊乱表现为甘油三 酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇 (HDI。一c)降低和小而致密的低密度脂 蛋白胆固醇(sI．DL—C)升高，称为“2 型糖尿病致粥样硬化血脂谱”，是心血 管疾病重要的危险因素。目前公认的2 型糖尿病冠心病风险预测因子是HDL。 在退伍军人HDL—C干预试验(VA— HIT)中，吉非贝齐使有心血管疾病的 糖尿病患者心血管事件发生率降低了 24％，说明纠正血脂紊乱对减少糖尿病 心血管事件的益处，而且糖尿病患者较 非糖尿病患者受益更多。根据ATPⅢ的 建议，基于糖尿病已成为冠心病等危 症，治疗的第一靶目标为LDL—C，治疗 目标为<2．6mmol／L。 1．4针对炎症反应的治疗：炎症过 程在糖尿病大血管病变的发生、发展中 起了重要作用，是2型糖尿病患者较非 糖尿病患者动脉粥样硬化发生率明显增 高及发病年龄明显提早的病理基础。参 与的炎症因子包括C反应蛋白(CRP)、 纤溶酶原激活物抑制因子一l(PAI—1)、 肿瘤坏死因子一d(TNF—d)、脂联素 等。目前认为，2型糖尿病不仅是高血糖 性疾病，还是血管性疾病，更是一种炎 症性疾病。降低炎症标志物水平，可以 减少2型糖尿病心血管疾病的危险。 1．5其他：除上述4个方面，2型糖 尿病的治疗目标还包括抗血小板治疗、 减肥、戒烟等综合措施。 2当前糖尿病控制目标特别是 血糖控制目标的达到率堪忧 糖尿病各个控制目标，尤以血糖控 制与大血管及小血管并发症的发生关系 最为密切，但当前的治疗手段尚难以达 到控带|J目标。 当前传统降糖药物对血糖的控制不 理想，难以达到血糖控制目标。UKPDS 研究结果证实，随着2型糖尿病的进展， 传统药物单药治疗无法维持控制血糖。 共有1704名新诊断为2型糖尿病的超重 (>120％理想体重)患者入选该研究，其 中753名患者随机接受传统治疗(单纯 饮食控制，n=411)，其余接受二甲双胍 强化血糖控制治疗。10年之后，传统治 疗组的HbA．C中位水平为8．0％。与此 相比，10年之后二甲双胍组的HbA．C中 位水平为7．4％。一项2级分析比较了接 受二甲双胍治疗的患者(n=342)以及 951名接受强化血糖控制治疗的超重患 者(分别接受氯磺丙脲、优降糖和胰岛 素)的血糖控制情况，结果显示接受磺 酰脲类或胰岛素强化治疗的患者，其 HbA．C水平与二甲双胍组患者相接近。 即使在美国和欧盟，大约2／3的2 型糖尿病患者血糖控制水平不达标。 NHANESIII(在1988年到1994年间 进行)结果显示，根据目前美国糖尿病 学会(ADA)指南，44．5％的2型糖尿病患 者血糖控制尚可。来自NHANES的更 多最新数据表明，在1999年～2000年， 这一数字降到了35．8％。欧洲2型糖尿 病费用研究(cODE一2)评估了7000名2型 糖尿病患者血糖控制对并发症的影响， 发现根据当前欧洲治疗指南，仅有31％ 的患者血糖控制达标(HbA，c≤6．5％)。 血糖控制目标与糖尿病病程进展显 著相关。当前糖尿病并发症高居不下的 原因与长期以来未达到治疗目标关系密 切。今后只有进一步强化实现治疗目 标，才有望全面降低2型糖尿病并发症 的发生。 1．死于心血管并发症的2型糖尿病患者 占总数的： A．约l／3； B．约50％； C．约70％； D．约90％。 2．UKPDS后续研究表明，对心血管疾 病风险影响最大的因素是： A．高密度脂蛋白胆固醇； B．低密度脂蛋白胆固醮 C．舒张压 D．糖基化血红蛋白。 3．2型糖尿病患者，如果24小时尿蛋白> 19，血压应控制在： A．<140／80mmH凸 B．<130／80mmH西 C．<130／75mmHg D．<125／75mmHg。 4．根据ATPⅢ的建议，糖尿病患者 LDl．一c治疗目标为： A．<2．0mmol／L B．<2．6mmol／L C．<3．Ommol／乙 D．<3．5mmol／I。。 5．参与糖尿病大血管病变的炎症因子包 括： A．CRP． B．PAI～l： C．TNF一。【： D．以上都正确。 芦潞andia⑩文迪雅③ 马来酸罗格列酮片 直击胰岛素抵抗 全面控制2型糖尿病 第20巷第06期 欲了解更多信息，敬请登陆www．cmednews．com 2005午03f{27日出版万方数据