高血压的诊断及治疗

高血压的诊断及治疗浅析 周 铜 众所周知，高血压的定义是人为的，根据大规模流行病学调查结果确定的。国际上不同国家或国际高血压组织，如美国联合委员会（JNC），世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）指南委员会，在不同时间颁布了不同的高血压定义。我国也根据不同时期国情需要颁布了高血压诊断。第一次是1959年西安"全国心血管病学术会议"；第二次是1964年兰州心血管病学术会议；第三次在1979年郑州"常见心血管病流行病学研究及人群防治工作会议"，提出中国高血压诊断标准按着1978年WHO的诊断标准即高血压为>160/95mmHg，并将高血压分为I、II、III期；第四次为1999年10月，中国高血压联盟，参考WHO/ISH的高血压治疗指南和我国高血压联盟制定的中国高血压防治指南，确定新的高血压定义：收缩压为≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，也就是正常血压应<140/90mmHg。必须指出①这个血压值一定是在未用降压药前，符合标准测量血压方法的情况下测得的血压；②高血压患者降压治疗效果不能只根据血压水平，还应根据病人心血管病危险分层评价来确定。 高血压分期 二十多年来，我国医务工作者为了有助于掌握高血压病情发展和合理制定防治措施，根据美国JNC-VI报告和1979年我国修订的高血压病临床分期标准，按患者临床表现，普遍采用"高血压分期"法，即第I期，患有高血压临床表现且无器质性损伤；第II期，已发展至器质性损伤，但器官功能尚能代偿；第III期，则损伤的器官功能已经失代偿。这种分类方法展示了高血压疾病随时间而进展的过程，也就是病人从患高血压病开始，到器官出现了组织功能损伤现象，以至于最后发展至器官功能失代偿的过程。这种分类法的缺点就在于不能表示疾病处于不同状态时的血压水平。比如患者诊断"高血压病III期"这意味着该高血压病患者耙器官损伤已发展到了失代偿性阶段，但不能表示出这个患者此时的血压值。 高血压分级法：目前根据1999年WHO/ISH的高血压治疗指南以及我国高血压联盟制定的高血压防治治疗指南，采用高血压分级法而不用以前惯用的分期法。分级法根据血压不同水平将高血压分为理想、正常、正常高值血压以及1，2，3级。这种方法的优点在于克服了分期法的缺点，它不仅表示了高血压随病程时间的进展耙器官损伤情况，又能表示高血压患者的血压值范围。强调了血压水平及影响血压的危险因素与预后的关系，认为1级高血压并不一定意味着预后良好，而只是与较高的血压水平作为比较而言。高血压病人是否治疗不仅取决于高血压水平，而且要根据有无心血管病的危险进行综合评估。根据高血压患者心血管疾病的绝对危险状况进行分层，包括病人年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇水平和心血管病家族史，靶器官损害和心血管及肾脏病史等的资料。 定量危险分层 1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南对高血压又进行了定量预后的危险分层，每级高血压的任何一位患者的危险程度都是根据存在的血压水平、危险因素数量、严重程度、靶器官损害情况，伴有其他疾病的状况来决定的。WHO/ISH及中国高血压防治指南根据上述情况将高血压患者分为四组： 低危组：男性<55或女性<65岁的1级高血压患者，没有危险因素； 中危组：高血压2级或1-2级同时有1-2种危险因素的病菌 ，血压水平低但有危险因素存在或血压水平较高却无危险因素或较小危险因素存在； 高危组：3种/或3种以上危险因素，伴糖尿病或靶器官损害的1级、2级高血压患者，或者3级高血压但无危险因素。 极高危组：3级高血压有一种以上危险因素。或高血压1-3级存在与高血压有关的心血管疾病。这就意味着临床医生不但注意患者的血压水平，更应关注其定量的危险分层，这对判断高血压患者的预后是十分重要的。 高血压分级法适用的书写方式及其意义：临床经验证明，高血压确诊后，首先应确定其分级，其次应标明危险期分层属那一组，并对其预后进行评估。例如某患者入院诊断高血压病3级，极高危组，医生可根据诊断，评估其预后是比较差的，应该在降压的同时积极控制危险因素或治疗相关的临床疾病。这种书写方式可能对临床医生判断高血压病情及治疗是非常有用的。如果某位高血压病患者经过药物治疗后，血压由180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危险因素如高血脂症得到纠正，危险因素有所减少，这时患者诊断应该修改，由原来高血压病3级降为2级，由极高危组变成高危组。其表达方式由原来高血压病3级极高危组改成高血压病2级高危组。如果病人用药后血压降至正常血压水平，此时医生往往因诊断问题而感到困惑，理由是血压已恢复至正常，这时是否还诊断高血压病，有时显得信心不足。从临床治疗学的角度，血压由较高水平降至正常水平，是因为药物治疗有效的反应，而不是将高血压病彻底治愈了，这种情况建议书写成高血压病正常血压高危组可能比较合适。当然如果血压降至120/80mmHg以下，应写成高血压病理想血压高危组。 根据WHO/ISH血压分类，如果患者在未用降压药前，血压为150/80mmHg，无任何危险因素存在，属单纯收缩期高血压，诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。 白大衣高血压是高血压病的一种，可能是早期高血压病，因此门诊医生应根据病人具体情况进行高血压分级诊断。在分析病情时，应说明患者属"白大衣高血压病"。 高血压病通常认为是不可治愈的，因此有终身服药之说，但也有的患者服用一段降压药后，血压降至正常而停止服药，目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上，考虑高血压病临床治愈。 从上述例子不难看出采取这种方式，对高血压病患者做出合适诊断，既能反映出高血压病水平以及其危险因素分层状况，这对高血压病患者诊断、治疗、预后的判断是非常有益的，特别是判断临床治疗效果，非常清楚方便。有些医生总认为这样诊断形式太复杂了，不如分期方便。本文认为社会在发展变化，对高血压的认识也在不断改变，不能只按原来固有的方式进行循环，应该分析理解新的理念，只要对患者诊断治疗有利，就要尽力去接受和适应。 应当熟记：要达到对高血压分级法的合理运用，必须熟 WHO/ISH根据高血压水平的高血压定义和分级请中的数据。也就是不同血压水平的数据： 理想血压：<120/80mmHg；正常血压：<130/85mmHg；正常高值：130-139/85-89mmHg； I级高血压（轻型）：140-159/90-99mmHg 亚组：临界高血压140-149/90-94mmHg 2级高血压（中型）：160-179/100-109mmHg； 3级高血压（重型）：≧180/110mmHg； 单纯收缩期高血压：收缩压≧140mmhg，舒张压<90mmHg； 亚组：临界收缩期高血压：收缩压140-149mmHg，舒张压<90mmHg。 只有熟记了这些数据，在临床应用时才能运用自如。 应当非常熟悉：影响高血压的预后因素。因为这对高血压患者预后危险分层归属那一组是非常重要的。其内容主要由三个部分组成。 第一部分，心血管疾病的危险因素：1、用于危险分层的危险因素。包括①收缩压和舒张压水平（1-3级），②男性>55岁，女性>65岁，③吸烟，④总胆固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，⑥早发心血管病家族史。2、影响预后的其他危险因素包括肥胖，静坐的生活方式，纤维蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，高危社会经济状况，高危种族，高危地区。 第二部分，靶器官损害：包括左心室肥厚，血浆肌酐轻度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，动脉粥样硬化，普遍性或局限性视网膜动脉狭窄。 第三部分，与高血压病有关的临床疾病，包括脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血；心脏疾病：充血性心力衰竭、冠状动脉血运重建术、心绞痛、心肌梗死；肾脏疾病：肾功能衰竭（血浆肌酐32.0mg/dl），糖尿病肾病、肾小动脉硬化症；血管疾病；动脉疾病，夹层动脉瘤；严重高血压性视网膜病：视乳头水肿、出血或渗出。 总之，高血压分级法是继分期法之后的又一诊断方法，是医生对高血压认识不断深入的结果，也是医生临床实践进程中不断发展的结果，是目前对高血压诊断、疗效与预后判断较为适用的方法。但这种分级法也不是没有不足的地方，比如：①分级法的判断根据是高血压值属于那一个范围之内，因此高血压级别不能表示当时患者血压具体数值；②由于血压波动现象存在，加之每级血压值差别都在20mmHg，特别是在药物干预的情况下，对高血压级别的判断，有时会产生困惑。③高血压危险因素分层问题，也显得比较复杂。 高血压的治疗 传统高血压的治疗常见于药物疗法和非药物疗法。在治疗过程中，主要应该采用非药物疗法，只有病情比较严重时才采用药物疗法。在使用药物疗法时，一定要让医生查明情况，然后再确定一种或两种药物。绝对不能自己选择降压药物。非药物疗法长采用食物疗法，即常提到的食补，常食用具有降压作用的食物，如菠菜、荠菜、海带、大蒜等，少饮酒、咖啡，养成良好的生活习惯，少争吵，长慢跑。长久的规律健康生活会使血压下降，保持正常的血压水平。然而，较为严重的高血压患者则需要借助一定的药物来辅助降压。世界卫生组织于1978年提出高血压病的药物“阶梯治疗”方案。 第一步：利尿剂(如双氢克尿塞)从排钠和减低血容量着手，或用p—受体阻滞剂(如心得安)以减低心肌收缩力、减慢心率、减低心搏出量，以达到降压目的，若无效，则进行第二步治疗。 第二步：可同时用两种药物治疗，利尿剂加p—受体阻滞剂，或用其中的任何一种，另加其它一种降压药如利血平或甲基多巴等。利尿剂加利血平，或利尿剂加甲基多巴，或利尿剂加可乐宁，或p—受体阻滞剂(如心得安，或美多心安)加肼苯哒嗪。如仍无效，则进行第三步治疗。 第三步：同时应用3种药物，如利尿剂加p—受体阻滞剂加血管扩张剂(如阱苯哒嗪)，若再无效，可改为第四步治疗。 第四步：同时应用4种药物，利尿剂加p—受体阻滞剂，加血管扩张剂，再加其他降压药如长压定。 世界卫生组织的“四步阶梯”治疗作为高血压的治疗方法，力图将对药物的依赖和药物的副作用降至最低。然而，长期服用降压药物会产生严重的副作用。利尿剂会使得血液对血管的压力减少，对肾脏造成损伤，增加了中风的可能。其他降压药物还会破坏神经的传导功能，甚至出现降压过头。 随着科学的不断发展。医学治疗也朝着摆脱药物依赖、非药物自然疗法的方向发展。人们在不断研究中发现，空气中所含有的负离子能有效治疗高血压，且无药物副作用，是与传统药物治疗理念完全不同的疗法。负离子可有效扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量，调整心率使血管反应和血流速度恢复正常，从而对缓解心绞痛，恢复正常血压有良好效果，通过心电图X线发现，负离子可有效改善心功能和心肌营养不良状况。负离子疗法最最大的特点在于，及时补充体内被病变细胞夺走的负电离子数量，平衡体内正负电子，保持健康体态。广州市岭头疗养院应用空气负离子治疗高血压脑动脉硬化100例，其有效率为99%，显效率为61%，并通过对脑血流对照研究，证明有肯定的疗效。济南部队青岛第二疗养院对65例高脂血症患者用空气负离子治疗高脂血症患者后，甘油三脂降低非常明显。 人们在医用负离子疗法的基础上，研发了便于家庭自主治疗使用的专业负离子健康电器。我们常见的森肽基牌人工负离子生成机就是针对高血压患者而研制的医疗保健产品。它能释放出高活性、小粒径、迁移距离远的生态级负氧离子，营造出等同于大自然级别的负氧离子浴环境，为高血压的治疗方法提供了家庭治疗的新思路。