宫外孕不属于意外伤害

宫外孕不属于意外伤害 2011年11月7日【中国保险报】□王卫国 凌湄 　　■案情回顾 　　2010年2月22日，江西省赣州市的陈娟（化名）（以下简称陈女士）被赣州市人民医院诊断为宫外孕，并接受了手术治疗。10天后，陈女士康复出院，共花去医疗费1.2万余元。出院后，陈女士想到自己从2003年6月26日开始，就向某保险公司（以下简称保险公司）投保“康乃馨”终身女性重大疾病保险1份，并附加住院医疗保险2万元、意外伤害医疗保险5000元。在该期满后，她一直续保。于是，陈女士拿着住院发票到保险公司理赔。不久，保险公司按“附加住院医疗保险”支付理赔金3640元，另外8500余元则以不在“意外伤害医疗保险5000元”内，拒绝理赔。 　　该公司工作人员告知陈女士拒赔的理由是，宫外孕不属于意外伤害事故，而是一种疾病。陈女士对保险公司的回答非常不满，最后选择诉诸法律。2010年12月15日，陈女士将保险公司告上法庭，要求法庭判令被告向她支付宫外孕意外伤害医疗保险金5000元。 　　■一审判决 　　江西省赣州市章贡区人民法院经审理认为：宫外孕是一种病理产科现象，是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，属于异位妊娠。宫外孕属于生理疾病范围，不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致使身体受到的伤害。据此，法院于2011年3月1日作出一审判决：驳回陈女士的诉讼请求。 　　■案例评析 　　本案争议的焦点是宫外孕是否属于意外伤害？ 　　一、宫外孕的定义 　　根据医学定义，妊娠分为正常妊娠（怀孕）和异位妊娠（宫外孕）。受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育生长的叫宫外孕，也叫异位妊娠。宫外孕是产科的急腹症，早期诊断和及时处理对抢救孕妇的生命极为重要。 　　二、意外伤害的含义 　　意外伤害保险中的“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 　　外来性强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险；突发性强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的；非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的；非疾病强调伤害不是疾病引起的。而且，保险条款往往强调上述四个要件必须同时具备，缺一不可。 　　三、宫外孕是否属于意外伤害 　　1.宫外孕不具有外来性的特征 　　外来性强调某种危险或事故来源于人体外部，而宫外孕来源于人体内部。原告主张宫外孕与“受精”这个外在因素不可分割，是“受精”这个外在因素与人的身体机能、身体素质、身体炎症等内在因素共同作用的结果，具有意外事故的属性。我们认为，这种观点否定不了宫外孕发生在人体内部的客观事实。 　　2.宫外孕不具有突发性的特征 　　宫外孕的形成需要一个过程，不是一瞬间的剧烈变化导致的结果，不具有突发性的特征。 　　3.宫外孕具有非本意的特征 　　非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的。宫外孕对人体有害，所以，任何人都不希望这种事情发生在自己身上。 　　4.宫外孕不具有非疾病的特征 　　根据医学定义，宫外孕属于一种病变，具备疾病的特征。 　　由于保险条款强调以上四个要件必须同时具备、缺一不可，所以，只具备其中之一不能认定为意外事故。综上所述，宫外孕不属于意外事故，不应该得到意外伤害保险的赔付。