小切口开胸Heller术治疗贲门失驰缓症

鲤直!b魁堂盘查2Q盟生§旦蔓11鲞蔓3型蟹盟△盟j塑型蛙型丛些￡S型曼旦堕!M!Y2QQ4，!直·!Qz型13 小切口开胸Heller术治疗贲门失驰缓症 河南省南阳卫校附属医院胸外科(473058)刘雅斌杨 军 61· 摘要 目的：贵门失驰缓症是胸外科常见疾病，多见于青壮年，主要症状为吞咽不畅、吞咽困难、呕吐，常伴有不同程 度的水、电解质平衡紊乱厦营养障碍。对于重症病人厦非手术治疗效果不佳的病人往往需手术治疗，通常是行食管、贲 门肌层切开术，但术后返流性食管炎发生率高；而肌层切开过少，又会导致手术效果差，症状不能解除。本研究自1995 年9月～2001年12月时116倒贲门失驰缓征病人进行小切口开胸Heller术式治疗．术后1月～6月行食管钡餐检查及 胃镜检查，证实贵门部秧窄解除，食管造影显示钡荆通过良好。其中“例病人出现轻度返流症状：返酸、烧·心等，经制酸 药及胃动力药应用后消失，返流性食管炎发生率95％(11116)；远远低于前期42％(27142)的发生率。 关键词责门失驰缓症小切口Heller术 N℃79A 贵门失驰缓症是胸外科常见疾病，多见于青壮年，主要症 状为吞咽不畅、吞咽困难、呕吐．常伴有不同程度的水、电解质 平衡紊乱及营养障碍。对于重症病人及非手术治疗效果不佳 的病人往往需手术治疗，通常是行食管、贲门肌层切开术，但术 后返流性食管炎发生率高；而肌层切开过少，又会导致手术效 果差，症状不能解除。我们在临床工作中，对贲门失驰缓症的 治疗开展研究，通过小切口开胸Heller术式治疗贲门失驰缓 症，取得r良好的效果。现如下： 1临床资料 1 1一般资料：本组116例病人中，男67例，女39例，年 龄14～75岁，平均(43．1±1．2)岁。全部病人均经食管钡餐检 查及胃镜检查确诊，证实有食管扩张，贲门部“鸟嘴样”、“鼠尾 状”改变或食管下端、贲门部狭窄、黏膜炎症。其中合并营养不 良者32例，脱水、电解质紊乱者65例。 1．2治疗方法：(1)术前准备：术前应纠正水．电解质、酸 碱平衡紊乱，对于并发呼吸道感染者，待感染控制后再考虑手 术；术前温盐水清洗食管，减轻食管炎症、水肿，治疗溃疡；术晨 留置胃管．温盐水洗胃。(2)手术操作：①左侧第七肋间小切口 进胸．切口以腋中线为中心，约15～20cm；⑦剪断下肺韧带，锐 性游离肺下静脉平面至食管贲门交界处中间食管段，在食管左 外侧壁，迷走神经左支之右侧纵行切开食管肌层，钝性分离黏 膜、肌层间粘连，至黏膜白肌层切几膨出．黏膜与肌层分离2／3 周为止；③向上牵拉食管，暴露食管责门与胃交界处，切开贲门 部肌层05～10era，避免损伤膈食管裂孔，同时应注意勿损伤 左逃走神经干及其分支；④剥离后将胃管退至剥离肌层之食管 部位．向胃管内注入美蓝溶液约20m1．术者上下紧闭贲门部及 食管切开之上部，检查有无黏膜破裂；⑤将切开之食管肌层固 定于周围组织，冲洗胸腔，置胸管引流后关胸。(3)术后处理： 手术24h后进水，第3天进清流饮食，第4天开始进食牛奶、面 汤、鸡蛋羹，半月后后开始进普通饮食。 2结果 本组116例贲门失驰缓征病人，术后1月～6月均行食管 钡餐检查及胃镜检查，证实贲『】部狭窄解除．食管造影显示钡 荆通过良好。其中5侧病人术后出现肺部感染，3例病人出现 切口感染，经治疗均获痊愈；5倒病人术后出现心律失常，对症 治疗后缓解。其中ll例病人出现轻度返流症状：返酸、烧心 等，经制酸药及胃动力药应用后消失，返流性食管炎发生率9 5％(1l／16)；远远低于前期42％(27／42)的发生率。 3讨论 贲门失驰缓症叉称贲门痉挛或巨食管，多数病人食管鼙间 肌层神经节发生变性或数目减少，胆碱功能减退，食管蠕动减 弱或消失，贲门不能松驰，以至食物淤积，食管扩张及肥厚，有 时黏膜充血、炎症，甚至发生溃疡⋯。长期食物淤积，慢性刺激 食管，可在少数病人诱发癌变。 食管、贲门肌层切开术是治疗贵门失驰缓症的主要手术方 式，有经胸和经腹鼹种路径。经腹手术暴露好，食管贲门部肌 切开操作方便，但游离食管下端时必然破坏膈食管裂孔，容易 损伤迷走神经支，食管贲门肌切开时间上的范围不够长，向下 对胃壁切开又容易偏长，返流性食管炎的发生极高他’。传统经 胸手术创伤大、出血多，术后返流性食管炎的发生率相对偏低， 但仍有相当一部分病人术后发生返流；病人在贲门失驰缓症治 愈后又出现返流症状，增加r病人的痛苦及治疗花费。 我们在传统Helier术式的基础上加以改进，用小切口开胸 Helle,"术式治疗责门失驰缓症，和传统Heller术式相比．在以下 几个方面加以改进：①小切口进胸，15～20em，较通常30～ 40em开胸切口减少了手术创伤。②手术中不损伤膈食管裂 孑L。③不行责门以下部位近小弯处胃肌切开；④切开之食管肌 层缝合于周围组织，以牵开食管肌层，避免愈合造成再狭窄；⑤ 胃管注人美蓝溶液，检查有无黏膜穿孔，易于观察，更可靠。 该术式手术时着重注意以下几个方面：①经胸手术对食管 责门的显露好．切开和剥离肌层比较容易且充分，损伤黏膜机 会少。可避免损伤膈食管裂孔，防止术后膈疝；同时对合并其他 疾病如食管平精肌瘤、憩室、食管癌等可同时治疗；②进胸后， 先切断肺下韧带并沿肺下韧带向上游离至下肺静脉水平；强力 型贲门失驰缓瘟病人肌层切开范围甚至需延伸至牵动脉弓平 面；③注意不损伤膈食管裂孔膈，暴露切开贲门部肌层不超过 1cm，我们体会切开贲门部肌层05cm已足够；如果贲门部暴 露不满意，町在裂孔前内侧将膈胸膜切一小口，细心切开肌层， 充分显露黏膜后放回原位．细丝线问断缝合膈胸膜，使全部肌 切开部位的前半周黏膜无束缚而膨出；④左迷走神经干及其分 支应细心解剖勿使损伤，以免影响胃动力；在贲门部尚有左、右 迷走神经干交通支．应提起交通支后在其下面切开肌层；⑤彻 底切开肌层和切断黏膜下横行的小血管，使黏膜充分膨出，食 管环行肌一定要彻底切断，贲门肌层切开应少于lcm，沓则不 是吞咽困难不能解除，就是发生返流性食管炎。 参考文献 l靳富有胃食管返流性疾病的研究进展国外医学内科学分册． 万方数据 盟直皇睦}堂盘壹!Q业生!旦箜19鲞差2塑旦婪丛△丛』尘翊型丛OF坠堡鱼望!丛型：型坠L丝L地』±J』 1995．22：519—521 2王其漳专编胃食管返流病天津：天津科学技术出版社，1994126 新生儿急性腹膜炎治疗体会 河南省安阳市儿童医院)L，I-科(455000)常青锋 收搞日期200402—23) 摘要目晌：探讨提高新生几急性腹瞳炎存话率的，方法：对我院性急性暖族炎就诊并经手苯证实的20侧嘶 生儿进行回顾分析=结果：死亡13例，存活7倒。其中病后72h内就诊6例，存活4倒，存活率67％，72h后就诊14例， 存活3例．存活率22％。1998年以前治疗9例，存活2倒，存活率22％。1998年以后，注重综夸治疗，治疗1J例，存活5 例．存活率45％。结论：①早期诊断治疗可以明显提高存活率。②综合治疗包括围手术期处理、手术方式、全静脉营养 及严密的木后监护等，每一环节都非常关键。 关键词新生几腹膜是早期诊断综合治疗 R1L／。、 新生儿腹膜炎多见于消化道畸形的并发症，存活率非常 低，我院1994年10月～2002年6月共收治消化道畸形102 倒，其中20例以急性腹膜炎就诊，现报告如下： l临床资料 1 I一般资料：本组共20例，男15例，女5例。早产及 低体重儿9例。最小年龄20小时，最大27天，平均56天。病 后72h内就诊6例，余均超过72h。t4倒台并有肺炎、硬肿症。 20例均为手术证实腹膜炎存在，原发病分别为胃穿孔、肠闭锁 穿孔、胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠穿孔、阑尾穿孔等。 1．2治疗结果：20例中，存活7例，死亡13例。其中病后 72h内就诊6侧，存恬4倒，存活率67％。72h后就诊14例，存 活3例，存活率22％。1998年以前治疗9例，存活2例，存活率 22％。1998年以后，注重综合治疗，治疗11例，存活5例，存活 率45％。 2讨论 2．1死亡原因分析：①胎龄小，体重低．机体器官发育差， 特别是消化道，部分手术难度很大，家长又不愿分期手术。② 消化道穿孔，特舄q是下消化道穿孔，细菌毒力强，内毒索血症严 重，因感染中毒性休克所致的多器官功能衰竭难以救治。③合 并有其他疾病，如肺炎、新生儿硬肿症、先天性心脏病等。 2．2早期诊断问：早期诊断就能尽早治疗，从而减少毒 素吸收，降低死亡率，新生儿器官发育和适应性差，当腹内有严 重感染，出现中毒性休克时也缺乏她型的临床现。即全身症 状突出而腹部体征不明显，而此时腹膜炎已相当严重。圉此当 新生儿出现反应差，嗜睡，呕吐，腹胀时应高度重视，进行相应 检查，首选立位正侧位片以检出腹膜病变或有无消化道穿孔， 必要时作腹穿或B日剂检查等。 23综合治疗问题：这个问题从1998年开始引起我们足 够重视，使存活率由原来的22％(2／9)上升到45％(5／11)。具 体做法如下：①重视围手术期．改善心肺功能，保护脑、肝、肾等 莺耍脏器，迅速纠正酸碱失衡，合理应用抗生索，诊断明确后立 即做好术前准备。以挽救生命为前提施以简捷手术，如肠造 瘘、穿孔修补、引流等。切口直接采用减张缝合，防止切口裂 开。②严密的术后监护，尽可能转NICU监护治疗，发现病情 变化能即时采取措施。③应用全静脉营养。做好从短期的全 静脉营养经部分静脉营养加要素饮食逐步到拿肠道营养的过 渡。以减少全静脉营养的并发症。 参考文献 L童尔昌，李海萍，主编4,Jt腹部外科学第1版．北京：人民卫生出 版社，1991361～365 2王德生，主编实用婴儿外科第1版台肥：安徽科学技术出版社． 1984223～227 (收稿日期2003一1127) 创伤性睥破裂非手术治疗的探讨 河南省范县中医院普外科(457000)程秉功焦建锋郑鹏 播要目的：探讨创伤性脾破裂非手术治疗的临床效果j方法：对39倒创馈性脾破裂采用非手术治疗，方法为绝对 卧床，严密监测。结果：35例成功．4例中转手术。结论：如脾玻裂1～Ⅲ级，无鹱内合并伤，尤其是血液动力学稳定，可 选择萎嚣治喜；p伤分掘非手术治疗龃l R晦6A关■词脾外伤分级非手术治疗监测 R％D厂、 脾脏在人体的细胞免疫和体液免疫中起重要作用，因此， 创伤性脾破裂腺传统的脾切除外，各种样的保脾术式应运而 生⋯。近年来，随着重症监护的广泛应用，影象学技术的改善， 尤其cr的普及，非手术治疗脾破裂的报道越来越多，并取得令 人满意的结果。我院自1995年3月--2003年8月实施非手术 治疗脾破裂39例，除4例中转手术外，均获成功，现报告如下。 l临床资料 1 1一般资料：本组男26例，女13例。年龄5～51岁， 平均312岁。就诊距受伤时间l～28小时。全组血液动力学 稳定(收缩压>12kPa)或经输液1000r02后稳定，均经CT检查 确诊，方法是自膈顶扫至盆腔，对脾损伤进行分级并准确的估 算出血量。本组病倒均为脾损伤I～Ⅲ级。体检及腹穿等排 除无需手术的腹内合并伤。 12处理方法：绝对卧床，持续胃肠减压，严密监测血压、 脉搏及尿量，随时检查腰部体征，动态Fib和GC’I-．CT或B 超动态观察。建立和保留通畅的静脉通道，尽量不或少输血。 万方数据 小切口开胸Heller术治疗贲门失驰缓症 作者： 刘雅斌， 杨军 作者单位： 河南省南阳卫校附属医院胸外科,473058 刊名： 河南外科学杂志 英文刊名： HENAN JOURNAL OF SURGERY 年，卷(期)： 2004,10(3) 参考文献(2条) 1.靳富有 胃食管返流性疾病的研究进展 1995 2.王其漳 胃食管返流病 1994 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_hnwkxzz200403059.aspx