“被狗咬”考验意外伤害险赔付

“被狗咬”考验意外伤害险赔付 2009年8月14日【中国保险报】□刘爽 　　案情简介 　　2008年3月5日，四川眉山市的王先生遭野狗咬伤，考虑到狗咬了人，人有可能要感染狂犬病毒，王先生立即到当地疾控中心，按照医生的医嘱，开了6支一次性肌肉注射的人抗狂犬病免疫球蛋白以及7支分次注射的进口狂犬疫苗，共支付药费、注射费等1626元。 　　由于王先生在某保险公司购买了人身意外伤害保险附加医疗险，事后，当王先生找到保险公司要求理赔时，保险公司以王先生所用药物属预防药和自费药不是治疗药而拒赔。并称人被狗咬伤后，除非被保险人由此感染上了狂犬病毒，公司才会为其治疗狂犬病的医疗费“买单”。 　　保险公司具体解释是：“被狗咬”本身属于意外伤害，但根据保险中约定，意外伤害医疗保险按照社会医疗保险主管部门可报销的医疗费用进行赔付。因此，在一般情况下，被狗咬伤后的抗菌消炎、包扎等诊疗费由保险公司承担，但不包括后期打狂犬疫苗的费用，因为打狂犬疫苗主要是为了预防以后发生狂犬病，疫苗类药物不在当地社会医疗保险主管部门规定可报销的基本医疗用药目录之内。并且王先生用来治疗狗咬伤的其他治疗费还达不到赔付，因而保险公司不予赔付。 　　“被狗咬”属于意外，业内人士都无异议，但问的症结出在“注射狂犬疫苗费用”上。保险公司这样规定，究竟有没有道理？ 　　狂犬病疫苗是一般疫苗类药物吗 　　按照卫生部2006年颁布的《狂犬病暴露后处置工作（试行）》，人被犬猫等动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即到医疗防疫部门诊治，进行伤口处理并立即注射狂犬病疫苗。 　　由于目前来说狂犬病是一种百分百致死的疾病，狂犬病是可防不可治的，重点还是应该放在预防方面。所以说不论是孩童还是成人被狗咬伤都应该考虑到伤口的及时处理，这是符合损失发生后避免损失扩大的《保险法》精神的。而在治疗过程中，人体必须注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗，以达到预防人体感染狂犬病毒和治疗效果，且上述两种药物只有在国家规定的医疗机构才能注射。 　　笔者认为，注射狂犬病疫苗是遭狗咬这种意外事故后为避免更大程度上人身伤害采取的应对，是不同于注射乙肝疫苗等疫苗类药物的。王先生被野狗咬伤后，就近到疾控中心诊治，注射人用狂犬病疫苗，是正当的措施。疾控中心如何用药，王先生无权决定，也无权选择。如果一定要等到狂犬病发作医疗终结后保险公司才赔是不现实的，也可能会让消费者觉得保险缺乏人性化。 　　拒赔依据不符合《保险法》 　　既然狂犬病是一种可预防不可治的传染病，人被狗咬伤这类意外伤害应该有别于其他意外伤害。况且，人身意外险是商业险，是合同约定，医疗保险和工伤保险属社会统筹险，保险公司在拒赔理由中以《当地基本医疗保险和工伤保险药品目录》作为拒赔依据有失偏颇。 　　法律还规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但在保险公司提供的“人身意外伤害综合保险条款”中,并没有诸如“注射狂犬疫苗费用不予赔偿”的免责条款。因此只要保险公司没有证据证明曾就该项免责条款向王先生作出明确说明，没有说明狂犬疫苗不在理赔范畴之内，该免除条款对王先生就没有法律效力。 　　应对注射狂犬疫苗所花费用制定统一赔付标准  　　据调查，每年在各地被狗所伤的事屡有发生。伤者既有伤口之痛，又有经济之忧。被狗咬伤，一般是打两种疫苗，分别是抗狂犬病毒免疫球蛋白（简称“狂免”）和狂犬疫苗（简称“狂苗”）。伤势一般的，打“狂苗”即可，价格也相对便宜（不到400元）。但对于被咬伤口较深的人，一般是“狂苗”和“狂免”同时打，需要花费上千元。对经济困难的群众来说，这是一笔不小的开支。 　　很多公司都会根据医保条例去限制在规定的范围内才给予赔付，因此与之类似的案例，核赔人员一般作出拒赔通知。但在某些保险公司也有一些客户得到了通融赔付。事实上，在业内，就“注射狂犬病疫苗的费用不能报”这样的说法,本身就存有疑义，并没有统一的规章制度明确规定。 　　商业险应该有适合自身业务发展的专门条款，而不应拘泥于社保的相应条款。保险公司对这些本身就存在歧义没有统一赔付标准的费用应该在保单条款中明确规定。而对被保险人注射狂犬疫苗所花费用进行赔付，是符合《保险法》精神的。并且保险人一般情况下真正承担的是被保险人被野狗咬伤所花疫苗费用，如果是被家狗咬伤，由于狗的主人未尽到监管职责，保险公司可以向狗的主人追偿。 　　扩展——狂犬病发作致死是意外事件而非正常疾病 　　笔者认为，意外被狗咬伤后，狂犬病毒侵入体内导致引发狂犬病医治无效死亡，符合意外伤害引发狂犬病的特征。狂犬病发作致死虽然经过疾病的中间阶段，但其不是本身的疾病导致死亡，而是受到突发的、非本意的、非本身疾病的意外的病狗咬伤病毒入侵伤害身体所致，死亡的近因是意外伤害造成。因此由狂犬病发作致死应属于意外伤害死亡。