起搏器的植入技术

null 永久心脏起搏器植入技术 永久心脏起搏器植入技术植入技术发展历史植入技术发展历史 早年植入起搏器电极均采用开胸心外膜方法，手术 创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。 1965年经静脉植入技术的问世，使起搏器的安装技术发生巨大变化，手术操作大大简化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。 1979年锁骨下静脉穿刺技术的开始应用，更将起搏系统的植入技术向前推进一步。设 备设 备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备： 手术间 ——由于电极导管与心内相通，手术必需保证严格消毒无菌，手术地点目前大多数医院是在导管室或放射科。设 备设 备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备： 人员 ——应配备一套专门从事该项工作的技术队伍，包括训练有素的心血管专科医生，技术员和护士。人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。设 备设 备植入心脏起搏器需具备一定条件和设备： 仪器 X线机：要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。 起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。设 备设 备安装心脏起搏器需具备一定条件和设备： 仪器 心电图监护记录仪：可即时了解手术过程中患者心律变化，有效的心脏起搏，保证病人安全。 除颤器、麻醉机及急救药品：植入起搏器时，心内插入导线是一项有创性操作，心律失常的发生率尽管甚低，但亦可发生。必须配备抢救仪器和药品。麻 醉麻 醉经静脉心内膜插管安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童年少数老年人。 术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。 术中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg较适宜。植入技术植入技术 经静脉植入起搏器技术的要点是： 静脉选择 导线电极固定 起搏器埋植 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条 浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。 有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。 ——只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择植入技术 ——静脉选择 头静脉 头静脉沿着前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 头静脉 切开皮肤3-5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内，该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经致日后留下神经痛。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 头静脉 头静脉粗细变化较大，约有10%-15%的病人血管过细，不能插入导管。 也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导管。 有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，难以达到心腔。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 头静脉 首选右侧头静脉，占71%。 ——右侧头静脉距右房近，中途阻碍较少，易于到达心腔，而且不会发生因路径长，导线长度不够，以致与起搏器不能连接现象。 ——头静脉紧靠胸大肌，心内导线穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可与起搏器相连接。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 头静脉 头静脉插管几乎无并发症（如损伤血管）。 正常的静脉压和静脉搏可防止空气进入血循环。植入技术植入技术 头静脉 如头静脉太细，可采用导引钢丝技术 ——给予头静脉一个切口，从此口插入一条钢丝，送入扩张管，套管和导管。 改良的技术也可用于双腔起搏 ——当一条导管已进入头静脉，容纳不下第二条导管时，沿第一条导管的一边插入导引钢丝到达锁骨下静脉，然后顺钢丝再入扩张管，套管和第二条导管。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 颈外静脉 颈外静脉位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳肌浅表面向下后行，至该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。 用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口。 切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。 ——颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。 ——颈外静脉较粗，直径可达10mm，能容纳二条导管。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 颈外静脉 从颈外静脉插管，需穿越较长皮下隧道，才能到达胸大肌表面与起搏器连接。 ——操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。 ——导线通过锁骨可发生皮肤坏死，由于损伤血管引起出血，以及周围组织损伤导致骨刺形成。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 颈外静脉 选择颈外静脉是在头静脉过细，分支多，导线难以插进或找不到头静脉时，约占17%。现在部分已为锁骨下静脉穿刺代替。 植入技术 ——静脉选择 植入技术 ——静脉选择 颈内静脉 颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。植入技术植入技术 颈内静脉 用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口，切口要延长至胸锁乳突肌。 仔细分离周围组织，在胸锁乳突肌处寻找颈内静脉，暴露静脉前壁做一荷包缝合。 用蚊式钳夹起静脉前壁剪一小口，插入导线，拉紧缝线，防止出血。 植入技术 植入技术 颈内静脉 导线进入右室或右房合适位置后即用缝线将导线固定在静脉上，如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。 ——右侧颈内静脉直通上腔静脉，故经此插管很易到达心腔。 ——切开颈内静脉插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技术，简易而节约时间。 ——穿刺部位在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方，或该肌后缘中下1/3交界处，也可在胸锁乳突肌二头之间的三角形间隙内，扪及动脉搏动处偏外侧进针。 null植入技术 植入技术 植入技术 锁骨下静脉 须备有与电极导线外径相适应的撕剥式导线引入器（含扩张管和套管）。 患者平卧，取头低脚高位或穿刺侧肩胛下垫一小枕，头后仰偏向对侧，双臂内收，以锁骨中点略偏外锁骨下缘1cm处为穿刺部位。   植入技术 植入技术 锁骨下静脉 局部麻醉后，使用10ml注射器，内盛少量液体。 接18号穿刺针进针，穿进锁骨与第一肋骨间隙，针尖指向肋骨上凹或喉结，与胸壁约呈15°-25°角，负压下缓缓进针，抽到通畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。 由针内导入指引钢丝，透视下证实钢丝进入上腔静脉、右房及下腔静脉，便可按操作步骤导入套在一起的扩张管和引入鞘。 植入技术 植入技术 锁骨下静脉 令患者平静呼吸，避免咳嗽，拔出扩张管和钢丝，迅速由套管内插入电极导线，然后拔出并撕剥套管。 ——任何插入体内的操作步骤中均应感觉通畅无很大阻力，避免强力推送，必要时透视。 植入技术 植入技术 锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺法掌握恰当比较简单安全，电极导线进入血管后易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。 但操作不慎可发生严重并发症。 ——如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。 ——其它尚可发生损伤臂丛神经、血肿、锁骨下静脉血栓形成、以及存在远期导线断裂的潜在危险。null植入技术 植入技术 植入技术 锁骨下静脉 穿剌针进入静脉，即可顺针芯插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉。 此时可将针退出，于进针处切一小口，用蚊式钳稍加分离、扩张皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管。 当全部进入锁骨下静脉，即可将扩张管和导引钢丝拔出，迅即插入起搏导线。植入技术植入技术当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径： 头静脉插入两条导线 ——采用直径细小，光滑的聚氨酯导线。 ——对某些静脉高压的病人应先用头静脉，锁骨下静脉穿剌可能带来一定危险。 植入技术植入技术当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径： 切开两条静脉 直接切开头静脉和颈外或颈内静脉。 缺点是需要扩大外科切口，一条导线需经过锁骨上，有可能发生皮肤磨破，导线断裂和不舒服。 该技术只是在其它方法失败后才用。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定一般来说，固定时施予的力量由电极体、电极头的力量综合组成。 聚氨酯电极的问世，使固定技术有了很大改观，特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。 对粗大和直硬的硅胶电极来说，施予的主要是电极体力量，相比之下，细小柔韧的聚氨酯电极，施予电极体的力量很小，几乎全部在电极尖端固定点的力量。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定固定装置 被动性固定（翼状头、叉状头等） ——能可靠成功地使电极固定于肌小梁 主动性固定（螺旋头） ——通过将力量传送至电极头端而达到固定作用 有些聚氨酯电极，是施予导线体和头端两种力量的综合，电极固定的牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右室电极导线固定 细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。 较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过 慢，应首先送入心室导线起搏。具体步骤： 操纵导线通过三尖瓣； 证实导线左右心室，电极头位于稳定的部位； 阈值测试符合要求； 导线保持合适的张力； 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法 弯钢丝技术 这是最常用的一种固定导线方法。 将指引钢丝前端做一适当弯度（约30°角），使导线尖端有一弧形弯曲，先用直指引钢丝从静脉进入右心房，改换弯钢丝，通过适当旋转推送，使导管越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导管到达右心室后即可将导线弹至右室心尖部。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法 直钢丝技术 当导线进入右心房后，抽出指引钢丝2~3cm，使导管前端恢复 柔软弹性。 电极头顶住右房侧壁，施予导管体旋转力量，使之通过三尖瓣 进入右心室。 将指引钢丝送入2~3cm，恢复导管直硬状态，向左前下移动， 嵌顿于右室心尖部。给予导线适当张力，留在心房一定弯度， 保持宽松状态，以免在心脏跳动或膈肌运动时牵拉导线。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行 ——因为在右心房操纵心室导线，常会移动心房导线，所幸的是心室导管系沿着心房后壁进入右心室，而心房导管是在右房前方固定，两者影响不大。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 右心耳J型电极的特点和固定技术 心房J型电极由于成功率高而受到临床欣赏。 从解剖结构观察，J型电极的设计符合人的右心房特点， 适合固定于右心耳。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 右心耳J型电极的特点和固定技术 当心室电极到位后，心房电极导线在直指引钢丝全插入 后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。 在C型臂右前斜位透视下，证实右心室电极位于前方， 右房电极导线刚好位于右室电极弧线之上，靠近三尖瓣。 ——如果心房电极导线位于心室导线之下，当抽出指引钢丝恢复J 型头时，可能会钩住心室导线而导致移位。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 右心耳J型电极的特点和固定技术 心房导线的钢丝应部分后撤，保持一种L型弯度而不是J型 弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房 导管呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。 在右前斜位（或侧位）透视下，心房电极头端保持在L型状 态下，轻轻向前上提拉转动导线，即可钩住右心耳。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 右心耳J型电极的特点和固定技术 如心房电极已与心耳壁接触，则随着心房收缩，电极亦同 步上下移动。 此时即可全部撤出指引钢丝，证明右房电极已牢靠的固定 于右心耳，将电极45°顺钟向和逆钟向扭动。 此时仅见电极导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体 不扭动而电极头在各个方向转动，电极头未固定，需 重新定位。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心房电极导线固定 右心耳J型电极的特点和固定技术 在透视下让病人深呼吸和咳嗽时，观察导线头活动情况， 深吸气时J型头变直，深呼气时J型头弧度增加。 给予导线体合适的张力，维持一定松弛度，如导线张力太 大，则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张 力太小（过分松弛），在呼气时则导线易于脱出右心耳。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定右心耳J型电极的特点和固定技术 在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内 膜面压力大小甚为重要。 在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前， 应再一次核实电极导线头的位置，证实导线头方向确在前 方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左、右移动。 应从后前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导 线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正， 避免剌激膈神经。 null 植入技术 ——电极固定null 植入技术 ——电极固定null 植入技术 ——电极固定null 植入技术 ——电极固定null 植入技术 ——电极固定null 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定心房电极的主动性固定技术 心内膜螺旋电极是很有效的固定导管技术，其优点 是螺旋电极并未深入心房组织，而是组织被吸附于 螺旋电极内，达到牢固的固定效果。 主动固定型心房电极J型头用于固定右心耳，无 弯度的直型用于固定右房侧壁或房间隔。 植入技术 ——电极固定 植入技术 ——电极固定心房电极的主动性固定技术 主动性固定的电极导线，一般来说可损报伤组织， 其结果是不能立即获得满意的起搏和感知阈值，需 等待5~10分钟自动改善 植入技术 ——特殊情况的处理 植入技术 ——特殊情况的处理电极导线缠绕三尖瓣 电极导线的翼状头或翅状头缠入三尖瓣常可遇到，此时导管不能向前推送和后撤，试图用力解脱导线，有时会撕裂三尖瓣， 可插入一根弯钢丝至导线尖端，通过施于导线的前、后和放置动作，翅状头可从三尖瓣松开。 植入技术 ——特殊情况的处理 植入技术 ——特殊情况的处理静脉畸形 左上腔静脉缺如 右上腔静脉缺如 ——大约0.5%的人群有左上腔静脉，而在左上腔静脉的人群中10%-17%病人缺少右上腔静脉。 ——虽然术前能过X线和物理检查可发现此类畸形，但也有仅在手术时才意外发现。 植入技术 ——特殊情况的处理 植入技术 ——特殊情况的处理 静脉畸形 当使用左上腔静脉时，电极导线顺序从左上腔静脉进入冠状静脉窦，在右心房形成一个大的环状弯曲，操纵电极头进入右心室。 如反复推送仍不能进入右心室，则应确定病人是否存在右上腔静脉。 通常操纵电极导线可进入右上腔静脉，有时可静脉注射5~10ml造影剂，显示与右侧相通，并见右上腔静脉显影。此时可按常规送管方法，从右上腔静脉顺序进入右心房和右心房。 如导线不进右室入口和右上腔静脉缺如，则需埋植心外膜电极。 null 植入技术 ——特殊情况的处理 植入技术 ——特殊情况的处理 植入技术 ——特殊情况的处理静脉畸形 如采用右侧静脉遇到右上腔静脉缺如，则必须应用左上腔静脉。 由于电极在右心房行程长，构成一大的环圈，故导线应比通常所用的要长，58cm和62cm甚至还不够，而需用85 cm长导线，导线在右心房形成的大环圈，可造成在右心室固定不稳，为此可采用主动性固定方式。 植入技术植入技术附加手术项目的技术处理 有时需要在原有的心室电极导线基础上，增加新的导线，由于原存的起搏导线常可引起静脉血栓形成，而给手术处理带来困难，最好仍启用原来的导线系统。 增加新的心室或心房导线总是需要开辟另外一条静脉，一般手术及在同侧进行，可利用原来的囊袋，保留对侧为以后起搏需要。 植入技术植入技术参数测定 所测参数应符合所用起搏器技术手册中所要求的标准范围和功能特性。 基本参数测定使用起搏分析仪，通过消毒的中继导线分别将负极连接心内的顶端电极，正极接皮下组织。如为双极导线则负极连至远端一极，正极连至近端一极。 如测定参数不能满足要求,或5V剌激时伴有膈肌收缩,则需另选起搏部位. 参数测定参数测定起搏 感知 可接受的急性期电极数值 阻 抗  振 幅 阈 值 V (0.5ms)(mV)P/R心房心室250 to 1000<1.5>2.0250 to 1000<1.0>5.0植入技术植入技术特殊参数测定 由于新型起搏器不断出现,所具功能日趋复杂,且各厂家设置的功能特性不尽相同,很难设立一个标准化的测定要求。故术者应熟悉所用起搏器技术手册中强调的标准范围。 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 由于起搏器体积小，重量轻，均埋植于胸前左侧或右侧，乾坤植起搏器囊袋的切口有两种方式： 静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口 静脉插管与起搏器囊袋分为二个切口 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口 于锁骨下第一肋间作一约5cm 横切口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一起起搏器大小相适应的囊袋，充分止血后植入起搏器， 也有选取头静脉插管并同时埋入起搏器，此手术方式只用一个切口，导线与起搏器直接相连，电极导线不需穿越皮下隧道，比较简易，为其优点， 但对某些体瘦的病人，该处肌肉少，皮肤菲薄，日后也可能磨破皮肤，发生感染。 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 起搏器囊袋应大小合适 囊袋过大有可能使起搏器在内翻动牵拉导线而移位，甚至使两个极面倒转造成起搏失灵，老年人因皮肤松弛容易发生。 囊袋过小，起搏器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，使起搏器外露。 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 起搏器囊袋应大小合适 起搏器应置于胸大肌筋膜面，避免过深或过浅。 ——如起搏器埋于胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并容易渗血发生血肿。 ——如起搏器埋于皮下脂肪组织，可影响皮肤血运，甚至发生皮肤坏死。 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 起搏器囊袋应大小合适 起搏器应完全埋植于囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，以免影响伤口愈合。 起搏器囊袋内不必放置引流条，除非渗血较多，也不必于囊腔内注入抗生素。 术后用沙袋压迫8～12小时。 给于3～5天抗生素预防感染，2～3天即可下床活动。 植入技术 ——起搏器埋植 植入技术 ——起搏器埋植 如脉冲发生器埋植在右上胸部，术后平卧和/或左侧卧位7天，特别注意不要右侧卧位。 高龄患者还应延长卧床时间。 右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。 植入技术 ——术后观察 植入技术 ——术后观察术后病人若发生头晕、昏厥及血压下降等异常现象，应警惕“起搏综合症”。 观察胸膛、腹壁及上肢有无与起搏频率一致的抽动，其原因多是起搏器外壳或电极—导线与起搏连接处密封不严漏电所致。 观察有无随着起搏脉冲的发放，同时发生膈肌痉挛或起搏失败，其原因可能是心室穿孔、电极尖端嵌入心内膜过深、脉冲发一器输出电压过高或右心室壁菲薄。植入技术植入技术积极处理原发病。 还应完善对全身的护理，尤其是老年人心、肺、脑、肾有不同程度疾患者，易发生肺部并发症和下肢深静脉血栓，因此鼓励作深呼吸运动和床上肢体活动。植入技术植入技术填写手术记录单，书写植入起搏器病人的登记卡片。 包括病史、主要症状、体征、诊断、安植起搏器日期、手术方式、起搏器类型和型号、起搏效果等，以备随访用。 植入技术 ——更换术 植入技术 ——更换术起搏器更换的适应症 脉冲幅度减低30%； 脉冲宽度改变超过原来的30%～50%； 固定起搏率比原来频率减少10%。 植入技术 ——更换术 植入技术 ——更换术 紧急更换起搏器的指征 起搏功能不良而不能起搏心脏。 按需功能不良（排除电极或其它因素后）。 电池突然耗竭。 由起搏器引起的严重心律失常。 ——如起搏器的频率奔放、固定频率起搏所致竞争心律引起的心室颤动等。 植入技术 ——更换术 植入技术 ——更换术 起搏器更换方法 术前除常规皮肤准备及备好手术器械外，还需测定新的准备埋藏的起搏器的各项功能数据并进行消毒。 还需准备体外携带式按需起搏器一部，消毒的普通导线两根（两项按鳄鱼嘴夹子）及消毒的皮下无关电极一个。 植入技术 ——更换术 植入技术 ——更换术 起搏器更换方法 在埋植起搏器的旁边约1.5cm处切开皮肤，小心分离组织。 起搏器在埋植数月后即形成假性包囊，小心地切开包囊尽量使其完好。 暴露起搏器后即小心将其取出，但仍保持外壳（阳极）接触皮下组织而维持起博功能。 植入技术 ——更换术 植入技术 ——更换术 起搏器更换方法 在分离电极导线和准备更换起搏器之前，需插入已消毒好的皮下无关电极（阳极）并用导线连接体外起搏器的阳极输出端。 将另一根消毒好的导线先接上体外起搏器的阻极输出端，调整好起搏器，解除电极与原有埋藏式起搏器的接触后，通过导线将导管电极立即接上体外起搏器的阻极输出端作过渡性体外临时起搏。 此时测定阀值、阻抗、心内心电图，以判定电极的功能是否仍良好。 然后将新的埋藏式起搏器纳入包囊，并将体内的导管电极接上新的起搏器，然后缝合皮肤。