鼻窦炎诊疗指南

0 0 临床指南 0 鼻窦炎诊疗指南 美国变态反应、哮喘和免疫学会 (AAAAI) — 个或多个鼻旁窦发生炎症称为鼻窦炎，其是一 种在人群中发病率较高的疾病。自美国变态反应、哮 喘和免疫学A(A A AAI)于l998年首次发布鼻窦炎诊疗 指南以来，相关临床诊疗技术又取得了长足的发展， 因此，AAA 于2005年l2月发布了指南的更新版本【J Aller~ Clin Immunol 2005， 116(6 Su!o!o1)：Sl3】。 1 定义及分类 鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性鼻 窦炎4种。急性鼻窦炎病程<4周，主要表现为持续 上呼吸道感染症状。亚急性鼻窦炎的病程为4～8 周，表现为持续存在的轻至中度鼻窦炎症状。慢性 鼻窦炎的病程>8N，此外，在排除急性发作后， 仍有影像学证据表明鼻窦炎症持续>4周，也可考 虑为慢性鼻窦炎。复发性鼻窦炎是指每年鼻窦炎急 性发作 ≥3次。 近来有人怀疑依靠症状诊断熳性鼻窦炎的可靠 程度。研究发现，在有明确慢性鼻窦炎病史的患者 中，>50％患者的CT扫描结果正常。因此很有必 要重新评估慢性鼻窦炎的定义和诊断标准。慢性鼻 窦炎可分为感染性和增生性，慢性感染性鼻窦炎可 能因厌氧菌感染所致，增生性鼻窦炎则常与鼻息 肉、哮喘和阿司匹林不耐受相关。 2 鼻窦炎病因 确定鼻窦感染致病菌的最佳 (金标准)为上 颌窦吸引及引流物的分离、培养，但仍需对这种方法 的准确性和特异性进行深入验证。 急性鼻窦炎最常见的致病菌为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；慢性鼻窦炎致病菌则常 为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌。感染 在慢性鼻窦炎发病过程中的作用尚不明确，因为培 养结果可能仅反应了细菌的定居，而非感染。d,JL 慢性鼻窦炎的致病菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜 继续医学教育 第21卷第2O期 血杆菌、卡他莫拉菌和溶血性链球菌。 与社区获得性鼻窦炎不同，院内感染陛鼻窦炎 的病原菌多为革兰阴性肠杆菌，如铜绿假单胞菌、 克雷伯菌、奇异变型杆菌、拟杆菌和革兰阳性球菌 (链球菌或葡萄球菌)等。 3 诊断 在做出鼻窦炎诊断前，医师应首先对患者的病 史、体格检查、影像学和 (或)实验室检查结果进 行综合分析。当患者上呼吸道感染症状持续l0～l4 天时，应考虑为急性细菌性鼻窦炎。成年患者的突 出表现为鼻充血、脓性鼻溢液、颜面部和牙痛、鼻 后溢液、头痛和咳嗽。尽管上述症状均无特异性， 但持续存在的脓性鼻溢液和颜面疼痛提示可能存在 细菌感染。儿童急性细菌I生鼻窦炎症状与上述表现 相似。其余少见症状包括发热、恶心、抑郁、疲 劳、口臭和咽喉疼痛。慢性鼻窦炎的症状与急性鼻 窦炎类似，但表现可能更不典型。 当病史提示鼻窦炎时，应从详细的面部检查开 始对患者实施体检。急性鼻窦炎可表现为受累部位 的肿胀、触痛，当眼眶受累时，偶可出现复视和眼 球突出。因部分牙根位于上颌窦的基底部，鼻窦炎 偶尔也可表现为牙痛。应对鼻黏膜及其分泌物的性 质进行检查，感染性鼻炎和鼻窦炎时鼻黏膜红肿， 而过敏性鼻炎时鼻甲苍白。中鼻道存在脓性分泌物 强烈提示细菌陛鼻窦炎，但如不用血管收缩药解除 鼻黏膜充血是很难看到分泌物的，因此，不能以脓 性分泌物的缺失排除鼻窦感染的可能。鼻窦黏膜的 迁延性炎性改变可引发鼻息肉，重症持续性哮喘和 非激素抗炎药不耐受往往也与鼻息肉相关。 超声检查可安全、快速地对 匕颌窦和额窦进行无 创评估，但有研究发现，与鼻窦炎诊断金标准——放 射学检查相比，超声检查的敏感陛和特异性均较差， 因此，仅适用于孕妇等不宜接受放射检查的患者。 维普资讯 http://www.cqvip.com 誓 临床指南 由于X线片有较高的假阳性率和假阴性率，因 此，并非诊断急性鼻窦炎所必须。X光片上可见的 轻至中度黏膜增厚为鼻窦炎的非特异性表现，但如 出现上颌窦黏膜厚度>6 mm (儿童>4 mm)， 上颌窦气腔容积减少>33％或任何鼻窦出现液气平 面等表现时，均应考虑鼻窦炎的可能。总之，X光 检查在诊断慢性鼻窦炎方面的意义有限。 MRI可清楚地显示软组织图像，但对骨骼的解 剖结构显示不佳，且无法区分水肿黏膜和炎症病变 组织，因此在鼻窦炎诊断方面的作用有限。 急、慢『生和复发『生鼻窦炎的实验室检查主要包括 细胞学分析、鼻窦黏膜活检和对免疫功能的检查等。 4 治疗 抗生素治疗是急性细菌性鼻窦炎的主要治疗方 法。因临床上很 行 匕颌窦穿刺细菌培养，故抗感染 药物的选择多依靠临床病史。在过去几年中，鼻窦炎 最常见的致病菌——肺炎链球菌的青霉素耐药率不断 增加，目前有25％～50％的菌株相对或高度耐药。 对于普通儿童和成年鼻窦炎患者，阿莫西林是 首选抗生素之一。虽然阿莫西林对产内酰胺酶的菌 株疗效不佳，但可通过添加 §一内酰胺酶抑制剂来 克服。头孢菌素也常被用于治疗急、慢性鼻窦炎： 一 代头孢菌素，如头孢羟氨苄和头孢氨苄等因对流 感嗜血杆菌无效而已较少使用；二代头孢菌素，如 头孢呋辛和头孢丙烯等对产酶流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌和金黄色葡萄球菌均有较好疗效；三代头孢 菌素中的头孢泊肟和头孢地尼亦为较理想的用药选 择。喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和莫 西沙星等也均可在特定情况下用于鼻窦炎治疗。当 发生反复迁延或重症鼻窦炎时，应考虑致病菌可能 为厌氧菌，此时可联用克林霉素、甲硝唑和其他广 谱抗生素治疗。通过吸入途径局部使用抗生素治疗 鼻窦炎也是很有应用前景的治疗方法，可通过该途 径使用的抗生素包括妥布霉素、庆大霉素、环丙沙 星和左氧氟沙星等。 抗生素治疗鼻窦炎的疗程尚未完全明确。对大 多数急性鼻窦炎患者来说 ，l 4天足矣；另有人建 议，将抗生素用至症状消失后7天。儿童患者如抗生 素治疗3天后疗效仍不佳，则应考虑更换抗生素。对 抗生素在慢性鼻窦炎治疗中的作用尚存争议，但对 慢性鼻窦炎急性加重期的患者，阿莫西林克拉维酸 为较理想选择。尚未见对复发性鼻窦炎患者给予预 防．『生抗生素治疗的研究，但对存在免疫缺陷的 复发性鼻窦炎患者，可考虑预防性应用抗生素。 多项已发表的鼻窦炎诊疗指南均建议对抗生素 的使用持慎重态度，但当患者存在严重鼻窦炎症状 和体征时，无论病程长短，均可考虑应用抗生素。 这些症状、体征包括：起病3～5天后症状加重、体 温>39~C、出现上颌齿或颜面疼痛、单侧鼻窦触痛 和眼眶周围肿胀。 目前尚无资料支持给急性细菌『生鼻窦炎患者服 用抗组胺药物治疗，除非考虑患者的鼻窦炎为过敏 性鼻炎诱发。抗充血药在理论上可降低鼻腔气流阻 力，并增加窦口开放幅度，因此，可局部应用或口 服抗充血药治疗急、慢性鼻窦炎。 尚无全身应用糖皮质激素治疗鼻窦炎的双盲对 照研究。最近的一些研究显示，作为抗生素治疗的 辅助疗法，鼻内局部应用糖皮质激素对急、慢性和 复发性鼻窦炎患者有一定疗效。尽管鼻内应用的糖 皮质激素不太可能到达鼻窦内部，但其有相对安 全、确切的抗炎和缓解鼻充血的疗效，因此已成为 鼻窦炎辅助治疗的合理方法。仍需进行更多严 格的试验，明确鼻内激素治疗是否对鼻窦炎有效。 有确切证据表明，鼻内和全身激素治疗慢性鼻窦炎 伴发的鼻息肉有效。 黏液溶解剂和祛痰剂等辅助治疗药物也常被用 于治疗鼻窦炎患者，部分患者可能从中获益，但并 无直接证据证实其疗效。对有免疫缺陷的急、慢性 鼻窦炎患者 ，可适当输注免疫球蛋白预防颅内脓 肿、脑膜炎、败血症及死亡等多种并发症，用药期 间应对患者进行密切随访，如经3～6个月的治疗后 仍无效，则应适时停药。 鼻内镜和C 险查的常规应用，促进了鼻窦手术 治疗的发展。鼻内镜的应用显著提高了医师对窦口一 鼻道复合体的了解程度，而既往的前鼻镜检查和常规 X线片均不能很好地显示该结构。对良『生感染『生鼻窦 炎，特别是有证据显示窦口一鼻窦复合体存在机械l生 阻塞时，应将功能眭鼻内镜手术作为标准治疗方法。 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vo1．2i．NO．20 维普资讯 http://www.cqvip.com