低温等离子射频消融术常见并发症及处理

低温等离子射频消融术常见并发症及处理 肖水芳 ，杨 柳 低温等离子射频消融术应用于耳鼻咽喉头颈外科领域已有数年 历史，现就临床治疗中常见并发症的预防和处理简要讨论如下。 1 基本器械 低温等离子射频消融仪的主机现多用C0blation I或 Coblation II，消融刀头因不同的作用部位和不同的消融方式而 相应的分为3种基本类型。第1类为ReFlex Ultra45号刀头，外形 呈直线形，可用于鼻甲黏膜下消融，该刀头有2个工作电极和1个 回路电极，其最前端的工作电极为消融电极，插入鼻甲黏膜组织 内可消融其组织形成1个即时消融通道，其后方的工作电极为凝 固电极，可在消融的同时自动将消融通道周围薄层组织凝固。第 2类为ReFlex Ultra55号刀头，外形为弧形，可用于软腭黏膜下打 孔，进行黏膜下组织消融和凝固，而保留软腭黏膜完整，其原理 同45号刀头。第3类刀头为EVac 70、EVac A&T刀头和EIC7070 刀头等，前两者可用于对软腭或扁桃体切割、消融和组织切除， 后者可用于喉部良、恶性肿瘤的消融切除手术，此类刀头同时具 备生理盐水灌注、吸引功能，可将术野内消融组织的残余物、分 泌物和血液等同步清除，时刻保持术野清晰。 2 软腭射频消融术 2．1软腭黏膜下顺行打孔术及软腭切开上行打孔术。并发症：可 有浅表黏膜溃疡、出血，软腭穿孔，悬雍垂脱落，鼻咽闭锁。浅 表黏膜溃疡症状轻微，无需特殊治疗，均可自愈。出血多见于 消融通道人口处，手术时选择打孔通道靠近黏膜侧可避免伤及 血管，减少出血发生。遇到动脉性出血，需将打孔通道人13处 缝扎，多可止血。软腭穿孔和悬雍垂脱落多发生于术后1周前后， 常由于消融时局部能量太高所致，预防的一是消融能量不可太 高，时间不可太长，二是避免不同的消融通道过于靠近或重叠 “。 2．2 射频悬雍垂腭咽成形术 (UVUlopatopharyngoplasty， UPPP)。并发症：术中、术后出血，软腭穿孔，悬雍垂脱落， 术后El千，咽部异物感，鼻咽反流，开放性鼻音等 。术中行 扁桃体切除遇扁桃体窝的血管性出血，使用EVac70刀头凝血键 多凝固2秒以免术后患者麻醉清醒拔管时由于血压一过性增高而 导致原已凝固的血管再度出血。软腭穿孔及悬雍垂脱落的发生同 软腭消融术。患者常伴有慢性咽炎，其咽部异物感可能在术后更 加明显。此外消融通道不可过于靠近黏膜侧以免损伤分泌腺，减 少黏液腺的分泌而导致咽干。鼻咽反流和开放性鼻音，多由于术 后患者成形软腭过短或由于瘢痕形成过多，不足以关闭鼻咽腔引 起 ，与术中软腭消融范围有关，术中应谨慎，避免损伤腭帆提 肌，并注意保留部分悬雍垂提肌，保证咽腔基本结构。该并发症 与常规UPPP术发生率无明显差异。 3 舌根射频消融术 并发症 ：黏膜溃疡、出血 、舌根或 口底水肿、血肿、舌根 感染、脓肿和舌下神经损伤等【4】。黏膜溃疡最为常见，为沿消融 通道的线性浅表溃疡，多可自行愈合，不留后遗症，不需特殊处 理。舌根反应性出血和舌根血肿的出现常与术后高血压相关，保 持术中和术后血压平稳非常重要，特别应注意保持术后1~2／J＼时 内血压稳定，将术后平均动脉压控制于100 mmHg以下，可有效 减少舌根反应性出血的发生。舌根感染多发生于术后3、4天，患 者可表现为迅速出现的舌体疼痛，舌部水肿和颈部肿胀，患者可 出现呼吸困难，必要时行气管切开。对疑有舌根脓肿者，在大剂 量应用抗生索的同时施行穿刺抽脓、切开排脓等治疗I5 】。术后 持续咽痛、吞咽痛、异物感、颈部或咽喉疼痛超过1周者，应仔 细查体，必要时CT扫描以排除脓肿【5】。此外尚有病例出现暂时性 舌下神经麻痹而致一过性伸舌偏斜。避免血管神经束损伤的关键 是严格控制射频打孔通道的位置、角度、深度和能量等。 4 扁桃体射频消融术 扁桃体射频消融术包括扁桃体消融打孔术、扁桃体包膜内 切除术和扁桃体切除术。并发症：扁桃体手术后出血为其最主要 的并发症。扁桃体打孔术后出血可将消融通道13缝合封闭，借助 出血后其增高孔道内压力可使出血停止。扁桃体切除术后的出血 可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血率与常规方法无 异，继发性出血率明显低于常规手术的出血率，有报道为2．25％ (844例)或6．19％ (743例)【日】，亦有报道继发性出血率为7．9％ ■ 肖水芳 北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100034 湖南人，主任医师，教授，硕士研究生导师，从事头颈肿瘤的基础和临床工作。 Email：xiao_ent@yahoo．com．cn 杨柳 北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100034 中国医学文摘耳鼻啊喉科学 NEWS AND REVIEWS／March 2008,Vo1．23，No．2 1 日日 维普资讯 http://www.cqvip.com (63例)‘ ，多发生于术后1周。多数患者的出血量不大 ， 给予头部、颈部局部冷敷，全身给予止血药物或扁桃体窝局部注 射1‰肾上腺素盐水或局部纱球压迫多可止血，但仍有少数患者 出血较为严重，需要再次回手术室止血。 5 腺样体射频消融术 腺样体射频消融术可分为腺样体消融打孔术和腺样体切除 术。并发症：主要为术后出血，必要时全麻内镜下止血，有出血 致死报道。如消融范围过大，有致鼻咽闭锁的报道。 6 慢性肥厚性鼻炎的射频消融术 并发症 ：术后出血、鼻腔黏膜溃疡、鼻腔感染、鼻腔过 度通气和鼻腔干燥[|3-16]。术后出血 多见自消融通道 口的出 血，通常放置少许1％丁卡因肾上腺索棉片可止血，术中边 消融边缓慢退出刀头亦可达到减少出血的效果。鼻腔黏膜溃 疡，多为局部消融时间过长、能量过大或刀头离黏膜表面过 近所致，局部换药可逐渐愈合。通常可将2％的利多卡因盐 水注入下鼻甲黏膜，使下鼻甲膨大，此方法一是可增加下鼻 甲组 织内的 离子浓度 ，增加消 融效 果 ；二是增加 消融刀头与 鼻甲黏膜表面的距离。鼻腔感染多因鼻腔黏膜出现溃疡后继发 细菌感染，严重者可造成下鼻甲骨质的坏死。鼻腔过度通气， 鼻腔干燥，多因过度消融鼻甲黏膜下组织引起。术中应依照患 者鼻甲肥大情况及鼻腔通气情况选择消融通道数量及消融位 置。■ 1． Powell NB，Riley RW，Troell RJ，et a1．Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing Chest， 1998．113：1163—1174 2． Li KK，Powell NB，Riley RW ，et al RadiOfrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy：a pilot study Otolaryngol Head Neck Surg， 1998，119：569-573． 3． 吕建刚，梁巧瑾 ．双极射频等离子治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效观察 临床耳鼻咽喉科杂志 2004 12：714-715 4． Powell 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management of inferior turbinate hypertrophy in the office：Three mucosal spring techniques Otolaryngol Head Neck Surg．2001， 12：107—111 (收稿日期：2008—02—15) 编辑 王琪 赵黎明 7a l中一医学文摘耳■啊喉科学 NEWS AND REVIEWS／March 2008，Vo1．23，No．2 l Anh旧Caf ENT 本专 由美国杰西 医疗 有限公司协 办 维普资讯 http://www.cqvip.com