房颤的抗血栓栓塞-吴宁

房颤的抗血栓栓塞北京协和医院吴宁房颤中关键问题--保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2AF卒中率--心脏情况相关“孤立”AF(<60，无心脏病)美国MN:30年随访，15-年累积率1.3%美国Framingham：年龄校正，11年随访，高血压，心脏扩大28.2%正常对照6.8%SPAF试验复发AF永久AF首次发生3.2%年3.3%年既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因HCMAF常伴发，卒中及体循环栓塞2.4-7.1%/年NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年1989-1992(2)危险因素危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄(每10年递增)1.4糖尿病1.7冠心病1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)(2)危险因素TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能血流速TEE(食管)：指导复律2.超声心动图脑栓塞--危险因素分层危险因素栓塞率(%/年)高危1.血栓栓塞或TIA史12%2.高血压病，SBP>1606%-7%3.LV功能，心衰6%-7%4.高龄(75)尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜中危1.糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿3.65-75岁4.甲亢低危：<65岁，无以上情况(2001ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较NVAF预防抗血栓药物栓塞事件(%年)RR(%)p值华法令1.4(80%)对照4.568＜0.00140+%阿斯匹林6.321对照8.1=0.05结论：预防血栓栓塞事件:华法令--重要地位阿斯匹林--中等效果。一级临床试验(n=6500+，65-80岁)AF抗凝治疗--脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio严重出血因素(颅内,需输血)各试验总计出血率华法令1.3%对照0.3%>75岁中出血率(SPAF-II)年出血率华法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR1.6-2.5成年人未获充份效果)1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.02.79.0靶标范围2-3老年人1.6-2.5%INRAF抗血栓治疗建议(I级建议)---基于危险分层<60岁,无心脏病阿斯匹林325mg/d/不用<60岁,有心脏病,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病华法令(INR2.0-3.0)+阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性华法令(INR2.0)HF华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭)华法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓AF抗凝治疗具体问题需要停药：无人工瓣：1周高危：>1周,肝素(普通/低分子)-皮下/静脉低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中慢性房扑不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍,AFL1.4倍慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同无危险因素为何可以接受阿斯匹林325mg/d原发事件(缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞2.2%/年(95%CI1.6-3.0%)颅内出血0.1%/年，非CNS出血0.6%/年高血压史(46%)有无年事件率3.6%1.1%致残卒中1.4%0.5%SPAFIII亚组--低危防治血栓(n=892)AF<1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊2年非调整华法令??华法令华法令+阿斯匹林RRRp(年率)(INR2-3)(低剂量+325mg/d)TEESEC4.5%18.2%=0.09LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004事件1.9%7.9%74<0.0001致残1.7%5.6%=0.0007死亡(血管)6.4%11.8%=0.002严重出血2.1%2.4%颅内出血0.5%0.9%有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用SPAF-III:(1044例+1危险因素)Lancet1996;348:633TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验)TEE新发现：血栓13%~LAA6例，RA1例SEC阳性79%LVEF,LA大~LAA内SEC83%.抗凝6周,50%仍存在TEE阴性:直接复律，随诊1月无栓塞事件(电，药，自行)TEE阴性正规抗凝住院日期0.2±0.4月1.2±0.9月p<0.011月仍SR75%45AssessmentofCardioversionUsingTranesophagealEchocardiographyAF>2天，126例。TEE阴性转复，阳性正规抗凝[ACUTE]好处--早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间AF复律--抗血栓处理建议AF时间不用抗凝用抗凝<48h(50%自行复律)0.8%48h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理AF48h或不明确,充份抗凝：华法令-前3周，后4周AF<48h,复律前6-8小时，TEE检查--无血栓/急诊复律复律前-低分子肝素200u/kg1次后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：华法令-前3周,后4周心内膜损伤，血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天，顿抑恢复，高凝月栓塞率：抗血栓栓塞---现存问题90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限老年AF无症状AF：PAF中无症状12倍>有症状,发作时间短不利处：新栓仍有，应抗凝(足量阿斯匹林)可能导致TCM治疗：心律平/安1-4周无症状AF减少，分别74%→27%;53%→24%新，静脉/口服，合并药物