2011年狼疮性肾炎KDIGO治疗指南

2011年4月28日 星期四 WCN 特别报道 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 责编：杜卉 电话：（010）64036988-219 E-mail：duh@cmt.com.cn 美编：王竞 史明波 肾病A8 注：KDIGO指南的 评定等级标准 1级：我们推荐…… （多数患者应接受推荐的 治疗） 2级：我们建议…… （不同的患者可有不同的 选择，个体化建议患者选 择最佳的治疗方案） 未分级：根据临床 普遍认识提供相应指导， 无适当的证据支持。 支持证据的质量评 价等级分为 A（高）、B （中）、C（低）、D（极低） 四级。 狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病， LN的正确诊治对提高SLE患者的生存率、改善预后具重要意义。在此次WCN的血管炎和LN专场中， 美国俄亥俄州立大学医学院罗维恩（Rovin）详细介绍了KDIGO新推出的LN治疗指南。 狼疮性肾炎狼疮性肾炎KDIGOKDIGO治疗指南治疗指南 中山大学附属第一医院 杨琼琼余学清 2011 年 4 月 8-12日，第三届世 界 肾 脏 病 大 会 （WCN）在加拿大 温哥华举行。来自 世界各地的400多 位肾脏病学专家、 学者作为讲者，围 绕着急性肾损伤、 慢 性 肾 脏 病 （CKD）等 8个专题 进行了大会。 本报特邀中山 大学附属第一医院 余学清教授组稿， 精选出狼疮性肾炎 的国际改善肾脏病 预 后 委 员 会 （KDIGO）治 疗 指 南、糖尿病患者的 高血压管理及遗传 性肾病的全基因组 关联研究 3个专题 介绍给读者。 非特异性治疗 在无特殊禁忌证情 况下，建议所有LN患者 均接受羟氯喹治疗（2C）。 控制血压。 通过使用血管紧张 素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）和（或）醛固酮拮 抗剂，以及限制饮食中盐 和蛋白摄入、控制血脂、 减轻体重、纠正代谢异常 （如酸中毒）等方法，进行 肾脏保护治疗。 不同病理类型的差异治疗方案 Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗 激素和免疫抑制剂的 使用取决于肾外狼疮的临 床现（未分级）。对蛋白 尿＞3 g/d且病理表现为轻 微病变或局灶增生硬化的 Ⅱ型LN患者，建议使用糖 皮质激素或钙调神经磷酸 酶抑制剂（CNI）（2D）。 增殖性LN的治疗 此类患者的治疗包括 初始诱导治疗和维持治疗 两个阶段。 初始诱导治疗疗程为 3～6个月，若病情稳定且 达到部分缓解（PR）或完全 缓解（CR），则进入维持治 疗；若治疗反应差，则选择 其他初始诱导治疗的替代 方案。维持治疗疗程为 6～24个月，对于 CR患者 可逐渐在 1年内减少甚至 停止治疗，而PR患者须继 续维持治疗。 初始诱导治疗初始诱导治疗 推荐联合应用糖皮质 激素（1A）和免疫抑制剂 [如环磷酰胺（CYC，1B）或 霉酚酸酯（MMF，1B），治 疗方案见下表]。 对于严重增生性肾小 球肾炎[快速进展至肾功能 不 全 ，常 有 弥 漫 性（＞ 50%）肾小球新月体形成 或血管襻坏死]，考虑采用 足量间断CYC静脉冲击治 疗；欧洲低剂量 CYC方案 适用于罹患轻、中度LN的 白人患者；对既往曾接受 CYC治疗且累积剂量接近 或超过 36 g者，考虑使用 MMF。 维持治疗维持治疗 推荐将小剂量糖皮 质激素（≤10 mg/d 泼尼 松或其他等量糖皮质激 素）与 MMF（1～3 g/d） （1B）、硫 唑 嘌 呤 [AZA， 1.5～2.5 mg/（kg·d）]（1B） 或CNI（当不能耐受AZA及 MMF时）（2C）联合使用。 维持治疗的疗程为： ① 在 CR后，建议维持治 疗至少持续 1年以上，而 后考虑减少免疫抑制剂剂 量（2D）。② 若在维持治 疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议 将免疫抑制治疗剂量增加 至初始控制 LN的剂量。 ③ 维持治疗 12个月仍未 达到CR，在考虑转变治疗 前应先进行重复肾活检 （未分级）。 Ⅴ型LN的治疗 对于蛋白尿属非肾病 综合征范围且肾功能稳定 的单纯Ⅴ型 LN患者，推荐 使用羟氯喹、肾脏保护及控 制肾外狼疮治疗（1B）。 对于持续存在肾病综 合征范围蛋白尿的单纯Ⅴ型 LN患者，建议除肾脏保护治 疗外，加用适量糖皮质激素 及以下任意一种免疫抑制剂 治疗，即 MMF、AZA（2D）、 CYC（2C）或CNI（2C）。 对于经肾活检确定为 Ⅴ+Ⅲ及Ⅴ+Ⅳ型的 LN患 者，推荐治疗方案分别同Ⅲ 和Ⅳ型LN患者（1C）。 LN复发与难治性LN的治疗 对于 LN复发患者，建 议使用原治疗方案诱导缓 解治疗（2B）。 若重复使用原治疗方 案将导致CYC过量，推荐使 用不含CYC的初始治疗方 案（2B）。 若怀疑患者的肾脏病 理分型发生了变化或不能确 定肾脏病变的程度，可考虑 重复肾活检（未分级）。 对于经一个疗程的初 始方案治疗后血肌酐和 （或）尿蛋白水平仍继续升 高者，可考虑重复肾活检， 以鉴别病因为活动性病变 还是瘢痕等慢性病变（未分 级）；若为活动性LN，换用其 他初始治疗方案重新治疗 （未分级）。 经多种常规方案治疗 后仍无效的 LN患者，可考 虑静脉注射丙种球蛋白、 CNI、利妥昔单抗（2D）。 妊娠期LN的治疗 未达到CR者要避免妊 娠（2D）。 妊娠期不能使用CYC、 MMF、ACEI和ARB（1A），可 继续使用羟氯喹（2B）。 使用MMF治疗者妊娠 前要改用AZA治疗（1B）。 妊娠期出现 LN复发， 可用糖皮质激素治疗，并根 据病情严重程度决定是否 加用AZA（1B）。 已接受激素或AZA治 疗者，妊娠期不要减少剂量 并应持续使用至分娩后至 少3个月（未分级）。 妊娠期加用低剂量乙酰 水杨酸可减少胎儿死亡或流 产（2C）。[5110801] 方案 糖皮质激素（1A）联 合每月静注CYC（改 良美国国立卫生研究 院方案） 糖皮质激素（1A）联 合每2周小剂量静注 CYC（欧洲狼疮方案） 糖皮质激素（1A）联 合口服CYC 糖皮质激素（1A）联 合MMF（1B） CYC或MMF的 给药方式 CYC 0.5~1 g/m2， 共6个月 CYC 500 mg， 共 3个月 CYC 1~1.5 mg/（kg·d） （最高至150 mg/d)）， 共2~4个月 MMF最高至3 mg/d， 共6个月 RCT研究证实 对增殖性LN有效 是 是 是 是 RCT研究证实 对严重增殖性LN有效 是 尚未证实 尚未证实 尚未证实 对中国人是否有效 有效 尚无试验证实 有效，廉价且易操作 有效 表 增殖性狼疮肾炎初始诱导治疗方案 注：CYC 环磷酰胺；MMF 霉酚酸酯；RCT 随机对照试验；LN 狼疮性肾炎