神经根型颈椎病椎间孔狭窄因素的影像学分析

·临床研究· 神经根型颈椎病椎间孔狭窄因素的影像学分析 3 张明才 　程英武 　詹红生 # 　石印玉 　王 　翔 　黄仕荣　陈 　博 　张明才 ,男 ,在读博士生 #通讯作者 :詹红生 ,男 ,博士 ,教授 ,主任医师 ,博士生导师3 国家重点基础研究发展 ( 973计划 )资助项目 (No. 2007CB512701 ) ,“中医骨伤科学 ”国家和上海市重点学科建设资助项目 (No. 100508、T0303) ,中医药行业科研专项 (No. 7217) (上海中医药大学附属曙光医院 上海市中医药研究院骨伤科研究所 　上海 200021) 摘要 :目的 　探讨引起神经根型颈椎病患者椎间孔狭窄的主要骨性原因。方法　对 69例神经根型颈 椎病患者的 X线片进行观测 ,首先观测双斜位片上发生狭窄的椎间孔 ,依据导致椎间孔狭窄的不同原 因 (钩椎关节骨质增生、关节突关节位置关系异常、关节突骨质增生、椎间隙狭窄等 )进行分类计数。 结果　本组病例提示颈椎间孔狭窄因素以关节突关节位置关系异常居多 ,占 94. 1% (其中单纯关节突 关节位置关系异常引起椎间孔狭窄者占 42. 0%;与其他 3种原因相兼者占 52. 1% ) ,关节突关节位置 关系异常以 C526和 C627为多发节段。结论　颈椎关节突关节位置关系异常居神经根型颈椎病椎间孔 骨性狭窄因素的首位 ,通过 45°斜位 X线片可进行定性诊断 ,应引起临床重视。 关键词 :神经根型颈椎病 ; 椎间孔 ; 影像学 ; 关节突关节 中图分类号 : R681. 5 + 5 Imag ing ana lysis on factors of in tervertebra l foram en stenosis of nerve root cerv ica l spondylosis3 ZHANG M ing2cai, CHENG Ying2wu, ZHAN Hong2sheng# , SH I Yin2yu, WANG Xiang, HUANG Shi2rong, CHEN Bo ( Shuguang Hosp ital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine, Institute of O rthopedics and Traumatology, Shanghai Academy of Chinese Medicine, Shanghai　200021) Abstract:O bjective　To investigate the main osseous causes of intervertebral foramen stenosis in patients with nerve root cervical spondylosis. M ethod　X2ray exam inationswere given to 69 patientswith nerve root cervical spondylosis, and at first intervertebral foramen stenosis was exam ined by bouble oblique X2ray view. The different causes of intervertebral foramen stenosis, including hyperosteogeny of luschka joints, abnormal ubiety of zygapophyseal joints, hyperosteogeny of zygapophyseal joints and stenosis of disc space, were classified and counted. Result　The abnormal ubiety of zygapophyseal joints was the major cause of intervertebral foramen stenosis ( accounted for 94. 1% , of it simp le abnormal ubiety of zygapophyseal joints accounted for 42. 0% and other causes, 52. 1% ). The abnormal ubiety of zygapophyseal joints was seen commonly in C5 - 6 and C6 - 7. Conclusion　The abnormal ubiety of zygapophyseal joints is the first osseous cause of intervertebral foramen stenosis of nerve root cervical spondylosis, which can be qualitatively diagnosed by 45°oblique X2ray and should be paid attention in clinic. Key words: nerve root cervical spondylosis; intervertebral foramen; imageology; zygapophyseal joints 　　以往研究明 [ 1 - 4 ] ,在神经根型颈椎病的病因学 方面 ,神经根槽内侧区扮演着十分重要的角色 ,因为 它被前面的钩突、后方的小关节和邻近的椎弓根所限 制 ,在颈椎退行性变的标本上 ,可见关节突关节和钩 突之间出现狭窄 ,导致颈神经根受压。一般认为 ,神 经根型颈椎病椎间孔狭窄的骨性原因有钩椎关节骨 ·991· 第 32卷第 3期 2009年 3月 Vol. 32 No. 3 Mar . 2009 　 　 北京中医药大学学报 Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine 质增生、关节突关节位置关系异常 [ 5 - 7 ]、关节突骨质 增生、椎间隙变窄等。但是 ,这几种因素在神经根型 颈椎病发病中所占比重都尚未见文献报道。基于此 , 本文通过对 69例神经根型颈椎病患者的 X线片进行 观察和分析 ,探讨导致椎间孔狭窄的主要原因 ,以期 为临床诊治神经根型颈椎病提供新的思路和依据。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 随机抽取本院骨伤科门诊 (2006年 3月 ～2008 年 1月 )被确诊为神经根型颈椎病患者 69例 ,其中 男性 31例 ,女性 38例 ;最小年龄 29岁 ,最大年龄 69 岁 ,平均年龄 51. 4岁。患者主要症状是颈项部酸 痛 ,伴有不同程度的单侧或双侧上肢麻木、胀痛等 , 其中左侧上肢麻木者 31例 (占 44. 9% ) ,右侧上肢 麻木 24例 (占 34. 8% ) ,双侧上肢麻木者 14例 (占 20. 3% )。 1. 2　诊断标准 参照第二届颈椎病会议制定的诊断标准 [ 8 ] : ①具有典型的根型症状 (麻木、疼痛 ) ,且范围与颈 脊神经所支配区域相一致 ; ②压颈试验或臂丛神经 牵拉试验阳性 ; ③影像学所见与临床表现相符合 ; ④痛点封闭无显效 (已经明确诊断者不作此试验 ) ; ⑤除外颈椎外病变 (胸廓综合征、网球肘、腕管综合 征、肩周炎等 )所致以上肢疼痛为主的疾患。 1. 3　纳入和排除标准 纳入标准 : ①综合上述神经根型颈椎病诊断标 准 ; ②年龄 18～85岁。排除标准 : ①孕妇或准备近 期受孕者 ; ②合并颈椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨 质疏松症者 ; ③患严重的心、肺、脑及血液系统疾病 者 ; ④曾接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者 ; ⑤颈椎外 伤骨折、脱位者 ; ⑥有糖尿病等其他疾患引起上肢麻 木者。 1. 4　影像学资料 每位患者均拍摄颈椎 X线片 5张 (正、侧、双 斜、开口位 ) ,拍摄体位和拍照条件均由放射科专职 医生按规定严格控制。 1. 5　研究方法 对 69例患者的 X线片进行观测 ,首先观测双 斜位片上发生狭窄的椎间孔 ,依据导致椎间孔狭窄 的不同原因 (钩椎关节骨质增生、关节突关节位置 关系异常、关节突骨质增生、椎间隙狭窄等 )进行分 类计数。其中对钩椎关节增生与否 ,要结合颈椎正 侧、双斜位 X线片进行分析判断 ;对椎间隙狭窄与 否要结合颈椎正侧位 X线片分析判断 ;对关节突关 节位置关系异常与否、关节突骨质增生与否要结合 侧位和斜位 X线片分析判断。 1. 5. 1　钩椎关节骨质增生 X线判定 钩椎关节骨质增生 X线判定参照文献 [ 9 ]进 行。X线主要表现为钩突的增生或椎体边缘增生 , 关节间隙变窄。正位片上常见钩突呈舌状横向突 出 ,超越椎体旁连线 ;侧位片上可见钩突后翘 ,超越 椎体后缘连线 ;斜位片可清楚显示退变增生的钩突 呈吻状、鱼嘴状、尖刺状、块状等突入椎间孔 (如图 1 中 C5 - 6钩椎关节增生致 C5 - 6椎间孔前后径狭窄 ,图 中白箭所指部位 )。pi θ :椎间孔狭窄处 图 1　钩椎关节骨质增生致椎间孔狭窄 X片 1. 5. 2　关节突关节位置关系异常 X线判定 斜位 45°X线可见下位颈椎椎体的上关节突向 前或旋转移位 ,凸入椎间孔内 ,但关节突表面光整无 明显形态大小改变 ,该关节突关节间隙比相邻或对 侧的增宽 ,椎间孔失去正常的蚕茧状 (如图 2 中 C6 - 7关节突关节位置关系异常致 C6 - 7椎间孔前后径 狭窄 ,图中白箭所指部位 )。pi θ :椎间孔狭窄处 图 2　关节突关节位置异常致椎间孔狭窄 X片 1. 5. 3　关节突骨质增生 X线判定 关节突骨质增生 X线判定参照文献 [ 10 ]进行。 斜位 45°X线可见关节突表面硬化、毛糙、肥大 , 与 ·002· 北京中医药大学学报 　 　 　 　　　　　　　　　　　　　　第 32卷 相邻或对侧正常关节突相比 ,形态上明显变大、变 长 ,凸入椎间孔 (如图 3中 C5 - 6关节突关节骨质增 生致 C5 - 6椎间孔前后径狭窄 ,图中白箭所指部位 )。pi θ :椎间孔狭窄处 图 3　关节突骨质增生致椎间孔狭窄 X片 1. 5. 4　椎间隙狭窄 X线判定 椎间隙狭窄 X线判定参照文献 [ 11 ]进行。X 线表现为正、侧位上椎间隙高度小于相邻椎间隙高 度 ,相应关节面致密 ,无骨质破坏及椎间隙消失 ,斜 位可见狭窄椎间隙高度明显小于相邻椎间隙高度 , 椎间孔上下径变小 (如图 4中 C6 - 7椎间隙狭窄致 C6 - 7椎间孔上下径变小 ,图中白箭所指部位 )。pi θ :椎间孔狭窄处 图 4　椎间隙狭窄致椎间孔狭窄 X片 2　结果 2. 1　椎间孔狭窄的节段分布 颈椎间孔狭窄往往有多节段狭窄 ,且狭窄节段 以 C5 - 6、C6 - 7为常见 ,其次是 C3 - 4、C4 - 5节段。结果 见表 1、表 2。 表 1　椎间孔狭窄节段分布情况 (例 ) 狭窄节段数 单侧 双侧 合计 百分比 一节段 12 5 17 24. 6% 两节段 20 17 37 53. 6% 三节段及以上 5 10 15 21. 8% 合计 37 32 69 100% 表 2　椎间孔狭窄的节段分布情况统计表 (例 ) 项目 左侧狭窄 右侧狭窄 双侧狭窄 合计 C223 0 1 1 2 C324 10 12 7 29 C425 10 10 4 24 C526 18 9 24 51 C627 8 5 18 31 C7 2T1 0 1 2 3 2. 2　椎间孔狭窄因素分析 本组病例提示 69例神经根型颈椎病患者中 ,因 关节突关节位置关系异常导致椎间孔狭窄者为 65 例 ,约占 94. 1% ;未见单纯因钩椎关节增生、关节突 肥大增生或椎间隙狭窄而引起椎间孔狭窄者 ;钩椎 关节增生合并椎间隙狭窄而引起椎间孔狭窄者 4 例 ,约占 5. 9%。 关节突关节位置关系异常导致椎间孔狭窄中 ,单 纯关节突关节位置关系异常者 29例 ,约占 42. 0%;同 时合并钩椎关节增生者 25例 ,约占 36. 2%;同时合并 椎间隙狭窄而引起椎间孔狭窄者 10例 ,约占 14. 5%; 同时合并关节突增生者 1例 ,约占 1. 4%;由此可见 , 颈椎关节突关节位置关系异常是导致神经根型颈椎 病患者椎间孔狭窄的首要因素。结果见表 3。 表 3　椎间孔狭窄因素统计 (例 ) 项目 钩椎关节增生 关节 突增生 关节突关节 位置关系异常 椎间 隙狭窄 钩椎关节增生 0 0 25 4 关节突增生 0 0 1 0 关节突关节 位置关系异常 25 1 29 10 椎间隙狭窄 4 0 10 0 2. 3　椎间孔狭窄因素的各椎体节段分布 本组病例提示颈椎间孔狭窄因素以关节突关节 位置关系异常为首 ,以 C5 - 6和 C6 - 7为多发节段 ;其 次是钩椎关节增生 ,以 C5 - 6和 C3 - 4为多发节段 ;再 次是椎间隙狭窄 ,以 C5 - 6和 C6 - 7为多发节段。结果 见表 4。 表 4　椎间孔不同狭窄因素在各椎体节段分布情况 (例 ) 项目 钩椎关节增生 关节 突增生 关节突关节 位置关系异常 椎间 隙狭窄 C223 2 0 1 1 C324 17 0 25 4 C425 12 0 23 3 C526 26 1 43 12 C627 14 0 30 7 C7 2T1 2 0 3 1 ·102·第 3期 张明才等 　神经根型颈椎病椎间孔狭窄因素的影像学分析 2. 4　关节突关节位置关系异常与患者性别关系 分析 　　结果见表 5。 表 5　关节突关节位置关系异常与性别关系 (例 ) 性别 单纯关节突关节位置关系异常 合并关节突关节 位置关系异常 合计 男 12 16 28 女 17 20 37 合计 29 36 65 2. 5　关节突关节位置关系异常与患者年龄的关系 分析 　　结果见表 6。 表 6　关节突关节位置关系异常与年龄的关系 (例 ) 年龄段 单纯关节突关节位置关系异常 合并关节突关节 位置关系异常 合计 20～30岁 0 1 1 31～40岁 4 5 9 41～50岁 8 10 18 51～60岁 13 18 31 61～70岁 4 2 6 合计 29 36 65 3　讨论 3. 1　神经根型颈椎病椎间孔狭窄的节段性特点 本组病例分析统计结果表明 ,神经根型颈椎病 患者普遍存在着不同节段的椎间孔狭窄 ,其狭窄节 段发生频度的高低依次为 C526、C627、C324、C425 ,与以 往研究结果相吻合。如王氏 [ 6 ]对 60例颈椎关节突 关节不稳的 X线进行分析 ,结果表明关节突不稳以 C526最多 , C627、C425次之 ;黎氏 [ 10 ]对 40例颈椎关节突 关节滑脱的 X线研究 ,发现 C5 最多 , C426次之 , C123、 C7 则较少。 上述椎间孔狭窄的节段性分布规律与颈椎的解 剖生理学特点有关。颈椎生理性前凸的顶点位于 C4 ,生理状态下 , C426是颈椎中活动最频繁、运动幅度 最大的节段 [ 12 ]。有关研究结果显示 ,单个颈椎节段 的屈伸运动幅度以 C4 - 5和 C5 - 6最大 , 分别为 17. 9° 和 15. 6°[ 13 ]。 从颈椎的应力特点来看 , 部分学者研究认 为 [ 14 - 16 ] ,颈椎是人体活动频繁的关节之一 ,可完成 前屈、后伸、侧屈、旋转等单或多角度运动 ,研究结果 证实 [ 16 - 17 ] ,在颈椎的三维六自由度运动中 ,集中在 C526、C425两节段应力及应变最大 ,最容易受到损伤。 3. 2　神经根型颈椎病椎间孔狭窄的主要原因 椎间孔的前壁由钩椎关节围成 ,后壁由关节突 关节围成 ,侧壁是椎弓根 ,所以以往认为钩椎关节和 关节突关节增生在椎间孔狭窄因素中占有重要地 位 ,其结果主要是导致椎间孔矢状径缩小 ;同时 ,因 椎间盘的退行性改变而引起的椎体间隙变窄 ,亦可 使椎间孔的上、下径变窄。事实上 ,由于颈椎的关节 突关节面具有自前上向后下倾斜的解剖特点 ,当椎 间盘退变、支撑力下降时 ,关节突关节会发生一定程 度的松动 ,上位椎体的下关节突可沿着这个斜面向 后滑动而发生移位 ,从而使下位椎体的上关节突凸 入椎间孔 ,从而造成椎间孔的前后径变窄。这种关 节突关节的位置关系异常与中医学所谓的“骨错 缝 ”认识十分相似。 中医学认为 ,骨错缝是指骨关节正常的间隙或 相对位置关系发生了细微的异常改变 ,并引起相应 关节活动范围受限的一种病理状态 [ 18 ]。它可发生 于任何关节部位 ,而脊柱则是好发的部位之一 ,正如 《医宗金鉴 ·正骨心法要旨 》说 :“背骨 ,自后身大椎 骨以下 ,腰以上之通称也。先受风寒 ,后被跌打损伤 者 ,瘀聚凝结 ,若脊筋陇起 ,骨缝必错 ,则成伛偻之 ⋯⋯或因跌仆闪失 ,以至骨缝开错 ,气血瘀滞 ,为肿 为痛。”本组病例分析结果提示 ,在颈椎间孔狭窄的 各种骨性因素中 ,关节突关节位置关系异常 (即骨 错缝 )居于首位 (占 94. 1% ) ,这种骨错缝既可单纯 引起椎间孔的狭窄 (占 42. 0% ) ,又可与其它 3种原 因相兼导致椎间孔狭窄 (占 52. 1% )。而单纯的钩 椎关节或关节突关节增生及椎间隙狭窄引起椎间孔 狭窄的情形十分罕见。 颈椎关节突关节由上位颈椎的下关节突和下位 颈椎的上关节突组成 ,关节面有软骨覆盖 ,具有小关 节腔 ,其周围有关节囊包绕。当关节发生微小移动 (错缝 )时 ,关节腔增大 ,腔内负压增加 ,关节滑膜被 吸入关节腔 ,造成滑膜嵌顿、组织充血水肿 ,产生疼 痛 ,疼痛引起反射性肌痉挛 ,使关节面压力进一步加 剧 ,加重上述病理变化 ,压迫刺激神经根而出现上肢 麻木等感觉 [ 9 ]。因此 ,应高度重视颈椎关节突关节 的位置关系异常在神经根型颈椎病发病中的重要 作用 [ 6 - 7, 20 - 21 ]。 3. 3　神经根型颈椎病“关节突关节骨错缝 ”发生的 性别和年龄特点 　　本组病例分析结果提示 ,神经根型颈椎病发病 时绝大部分患者存在着“骨错缝 ”的病理状态 ,男性 与女性之间分布的差异不显著。在年龄分布方面 , ·202· 北京中医药大学学报 　 　 　 　　　　　　　　　　　　　　第 32卷 以 51～60岁年龄段发生比例最高 ,占 47. 7% ;其次 为 41～50岁年龄段 ,占 27. 7%。这与颈椎病的高 发病率年龄段的分布相一致。对于 40岁以下的患 者 ,由于其颈椎周围的软组织代偿能力较强 ,虽然已 经出现临床症状 ,但发生骨错缝的比例较低 ,更多地 则可能仅仅是筋出槽。而 60岁以上的患者骨错缝 发生的比例也较低 ,其原因尚需进一步研究。 本文初步分析了神经根型颈椎病椎间孔狭窄的 常见骨性因素 ,并进一步阐述了颈椎关节突关节骨错 缝是骨性因素中最主要的 ,旨在为临床诊治神经根型 颈椎病开拓思路 ,但由于研究样本病例数较少 ,且仅 对椎间孔狭窄的骨性因素进行了探讨 ,而对椎间盘等 软组织因素未探讨。所以 ,对神经根型颈椎病的椎间 孔狭窄因素分析 ,还值得今后继续深入研究。 参考文献 : [ 1 ] 杨凌洪 ,石恩金 ,刘瑞昌 ,等. 颈神经根槽和颈椎间孔的 应用解剖 [ J ]. 解剖学杂志 , 2003, 26 (6) : 599 - 561. 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(收稿日期 : 2008210214) 关于正确使用统计学符号的通知 根据国家标准 GB3358282《统计学名词及符号 》的有关规定 ,请作者书写统计学符号时注意 : ①样本的算 术平均数用英文斜体小写 €x表示 ,不用正体 ŠX,也不用 M或 Mean (中位数仍用 M ) ; ②标准差用英文斜体小 写 s,不用 SD; ③标准误用英文斜体小写 s€x ,不用 SE,也不用 SEM; ④ t检验用英文斜体小写 t; ⑤F检验用英 文斜体大写 F; ⑥卡方检验用希腊文斜体小写χ2 ; ⑦相关系数用英文斜体小写 r; ⑧自由度用希腊文斜体小写 γ; ⑨样本用英文斜体小写 n; ⑩概率用英文斜体大写 P。 ·302·第 3期 张明才等 　神经根型颈椎病椎间孔狭窄因素的影像学分析