2－糖尿病的急性并发症

null糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症null糖尿病并发症分类：影响糖尿病并发症的因素影响糖尿病并发症的因素糖尿病病程 糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制 强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生 其它的危险因素：遗传易感性高血压糖尿病急性并发症 糖尿病急性并发症 DKA HONK 低血糖糖尿病酮症酸中毒 DKA糖尿病酮症酸中毒 DKA定义 由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及 - 羟丁酸) 超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗 DKADKA酮症 酸中毒 昏迷发病率及死亡率 发病率及死亡率 美国及欧洲的研究结果明: 1型糖尿病中,DKA的年发病率为1-5 %。西方国家, DKA 的平均死亡率为5-10% ，文献报道的最高死亡率为19% 在32名由于酮症酸中毒死亡的患者中，患者年龄与死亡率的关系 在32名由于酮症酸中毒死亡的患者中，患者年龄与死亡率的关系 年龄范围死亡率%诱因诱因感染 手术 停INS或减量 CSII诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 心肌梗塞机理机理INS 肝糖 血 血糖 细胞外液高渗 细胞内脱水 水 电解质丢失 游离脂肪酸 （肝内）   血酮体 大量酮体（乙酰乙酸，β-羟丁酸、丙酮） 周围组织 肾 血浆NaCO3 酮尿 血PH 代酸 实验室检查实验室检查血糖 Co2cp 血PH 尿糖 尿酮体 血酮体临床症状 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： v      多尿、夜尿增多、烦渴 v      体重下降 v      疲乏无力 v      视力模糊 v      酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v      腹痛(特别是儿童) v      恶心呕吐 v      腿痉挛 v      精神混乱以及嗜睡 v      昏迷(发生率为10%) null诊断流程患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的 患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的 抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用 糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 水电解质 糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 水电解质 液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水， 此类液体最多1-2升； 当血糖降至15mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖； 如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 补钾除非血钾浓度<3.5mmol/L，否则在第一个1升液体中，不需要加钾 根据以下血钾浓度，考虑补钾量 血钾<3.5mmol/L，加40mmol 氯化钾 (严重的低钾血症有可能需要积极的补钾) 血钾3.5-5.5mmol/L，加氯化钾20mmol 血钾>5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g 糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 胰岛素糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 胰岛素初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至<15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止 “点火”量: 6-8u/IV 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止 持续静脉输注糖尿病酮症酸中毒的并发症(1)糖尿病酮症酸中毒的并发症(1)降低静脉输液速度 静脉输注甘露醇 类固醇激素脑水肿--可能的治疗包括有：糖尿病酮症酸中毒的并发症(2)糖尿病酮症酸中毒的并发症(2)成人呼吸窘迫综合症 血栓形成性疾病 横纹肌溶解症糖尿病非酮体高渗性综合症 糖尿病非酮体高渗性综合症 特点: 严重高血糖, 通常≥33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, ≥350 mmol/L 严重脱水: 血清钠≥150 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍糖尿病非酮体高渗性综合症– 诱发原因糖尿病非酮体高渗性综合症– 诱发原因感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 糖尿病非酮体高渗性综合症--发病率及死亡率 糖尿病非酮体高渗性综合症--发病率及死亡率 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮体高渗性综合症的死亡率为31% 中国？？糖尿病非酮体高渗性综合症--临床症状 糖尿病非酮体高渗性综合症--临床症状 糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病非酮体高渗性综合症--诊断 糖尿病非酮体高渗性综合症--诊断 当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(>350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血浆尿素氮水平mmol/L 糖尿病非酮体高渗性综合症--治疗糖尿病非酮体高渗性综合症--治疗 补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗 非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L 乳酸酸中毒主要分为两种类型 A型乳酸酸中毒 B型乳酸酸中毒 诱因: 糖尿病人 —体力过劳，脱水，或酗酒; 缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过量 双胍类降糖药。 乳酸酸中毒--临床症状 乳酸酸中毒--临床症状 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性 酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼 吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及 非特异性的腹部疼痛 null 诊断: 血浆乳酸测值: 正常人 ＜1 mmol/L; 3~4 mmol/L 死亡率50% ＞ 5 mmol/L 死亡率＞80%. 血AG测值或 (血清钠 + 钾 - CO2 结合力 - 血 清氯) ＞18，pH↓ 乳酸酸中毒--治疗 乳酸酸中毒--治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒 小剂量RI 滴注疗法 血液透淅 人工换气 目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有： 硫代硫酸钠 碳酸氢钠及碳酸钠综合缓冲液THAM