小儿脑瘫的康

null概 论概 论一、定义 脑瘫（cerebral palsy，CP）又称Little病，指出生前到生后1个月以内（或3周岁前）各种原因导致的一种非进行性脑损伤，主要现为中枢性运动控制障碍及姿势异常。null在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。 我国1~7岁小儿中，脑瘫患病率为1.2~2.7‰。 我国“九五”攻关课题的一项研究数据显示，至2003年我国共有脑瘫患儿约31万例，而且每年新增4万例。二、脑瘫的特点：二、脑瘫的特点：1. 病变发生在生命早期； 2. 病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化； 3. 主要表现为运动障碍，如：肢体瘫痪、肌肉痉挛，姿势异常、运动协调控制异常等。三、脑瘫的症状三、脑瘫的症状（一）运动障碍 （二）感觉障碍 （三）癫痫 （四）ADL低下（五）言语和语言障碍 （六）智力低下 （七）人格与行为异常 （八）学习困难（一）运动障碍（一）运动障碍1. 肌张力异常（是CP的分型标准）：见表1 过高、过低、波动不定、不协调； 2. 反射及运动反应异常：见表2 原始反射持续存在，妨碍运动； 3. 病理反射出现； 4. 复杂的运动反应迟缓或缺失。 表1 小儿脑瘫的分型 表1 小儿脑瘫的分型一、按临床表现分 1.痉挛型（spasticiry,60-70%） 2.手足徐动型（约20%） 3.强直型 4.共济失调型 5.震颤型 6.肌张力低下型 7.混合型 8.无法分类型二、按瘫痪部位分 1.单瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.双瘫 5.三肢瘫 6.四肢瘫 7.双重性偏瘫 注：引自1988年佳木斯第一届小儿脑瘫会议null+++++++++++++++++++++++++++12345671.单瘫； 2.偏瘫； 3.三肢瘫； 4.四肢瘫； 5.截瘫； 6.双瘫； 7.双重性偏瘫。瘫痪肢体障碍分型（“+” 表示受累部位及严重程度）nullCP的典型姿态null表2原始反射的出现及消失（例）脑瘫的运动障碍分度（WHO）脑瘫的运动障碍分度（WHO）一级：活动不灵活，但日常生活不受影响，如行走、登梯和用手操作不受限制。 二级：手指活动受限，日常活动受到影响，但仍能独立行走和握物。 三级：5岁以前不能行走但能爬或滚，不能握物但能扶物。 四级：丧失有用的运动功能。 注：一、二级属轻型运动障碍； 三、四级属重型运动障碍。（二）感觉障碍（二）感觉障碍1. 视力缺损 2. 听觉障碍 3. 深、浅感觉障碍（三）癫痫（三）癫痫脑瘫和癫痫同时存在，往往有共同的病因和病理基础，常互为因果。 发生率：缺乏精确数据，大约在25-30%。 痉挛型最常见，共济失调型最少见； 类型：局灶性发作、一侧性发作、强直痉挛性发作、Lennox-Gastaut综合征、继发性婴儿痉挛等等。（四）ADL低下（四）ADL低下饮食困难； 穿衣困难； 体位转换困难； 移动困难； 用厕困难。（五）言语和语言障碍（五）言语和语言障碍表现：口吃（流利性差）、发音不清、失语等等； 发生率：30—70%。四、脑瘫的预后四、脑瘫的预后90%以上轻度运动障碍及具有一定摄食技能者可以活到成年，平均期望寿命为30岁。 受累肢体越多，其预后越差。 痉挛行双瘫和偏瘫预后较好；舞蹈手足徐动症和痉挛性四肢瘫预后较差。 患儿6岁时仍然不能行走，那么以后能够行走的可能性也不大。 多数活满5周岁的严重脑瘫患儿会在15岁以前死亡。 对于头部不能直立的患儿： 需鼻饲喂养者的平均期望寿命为9岁； 完全依靠他人喂养者，平均期望寿命为16岁。 注：尽管为了改善脑瘫患者的功能，我们已经付出了很多努力，但是能够独立生活和工作的患者所占比例仍然很小。 4—8岁脑瘫患儿的预后（含获得性脑瘫）4—8岁脑瘫患儿的预后（含获得性脑瘫）主要痉挛型脑瘫的预后（含获得性脑瘫）主要痉挛型脑瘫的预后（含获得性脑瘫）脑瘫康复结果预测脑瘫康复结果预测一、步行能力的预后 在12个月或更大时检查以下7项： （1）非对称性紧张性颈反射；（2）颈翻正反射；（3）拥抱反射；（4）对称性紧张性颈反射；（5）伸肌挺伸反应；（6）紧张性迷路反射；（7）足放置反应。 上述7项每项有反应记1分。在2分以上步行预后不良，0分预后良好，1分预后需要慎重考虑。null二、上肢功能的预后 3岁前上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良。 以上评估每6—9个月进行复查。五、脑瘫的康复评定五、脑瘫的康复评定目的：客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等，为康复治疗计划的制定打下牢固的科学基础。 方法：仪器、徒手 注意事项：至少应在治疗前、中、后各进行1次；并根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果作出客观评价。脑瘫的康复评定内容（一共10项）脑瘫的康复评定内容（一共10项） 1.神经发育综合评定（详见后） 2.神经肌肉（neuromuscular）基本情况： （1）肌张力（Ashworth) （2）肌力（Lovvett) （3）关节活动度 （4）反射及自动反应 （5）肢体功能 3.姿势及平衡能力 4.步行能力及步态 5.智力 6.适应性行为评定 7.言语功能评定 8.感知觉评定 9.口腔运动功能评定 10. FIM1.神经发育综合评定 （小儿体格发育状况，neurodevelopmental evaluation) 1.神经发育综合评定 （小儿体格发育状况，neurodevelopmental evaluation) A.运动功能发育（粗大运动功能、精细运动功能） B.视、听觉 C.情感 D.语言 E.日常生活活动功能（ADL）A.运动功能发育A.运动功能发育（1）粗大运动功能： “二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走” （2）精细运动功能： 5M：能伸手抓握物品； 6M：将一物品从一手倒换到另一手中； 9-10M：能用拇指和食指去拿一个小纸团； 1Y左右：没有形成左右利手（〉2岁才可看出）。B.视、听觉B.视、听觉a.视觉： 4M—两眼协调一致视一物，无斜视； 5M—进食前看奶瓶，能表示兴奋； 6M—通过弯腰或低头来调节体位，去看感兴趣的东西； 1Y以后：能追视快速运动的物体。nullb.听觉： 若听觉迟缓，原因多为智力低下。 3M：头能转向声音一侧，但是不能朝上或下。 5M：声音在耳下方，头先向一侧，后向下。 6M：声音在耳上方，头先向一侧，后向上。 7M：直接将头转向声音来源。 10M：听其名字有反应。C.情感C.情感先有不愉快后愉快； 4—6W会微笑 8—10W后还不会微笑，常说明智力落后。D.语言D.语言7M：能发音“ba, da, pa”音节； 8M：能发音“ba-ba, da-da, pa-pa”等2个连续音节； 10M：能理解“不”，大人说再见时会摇手。 1Y：平均说2~3个汉字。 3Y：说话正常。E.日常生活活动功能（ADL）E.日常生活活动功能（ADL）6M：可以咀嚼食物； 1Y：会脱衣服； 3Y：穿衣服和鞋（不能分前后、左右） 4~5Y：会系鞋带。null脑瘫儿童综合功能评价表null脑瘫儿童综合功能评价表（续1）null脑瘫儿童综合功能评价表（续2）null脑瘫儿童综合功能评价表（续3）内容说明： ①评分标准：a.每项完成—2分；b.每项大部分完成—1.5分；c.每项完成一半—1分；d.每项小部分完成—0.5分；e.不能完成—0分。 ②疗效评定标准： a.显效—总分提高20%；b.有效—总分提高1—19%；c.无效—总分未提高，甚至减少。六、脑瘫康复治疗六、脑瘫康复治疗康复目的：最大限度的改善患儿的功能； 康复内容：全面综合康复治疗； 三早原则：早发现、早诊断、早治疗（6个月以前）治疗目标治疗目标总目标：防治畸形；使肌张力正常化，鼓励对称性和双手的活动；促进接近正常或正常的活动、技能；早期要限制较轻侧的代偿、改善较重的一侧。 痉挛型治疗目标：减轻痉挛；阻止异常的运动和姿势；促进总体模式的分离，用最适宜水平的努力避免要罚异常反射活动；应用抗抑制技术。 手足徐动型治疗目标：增加头、肩胛带、躯干何髋的稳定；鼓励保持于不自主运动最少的位置上；促进分段运动。脑瘫康复治疗方法脑瘫康复治疗方法 一、医疗康复 1、药物治疗 2、物理治疗（PT） 3、作业治疗（OT） 4、中医疗法(中药.针推) 5、手术治疗6、神经阻滞（肉毒毒素、巴氯酚等） 7、康复护理 (提高ADL能力） 8、言语治疗（发育迟缓或运构音障碍） 9、康复工程（矫形器等辅助器械） 10、文体疗法（情绪.协调性.灵活性） 11、音乐疗法(矫治心理缺陷.情绪) 二、其它康复措施 1、教育康复（上学接受教育是CP患儿康复中最优先考虑的内容） 2、社会康复（如：家庭及经济状况调查、家居改造 ） 3、职业前准备（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）nullCP的药物治疗 一、目的： 改变患儿的生理异常，促进脑发育，减轻残疾程度，改善残疾程度，改善功能或预防残疾的发生。 二、适应对象： 一般以学龄前儿童为主。null三、内容： 1、手足徐动型----常配合使用安坦和左旋多巴、金刚烷胺、美多巴等药物； 2、痉挛型----应用力奥来素、美多巴等肌紧张松弛剂，美多巴应从小剂量开始逐进加量，最大参考剂量不超过500mg/d，可同时配合安坦（不超过10mg/d）。力奥来素也应从小剂量开始，8岁以下30--40mg/d；大于8岁总量不可超过60mg/d。 3、合并癫痫----给予鲁米那、丙戊酸钠等。 4、促进脑细胞代谢----脑活素、赖氨酸、VitB等。 null物理治疗（physical therapy, PT） 1、利用物理因子进行治疗： 如--水疗（水中运动疗法）、电疗（如FES等）、生物反馈治疗等等。 2、运动疗法： 原理：神经发育学和神经生理学； 目的：抑制异常的反射和运动模式，促进正常运动的出现。 方法：肌力、张力、关节活动度、协调性、平衡能力、步态等训练，将神经肌肉促进技术（如Bobath等）穿插在其中。运动疗法内容运动疗法内容1.脑瘫患儿的姿势矫正 2.功能训练 3神经肌肉促进技术（Vojta、Bobath）脑瘫患儿的姿势矫正脑瘫患儿的姿势矫正1.目标 （1）促进肌肉正常能力的发展； （2）发展剩余功能； （3）避免和减低骨骼变形或畸形以及肌肉挛缩。 2.方式 （1）卧位：俯卧、仰卧、左右侧卧； （2）坐、跪位：长坐，盘膝坐，左、右侧坐； 四点跪、直跪、半跪； （3）站位姿势的矫正； （4）行走姿势矫正功能训练功能训练早期训练方法： 1.头部的控制； 2.躯干的控制； 3.上肢的支撑能力； 4.保护性伸展； 大龄儿的训练方法 5.坐位的保持； 6.爬行； 7.立位及步三、神经肌肉促进技术三、神经肌肉促进技术常用的有： （一） Vojta 疗法 （二） Bobath疗法（一） Vojta 疗法（一） Vojta 疗法Vojta 运动发育治疗法： 患儿取一定的出发姿势，对身体特定部位给予压迫刺激，诱发出反射性俯爬与反射性翻身两个移动动作促进手法的总称，又称Vojta 诱导疗法。（二）Bobath技术（二）Bobath技术又称神经发育促进技术 包括6个方面： 1、反射性抑制（RIP） a.作用：矫正肌张力过高引起的异常姿势（角弓反张等） b.脑瘫常用抑制性体位（见下图null2、控制关键点 a.是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。 b.关键点：指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。 c.常见关键点: ①中央关键点--头部、躯干、胸骨中下段； ②近端关键点--上肢的肩峰，下肢的髂前上棘； ③远端关键点--上肢的拇指，下肢拇趾。 (见下图）null常见关键点肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾null3．调正反射 4．平衡反应 5．感觉刺激 null作业治疗（occupational therapy，OT） 一、定义： 脑瘫的作业治疗是在一定的背景（物理的、社会的、文化的环境）下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在自理、游戏和休闲活动、上学三个方面的功能表现进行锻炼。null二、作业治疗分类： （1）功能性作业治疗； （2）心理性作业治疗； （3）精神疾患作业治疗； （4）儿童患者作业治疗 。 脑性瘫痪常用的作业治疗是：功能性作业治疗、儿童患者作业治疗。其目的是：改善患儿上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高患儿的日常生活自理能力。null作业治疗的领域相当广泛，包括： （1）姿势控制的发育； （2）手技巧的发育； （3）感觉统合； （4）视感知； （5）心理和情感问题； （6）进食和口运动技巧； （7）自理和独立性适应； （8）游戏； （9）写技巧； （10）移动等等。四、作业治疗计划的制订四、作业治疗计划的制订（一）OT需要解决的问题 （二）治疗目的 （三）制订计划需要注意的事项 （四）共同训练目标（一）OT需要解决的问题 1（一）OT需要解决的问题 1脑瘫的物理治疗（PT）和作业治疗（OT）会有重叠，都会涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等运动技术。 （1）PT更多侧重于大体运动技术的发展，主要涉及大肌群如腿、躯干、上肢近端部位的肌肉。 （2）OT侧重于精细运动技术的发展，主要涉及手、臂和脸部的肌群；在训练中注意视、听、触等感觉输入。（一）OT需要解决的问题 2（一）OT需要解决的问题 2脑瘫患者需要在OT训练中解决的问题： 1. 肌张力或运动质量（运动僵硬）问题； 2. 基本手技术； 3. 复杂的手技术：如剪刀、写字等等； 4. 需要手眼协调的技术； 5. 负重下的上肢使用，如爬行时手向不同方向取物。 6.生活自理的技术； 7.需要空间概念理解的本体技术，如：猜谜、深度感觉、构建，阅读前准备（字母和形状的辨认）。 8. 感觉形成功能；感觉整合； 9.基本的非语言交流和功能性玩耍技术。（二）治疗目的（二）治疗目的1. 运动方面 2. 感觉方面 3. 感、认知方面 4.自我料理方面 5.学习能力方面 6.娱乐方面（三）制订计划需要注意的事项（三）制订计划需要注意的事项1.随时调整训练内容； 2.有很强的针对性； 3.带有鼓励性质； 4.做好解释和示范； 5.定期随访； 6.充分发挥家长的作用； 7.明确各型脑瘫的训练目标。（四）所有脑瘫患儿的共同训练目标（四）所有脑瘫患儿的共同训练目标1.尽量用正常的方式运动； 2.使用身体的双侧； 3.学会做与日常生活活动相关的活动； 4.在卧、坐、跪和站位时保持直立位； 5.预防各种畸形。五、作业治疗方法五、作业治疗方法（一）、基础训练； （二）、上肢功能训练； （三）、手功能训练； （四）、ADL训练； （一）、基础训练（同运动疗法）（一）、基础训练（同运动疗法） 1. 头部控制能力训练； 2. 翻身训练； 3. 坐位保持训练； 4. 坐位平衡训练； 5. 爬行训练。（二）、上肢功能训练（二）、上肢功能训练（1）上肢关节活动度训练（被动、主动） 被动关节活动原则： ①慢速—充分牵拉肌腱，使肌肉放松，通常在关键位置需停留1—3秒（时间逐渐延长，以免引起患儿不适） ②全关节活动范围--如肌腱有挛缩，牵拉时不要引起明显的疼痛，关节活动范围要逐渐扩大； ③每日坚持--2次/日，根据痉挛程度，每次持续15—30秒。 ④随着患儿年龄增长，可由被动活动向主动活动过渡，要坚持终生。 （2）上肢支撑能力训练如手膝位爬行、双手前撑物体站立等。（三）、手功能训练（三）、手功能训练在作业治疗领域中手功能训练是重中之重，因为： 首先，小儿在未能掌握足够的平衡功能前，已经能够利用抓握动作来辅助其运动技能的发展；如：①.40周能抓摇篮从卧位拉至坐位—跪位—站立；②.44周后就可抓紧物体站立，并且懂得将一脚提起离地站立；③.48周就能攀扶家具并绕行。 其次，人类通过手接触自己和他人的身体或物体并作用于自然界完成工作（学习）、游戏或自理活动。null精细运动依赖于稳定性和可动性模式有效结合的能力，小儿必须有效地发育稳定躯干、将躯干维持在直立位置而不需要频繁依赖一侧或双侧手臂来维持平衡的能力。 按照神经发育学原理，小儿要顺序发育肩、肘、腕关节的稳定性和可动性模式，这样手臂的使用既能独立于躯干运动，又能有效地与躯干运动相结合，最终形成稳定、可动地应用手的能力。1、手功能治疗项目排序1、手功能治疗项目排序A.准备活动： ①.患儿体位的摆放； ②.抑制或促进肌张力； ③.改善姿势控制的活动； （如骨盆、肩、头的控制） B.手技巧训练：④.强调手、臂的分离运动； （如外旋、旋后（最难）和腕的伸展） ⑤.伸、抓(3指）、运和放的活动； ⑥.手指的分离运动（配合矫形器）； ⑦.手内操作活动（手内调整）； ⑧.双手活动； C.一般性技巧：⑨.手技巧在功能活动中的整合。null①.患儿体位的摆放： 选择最能诱发患儿特定技巧、而且患儿能够利用该技巧的体位；如： a.仰卧位：对幼儿的手臂运动和运动中对双手的视觉注视有效； b.俯卧位—对训练肩的稳定性和肘屈曲900时的同时收缩、一侧负重另一侧操作时身体两侧的分离、双手的粗大操作及对双手的视觉注意适合。 c.侧卧位—能将双手放到中线，肘能最大伸展以能够取物，可以促进单臂运动（如拍物体）和双手的活动。 d.坐在桌边是常用体位（坐椅稳定、侧方支持和胸带，桌面是工作台而非支持面）null②③.抑制或促进肌张力.改善姿势控制的活动； A. 持续缓慢的旋转有利于降低肌肉张力； B. 上肢负重：目的是帮助患儿增进整体稳定性，表现为： a. 可明显改善姿势控制能力和提高肩肱关节的稳定性； b. 也可促进患儿在轻微重心转移是维持肘的同时收缩和一定程度的腕伸展； c. 还可提供本体感觉刺激。 C. 操作：应根据患儿的技巧水平，负重活动可在肘、手支撑俯卧位、侧卧位、和长坐位进行。如果患儿明显的腕背伸困难，最适合体位是肘支撑俯卧位和侧卧位。（四）、ADL训练（四）、ADL训练侧重于： （1）进食训练； （2）更衣训练； （3）如厕动作训练； （4）沐浴训练； （5）睡眠及良好肢位的保持训练。 注意事项注意事项在作业治疗过程中应该配合娱乐活动的穿插和引导式教育以及神经发育治疗。null言语治疗（ST） （一）脑瘫儿童语言障碍的种类： 1、运动障碍性构音障碍 2、语言发育迟缓 （二）治疗： （1）语言理解能力训练； （2）语音及发音矫正训练； （3）语句及交谈练习； （4）语言辅助系统null康复工程 （一）矫形器： 1、上肢矫形器 （1）手矫形器：如伸指矫形器等； （2）腕手矫形器：如护腕等； 2、下肢矫形器：矫形鞋、AFO、KAFO等。 3、脊柱矫形器：作用-- 限制脊柱运动、稳定病变关节、减轻疼痛、减少椎体承重、促进病变愈合、保护麻痹的肌肉、预防和矫正畸形。null（二）家居改造 1、个人护理与保护用具： 尼龙搭扣、松紧口的鞋，防滑垫等； 2、辅助活动和移动的器具或设备： 拐杖、助行器架、推车及轮椅等； 3、家务用具 4、家具及家庭适应设备 5、持物的辅助器null手术治疗： 目的： 1、解除痉挛和过高肌张力； 2、预防畸形发生与发展； 3、矫正已经出现的畸形； 4、改善功能； 5、为康复训练创造条件。 适应征：＞4岁、双下肢障碍为主、合并有关节畸形，同时智力和语言障碍较轻的痉挛型患儿。null方法： 1、神经性手术—解决痉挛 如：选择性脊神经根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）—适用于4岁以上，双肢体障碍为主的患者）； 2、肌腱及软组织手术 如：肌腱延长术、神经肌肉切断术等； 3、骨性手术 注：（2和3主要针对矫形）Thank you！Thank you！