炎症

null 第四章 炎 症 第一节 概 述 第一节 概 述一、炎症的概念 （一）定义 炎症（inflammation）是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。 （二）炎症的意义 局限、消灭致炎因子 清除、吸收坏死组织和细胞 修复组织缺损 炎症反应对机体有不同程度的危害 　　　　二、炎症的原因二、炎症的原因 引起炎症反应的损伤因子，称为致炎因子。 (一)物理性因子 (二)化学性因子 　 (三)生物性因子 　 (四)坏死组织 　 (五)变态反应 三、炎症局部的基本病理变化三、炎症局部的基本病理变化 炎症局部的基本病理变化包括: 变质（alteration） 渗出（exudation） 增生（proliferation） （一）变质（alteration） 1、定义：炎症局部组织发生的变性和坏死，称为变质。 2、病因：致炎因子直接作用 炎症反应产物的间接作用 血液循环障碍 3、病理变化 实质细胞 细胞水肿 脂肪变性 凝固性坏死 液化性坏死 间质 粘液变性、纤维素样坏死等null （二）渗出（exudation） 1、定义 炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素和各种炎症细胞等通过血管壁进入组织间隙、体腔、粘膜面和体表的过程称为渗出。 2、意义 渗出的成分在局部具有重要的防御作用。但渗出成分过多也会给机体造成不利影响。null （三）增生（proliferation） 1、增生的原因 致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激。 2、增生的细胞成分 实质细胞、上皮细胞、巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞等。 3、意义 炎性增生具有限制炎症扩散和修复的作用。四 、炎症的局部表现和全身反应四 、炎症的局部表现和全身反应 （一）局部表现 　　红、肿、热、痛和功能障碍。 （二）全身反应 　　急性炎症的全身反应常表现为发热、厌食、血沉增快、外周血白细胞数量改变等。 　　null 机制： IL-1、TNF—→ 下丘脑体温调节中枢→局部细胞PGE→发热 IL-1、TNF可诱导IL-6产生→IL-6刺激肝细胞合成纤维蛋白原↑→促进红细胞凝集→血沉增快 IL-1、TNF引起白细胞释放加速，促进集落刺激因子产生→引起骨髓造血前体细胞增殖→白细胞增加 　　null 严重感染时，末梢血白细胞计数可达到 40000-100000 /mm3时，称为类白血病反应。 严重感染时，外周血相对不成熟的杆状核中性粒细胞所占比例增加时,称为“核左移”。 五、炎症的临床类型 五、炎症的临床类型 一般根据炎症持续时间的长短将其分为超急性炎症、急性炎症、亚急性炎症和慢性炎症四类。（一）超急性炎症的特点（一）超急性炎症的特点 1、起病急，呈暴发经过，持续时间短，仅数小时至数天。 2、病变以变质和渗出为主，组织和器官在短期内发生严重的损害，甚至导致机体死亡。 （二）急性炎症的特点（二）急性炎症的特点 1、起病急，持续时间短，常持续数天，一般不超过一个月。 2、病变以变质和渗出为主，炎症灶内多为中性粒细胞浸润。 3、局部表现：体表的急性炎症有明显的红、肿、热、痛和功能障碍。 4、全身反应：常表现为发热、厌食、血沉增快、外周血白细胞数量改变等。（三）慢性炎症的特点（三）慢性炎症的特点 1、起病缓慢、持续时间长，长达数月至数年。 2、病变以增生为主，浸润的炎症细胞为淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞。 （四）亚急性炎症的特点 临床经过介于急性炎症和慢性炎症之间，病程在一月至数月。 null 第二节 急 性 炎 症 在急性炎症中血流动力学改变、血管通透性增高、液体渗出和白细胞渗出这几种改变十分明显。 一、 血流动力学改变 null 血流动力学改变的顺序（过程） 1、细动脉短暂收缩（神经调节、化学介质） 2、细动脉、毛细血管扩张、血流加速（轴突反射、化学介质） 3、血流速度减慢、血流停滞 二、血管通透性增加 二、血管通透性增加 （一）血管通透性增加的机制 　 1、内皮细胞收缩（化学介质与内皮细胞受体结合、化学介质引起内皮细胞的骨架重组) 2、内皮细胞穿胞作用增强 3、内皮细胞损伤 速发持续反应 （1）致炎因素直接损伤内皮细胞 （2）白细胞介导的内皮损伤 迟发持续反应 4、新生毛细血管壁的高通透性 nullnullnull（二）液体渗出（二）液体渗出 1、液体渗出的原因 血管通透性增高（主要原因） 组织胶体渗透压增高 流体静压增高 null 2、几个概念 炎症时，渗出的富含蛋白质的液体称为渗出液（exudate）。 渗出液聚集于血管外组织间隙称为炎性水肿（inflammatory edema）。 渗出液潴留于浆膜腔称为炎性积液（inflammatory hydrops）。 null3、渗出液和漏出液的区别3、渗出液和漏出液的区别 漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症 蛋白质含量 低 高 蛋白质类型 白蛋白 多种蛋白质 粘蛋白试验 阴性 阳性 纤维蛋白 无 有 比重 ＜1.012 ＞1.020 细胞数 ＜0.1×109/L ＞0.5×109/L4、渗出液的作用4、渗出液的作用 有利方面 ① 稀释毒素 ，减轻对局部组织的损伤。 ②为局部浸润的白细胞带来营养物质。 ③渗出液内有抗体、补体成分，有利于消灭病原体。 ④渗出液中的纤维素 阻止病原微生物扩散 有利于吞噬细胞发挥吞噬作用 炎症后期成为修复支架促进修复 null ⑤渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被携带到局部淋巴结，可刺激机体产生细胞免疫和体液免疫。 不利方面 ①渗出液过多有压迫和阻塞作用 ②纤维素渗出过多→机化、粘连 三、白细胞渗出及其作用 三、白细胞渗出及其作用 白细胞从血管内穿过血管壁到达损伤部位的过程称为白细胞渗出。 炎症时渗出的白细胞称为炎症细胞。 白细胞出现在局部组织间隙的现象称为炎症细胞浸润（inflammatory cell infiltration）。null 炎症反应最重要的功能是将白细胞输送到损伤部位。白细胞的渗出及其在局部发挥的防御作用是极为复杂的连续过程，主要包括白细胞的游出、白细胞在损伤部位聚集和白细胞在局部的作用。 nullnull 1、白细胞游出 包括三个主要步骤： （1）白细胞边集和附壁 炎症时白细胞离开血管中心轴流靠近血管壁，称为白细胞边集。白细胞贴附于血管壁称为附壁。 nullnull （2）白细胞粘着 白细胞和内皮细胞牢固粘着，是白细胞游出的前提。 白细胞和内皮细胞为什么会牢固粘着？ 粘附分子介导白细胞和内皮细胞牢固粘着 ① 重要的粘附分子及其存在部位 粘附分子 存在部位 选择蛋白类 P选择素 内皮细胞胞质 E选择素 免疫球蛋白类 细胞间粘附分子1( ICAM-1 ) 内皮细胞表面 血管细胞粘附分子1(VCAM-1) 整合蛋白类 LFA-1、MAC-1、VLA-4 、α4β7 白细胞表面 ② 搭配关系 内皮细胞表面 白细胞表面 ICAM-1 整合蛋白LFA-1、MAC-1 VCAM-1 整合蛋白VLA-4 、α4β7 选择蛋白 选择蛋白受体 细胞间粘附分子1 (ICAM-1) 和整合蛋白LFA-1的相互作用,是白细胞和内皮细胞相互粘着的重要机制。null ③粘着机制：正常情况下，粘附分子处于不表达、低表达或低亲合状态，故白细胞和内皮细胞不发生粘着。炎症时，在炎症介质作用下被激活： A、粘附分子向细胞表面再分布(P选择素) B、粘附分子的合成和表达增加(E选择素、 ICAM-1和VCAM-1 ) C、增加粘附分子的亲合力(白细胞表面的 LFA-1、 VLA-4 ） 临床资料表明，粘附分子基因缺陷的病人，由于白细胞粘附功能受损，易反复发生细菌感染。nullnull （3）白细胞游出 白细胞通过血管壁进入周围组织的过程称白细胞游出。null 几点说明 ： A、游出是一种主动的阿米巴样运动。 B、游出的主要部位是损伤部位的小静脉、毛细血管内皮细胞连接处。 C、所有白细胞都以同样方式游出。 D、急性炎症早期游出的主要是中性粒细胞。急性炎症后期以单核细胞游出为主。（为什么？） E、不同致炎因子，游出的白细胞种类不同。细菌（葡萄球菌、链球菌）感染以中性粒细胞游出为主。病毒感染时，以淋巴细胞游出为主。过敏性炎症和寄生虫感染，以嗜酸粒细胞游出为主。 F、红细胞经过血管壁到达周围组织是一种被动过程，称为红细胞漏出。null（二）白细胞在损伤部位聚集 白细胞游出后受趋化作用的影响，聚集在损伤部位。趋化作用在炎症过程中具有特殊意义。 null 1、什么是趋化作用(chemotaxis)？趋化因子(chemotactic factor) ？ 趋化作用是指白细胞沿浓度梯度向着化学刺激物所在部位作定向移动的现象。 具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为趋化因子。 2、趋化因子的类型 外源性：细菌产物 内源性：补体成分 C5a 、白细胞三烯B4、淋巴因子null 3、趋化因子的特点 A、趋化因子作用是特异的，不同的趋化因子吸引不同的白细胞。 B、不同的白细胞对趋化因子的反应性不同，中性粒细胞、单核细胞对趋化因子的反应显著，淋巴细胞对趋化因子的反应较弱。 4、趋化因子的作用机制 趋化因子与白细胞表面受体特异性结合→引起细胞内信号转导活动和生化反应→细胞外钙内流，细胞内游离钙离子浓度增加→细胞内收缩成分（肌动蛋白、肌球蛋白）组装→伸出伪足→细胞整体向伸出伪足的方向移动。nullnull （三）白细胞在炎症局部的作用 包括吞噬作用、免疫作用、组织损伤。 1、吞噬作用(phagocytosis) 吞噬作用是指白细胞游出并抵达炎症灶吞噬病原体和组织碎片的过程。 具有吞噬作用的白细胞称为吞噬细胞（phagocyte）。null （1）吞噬细胞种类 中性粒细胞（小吞噬细胞）：主要作用吞噬多种球菌、坏死组织碎片及抗原抗体复合物。 巨噬细胞（大吞噬细胞）：大多来自血中单核细胞，主要作用吞噬中性粒细胞不吞噬的病原体、异物和较大的组织碎片。 嗜酸粒细胞：吞噬功能较弱，能吞噬抗原抗体复合物。null （2）吞噬过程 识别和附着 包括三个阶段 吞入 杀伤和降解 调理素（opsonin）：是一类存在于血清中的能增强吞噬细胞吞噬功能的蛋白质，主要包括抗体的Fc段、补体C3b等。 细菌等颗粒状物与含调理素的血清接触并被包裹的过程称为调理素化（opsonization）。 nullnull 进入溶酶体的细菌可被依赖氧的机制和不依赖氧的机制杀伤和降解。 A、依赖氧的机制： 吞噬溶酶体内的细菌主要是被具有活性的氧代谢产物杀伤。 次氯酸HOCl· 是强氧化剂和杀菌因子。 过氧化氢-髓过氧化物酶-卤素系统（H2O2-MPO-Cl-）是最有效的杀菌系统，对细菌、真菌、支原体、蠕虫和病毒均有杀伤效应。被杀死的细菌可被溶酶体内的水解酶降解。 null B、不依赖氧的机制 溶酶体内的杀菌增加通透性蛋白（BPI）、溶菌酶类、嗜酸性粒细胞颗粒所含的特异性乳铁蛋白等也有杀伤病原体作用。 null 2、免疫作用 参与免疫反应的细胞主要有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞。 通过细胞免疫和体液免疫杀伤病原微生物。 3、组织损伤 白细胞在吞噬过程中脱颗粒，向细胞外释放溶酶体酶、活性的氧代谢产物、前列腺素和白细胞三稀引起内皮细胞和组织损伤。 null 总之，白细胞在机体的防御反应中起着极为重要的作用。若白细胞数量不足或功能障碍或白细胞先天缺陷，导致白细胞在粘着、识别、趋化、吞入和杀伤降解等功能障碍，均可导致病人严重反复感染。 四、炎症介质 （inflammatory mediator） 四、炎症介质 （inflammatory mediator） （一）概念 炎症过程中由细胞释放或体液产生的参与或引起炎症反应的化学物质称炎症介质（或化学介质）。 （二）炎症介质的一般特点（二）炎症介质的一般特点1、来源于细胞和血浆。来自血浆的炎症介质是以前体的形式存在,需经蛋白酶水解才能激活。来自细胞的炎症介质或以细胞内颗粒的形式贮存于细胞内,在需要时释放到细胞外,或在某些致炎因子的刺激下即刻合成。 2、通过与靶细胞表面的特异受体结合发挥其作用 3、可使靶细胞产生第二级炎症介质 4、一种介质可作用于一种或多种靶细胞 5、存在时间短，迅速发生降解、灭活 6、有潜在的致损伤能力（三）炎症介质的种类（三）炎症介质的种类 细胞释放的炎症介质有： 1、血管活性胺 　　组织胺（肥大细胞、嗜碱性粒细胞、血小板） 　　５－羟色胺（血小板、内皮细胞） ２、花生四烯酸代谢产物(内皮细胞、血小板、白细胞、肥大细胞） 　　前列腺素（PG）和白细胞三烯（LT) ３、白细胞产物（中性粒细胞、单核细胞） 　　氧自由基和溶酶体酶 null ４、细胞因子（巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞） ５、血小板激活因子（嗜碱性粒细胞、血小板、中性粒细胞、单核细胞、内皮细胞） ６、一氧化氮（内皮细胞、巨噬细胞、脑内的特异性神经细胞） 　 体液产生的炎症介质 １、激肽系统　　缓激肽 ２、补体系统　　C3a、C5a、C3b等 ３、凝血系统　　纤维蛋白多肽等null 说明： 　　　1、前列腺素（PG）是花生四烯酸通过环氧化酶途径生成的代谢产物，PG具有使血管扩张、血管通透性增高、发热及疼痛等作用。临床上应用解热镇痛类药物如阿司匹林、消炎痛等就是通过抑制环氧化酶途径，减少PG的合成而达到治疗的目的。 　　　2、花生四烯酸通过脂质氧化酶途径生成白细胞三烯（LT），LTC4、LTD4和LTE4能引起强烈的血管收缩、支气管痉挛和血管通透性增高。临床使用类固醇激素类药物可抑制花生四烯从膜磷脂中释放，从而减轻炎症反应。null　（四）炎症介质在炎症过程中的作用 作用 主要炎症介质 血管扩张 组胺、缓激肽　PGE2、PGD2、PGI2、NO 血管通透性增高 组胺、C3a和C5a、缓激肽、PAF、　　　　 　　　　　　　　　 LTC4、LTD4、LTE4 趋化作用　　　　C5a、LTB4、细胞因子、细菌产物 发热 IL-1、IL-6、TNF、PG 疼痛 PGE2、缓激肽 组织损伤　　　　氧自由基、 溶酶体酶、NO五、急性炎症的类型及其病理变化五、急性炎症的类型及其病理变化 变质性炎 增生性炎 　　　　　　 浆液性炎 渗出性炎　纤维素性炎 　　　　　　 化脓性炎 　　　　　　 出血性炎（一）变质性炎（alterative inflammation）（一）变质性炎（alterative inflammation） 1、概念：是以组织细胞变性、坏死为主要病变，而渗出和增生相对较轻的炎症。 2、主要原因：某些重症感染、中毒及变态反应等。 3、好发器官：心、肝、肾、脑等实质器官。 4、主要病变：实质细胞变性、坏死。 5、对机体的影响：引起相应器官功能障碍。nullnull（二）渗出性炎（exudative inflammation）（二）渗出性炎（exudative inflammation） 1、浆液性炎(serous inflammation） 概念：以浆液渗出为主的炎症。 病变特点：渗出物的主要成分是血浆，含有3%-5%的白蛋白，混有少量中性粒细胞、纤维蛋白和脱落的上皮细胞。 部位： 疏松结缔组织 粘膜 浆膜 结局 大部分病例——渗出物经淋巴管和血管吸收，损伤的上皮再生修复，恢复原有组织的结构和功能。 少数病例——浆膜腔大量积液，压迫器官，影响功能。nullnull 2、纤维素性炎 （fibrinous inflammation） 概念：渗出物中含大量纤维素为特征的炎症。 病变特点：渗出物中含大量纤维素、中性粒细胞和坏死细胞碎片。 病因：细菌毒素 和毒性物质 null 部位：粘膜、浆膜 、肺 ①、粘膜 发生于粘膜的纤维素炎，渗出物中的大量纤维素、白细胞和坏死的粘膜上皮混合在一起，形成一层灰白色的膜状物，这种膜状物称假膜。故粘膜的纤维素炎，又称为假膜性炎（pseudomembranous inflammation）。 白喉引起的假膜性炎，若发生于咽部假膜不易脱落称为固膜性炎。 白喉引起假膜性炎，若发生于气管假膜较易脱落称为浮膜性炎 。nullnullnullnull ②浆膜 发生于心外膜的纤维素性炎，由于心脏不断博动，致使纤维素在心包腔形成无数绒毛状物，覆盖于心脏表面，称为绒毛心。 ③肺 大叶性肺炎,以纤维素为主的渗出物充满了肺泡腔——肺质地变实（肝样变）nullnull大叶性肺炎nullnull 结局 （1）溶解吸收：渗出的中性粒细胞、坏死细胞释放蛋白溶解酶，使纤维素溶解，血管、淋巴管吸收。 （2）假膜脱落（粘膜表面）： 大肠粘膜——溃疡、出血 气管白喉——阻塞支气管→窒息。 （3）机化、粘连 浆膜腔纤维素渗出过多，不能完全吸收时，机化、粘连。 null3、化脓性炎（purulent inflammation）3、化脓性炎（purulent inflammation） 基本概念 化脓性炎是以大量中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征的炎症。 化脓是指炎症灶内大量中性粒细胞坏死、崩解后，释放溶酶体酶将坏死组织溶解液化的过程。 脓液（pus）是指化脓过程中形成脓性渗出物，包括脓细胞、细菌、坏死组织碎片、浆液。呈黄绿色、混浊、粘稠的液体。 脓细胞是指脓液中变性、坏死的中性粒细胞（脓球）。null 病因：化脓菌(葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌） 类型：根据病因和发生部位不同将化脓性炎分为三种 （1）表面化脓和积脓 表面化脓——发生于浆膜或粘膜组织的表浅的化脓性炎症。 积脓（empyema）——表面化脓形成的脓液蓄积在体腔或自然管腔内。 病变特点：中性白细胞主要向表面渗出，深部组织没有明显炎性细胞浸润。 nullnullnull （2）脓肿（abscess） 概念：组织、器官的局限性化脓性炎症。 病变特点：组织坏死溶解，形成一个充满脓液的腔。 好发部位：皮肤（疖、痈）、内脏（肝、肾、脑等） 疖(furuncle):毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。 痈(carbuncle):多个疖融合，在皮下脂肪筋膜组织形成多个互相沟通的脓肿。 null 脓肿破溃后的继发改变 发生于皮肤、粘膜的脓肿破溃后，局部组织坏死脱落形成的缺损 （ulcer）。 深部脓肿如向体表或自然管道穿破，在组织内形成一个有盲端的管道 (sinus)。 深部脓肿一端穿破皮肤另一端穿破自然管道或体腔，在组织内形成两端相通的管道 （fistula）。 nullnullnullnullnullnull 病原菌：金黄色葡萄球菌 为什么金黄色葡萄球菌引起的化脓性炎症呈局限性？ 结局 小脓肿——吸收消散 大深部脓肿——切开排脓引流 null （3）峰窝织炎 （phlegmonous inflammation） 概念：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症。 病变特点：中性白细胞弥漫浸润、无脓腔形成，炎症灶中组织坏死不明显。 好发部位：皮肤、肌肉和阑尾 null 病原菌：溶血性链球菌 为什么溶血性链球菌引起的化脓性炎症呈弥漫性？ 结局 脓液稀薄易吸收 发生在皮下或肌肉等部位，需局部切开引流。 nullnull 4、出血性炎症（hemorrhagic inflammation） 血管损伤严重，渗出物中含有大量的红细胞，称为出血性炎症。 卡他（catarrh)性炎:是指发生在粘膜的渗出性炎，渗出物沿粘膜表面顺势下流。六、急性炎症的结局六、急性炎症的结局 (一）痊愈 　　　1、完全痊愈 2、不完全痊愈 （二）迁延不愈，转为慢性 null （三）蔓延扩散 1、局部蔓延 炎症局部的病原微生物可经组织间隙或器官的自然管道向周围组织和器官扩散。 2、淋巴道扩散 急性炎症时，病原微生物可随淋巴液扩散，引起淋巴管炎和局部淋巴结炎。 3、血道扩散 炎症灶的病原微生物或某些毒性产物可侵入血循环或被吸收入血，引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒性败血症等。 第三节 慢性炎症 第三节 慢性炎症 一、慢性炎症的原因 　　1、病原微生物持续存在，如慢性病毒性肝炎。 2、长期暴露于毒性因子环境中，如硅沉着病 。 　 3、对自身组织产生免疫反应，如类风湿性关节炎。 null 二、慢性炎症的类型 （一）非特异性慢性炎(ordinary chronic proliferative inflammation) １、特点 ①炎症灶中渗出的炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞 ②炎症灶有明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生,变质和渗出性病变轻微 ③组织损伤主要由炎症细胞引起。 　　null　　 ２、炎性息肉 （inflammatory polyp） 　　　在致炎因子的长期刺激下，局部粘膜上皮、腺体和肉芽组织增生形成突出于粘膜表面的肉样肿块。 ３、炎性假瘤 （inflammatory pseudotumor） 　　 由组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块，常发生于眼眶和肺。 nullnullnullnull （二）、肉芽肿性炎(granulomatous inflammation) 1、肉芽肿性炎、肉芽肿的概念 肉芽肿性炎(granulomatous inflammation)是以肉芽肿形成为特点的特异性炎症。 肉芽肿是炎症局部主要由巨噬细胞或其演化的细胞增生形成的境界清楚的结节状病灶（ granuloma）。结节较小，直径一般为0.5-2mm。 null 肉芽肿性炎是一种特殊类型的慢性炎症。不同的病因可以引起形态不同的肉芽肿，因此病理学可根据典型的肉芽肿形态特点作出病因诊断，如见到结核性肉芽肿（结核结节）的形态结构就能诊断结核病。 null 2 、肉芽肿性炎的常见病因 （1）某些病原体感染 如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、组织胞浆菌、血吸虫等。 （2)异物 如手术缝线、石棉和滑石粉等。 （3)原因不明 3、肉芽肿形成的条件和组成 （1）条件:病原体或异物不能被消化，刺激长期存在，造成慢性炎症。 （2）组成：巨噬细胞及衍生细胞（上皮样细胞、多核巨细胞、泡沫细胞、风湿细胞、伤寒细胞等）。null 4、 类型 （1）感染性肉芽肿：如风湿性肉芽肿、结核性肉芽肿、麻风性肉芽肿、伤寒性肉芽肿、血吸虫病慢性虫结节等 以结核结节为例，肉芽肿的成分依次为：中央为干酪样坏死,周围有上皮样细胞呈放射状排列，其间散在数量不等的Langhans 巨细胞，外层有淋巴细胞、纤维母细胞等。 （2）异物性肉芽肿 异物长期刺激引起。由巨噬细胞和异物多核巨细胞组成。nullnullnullnullnullnullnullnull结束