急性胰腺炎

null 第十三章 急性胰腺炎 第十三章 急性胰腺炎 教学目的与教学目的与要求 1、掌握本病临床现、诊断及治疗原则。 2、熟悉本病的各种临床类型、鉴别诊断。 3、了解本病的并发症。 null急性胰腺炎是一种常见的疾病，乃胰腺分泌的消化酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的急性化学性炎症，临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。 本病好发年龄为20－50岁，女性较男性多见。 [病因及发病机理] [病因及发病机理] 本病的病因与下列因素有关： 1、胆道疾病 为我国最常见的病因 　 2、过量饮酒 西方国家的主要病因 3、十二指肠液反流 4、创伤因素 5、胰腺血运循环障碍 6、其他因素 null发病机制： 1、胰酶激活产生局部和全身损害: 自身消化 2、弹力蛋白酶：胰腺出血 3、血钙降低 4、血容量减少和休克 5、多器官功能障碍综合症 6、胰腺微循环障碍 [病理] [病理] 按病变不同性质，本病可分为急性水肿型胰腺炎及急性出血坏死型胰腺炎两型。急性水肿型可发展为急性出血坏死型，但最重者可不经水肿阶段，在发病开始即发生出血及坏死。 一、急性水肿型　亦称间质型。此型较多见，占90％以上。病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大变硬，组织学检查间质中有充血、水肿和炎细胞浸润，可发生轻微的局部脂肪坏死，但无出血。 二、急性出血坏死型　此型少见。 [临床表现] [临床表现] 由于病理变化的性质和程度不同，故临床表现轻重不一。出血坏死型临床表现比水肿型严重，常伴有休克及多种并发症。 一、症状 （一）腹痛　为本病的主要症状，大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1－2小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微。 （二）发热　大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。null（三）恶心、呕吐与腹胀　起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。 （四）腹膜炎体征 二、体征　急性水肿型患者体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。 [实验室及其他检查] [实验室及其他检查] 一、淀粉酶测定　 血淀粉酶一般在发病后6-8小时开始升高，48－72小时后下降，3－5天内恢复正常。正常血清淀粉酶为40－180苏氏单位。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。 二、血清脂肪酶测定　 此酶较尿淀粉酶升高更晚，常在起病后24－72小时开始增高，可持续1－2周。对就诊较晚的病例诊断有一定的价值。正常值为0.2—0.7 单位％，急性胰腺炎时常超过1.5单位％。 三、血钙降低 四、X线腹部平片与CT扫描 五、B超检查 [并发症] [并发症] 主要发生在急性出血坏死型胰腺炎。 一、局部并发症　 ①胰腺脓肿②假性囊肿 二、全身并发症　 急性出血坏死型除胰组织局部出血、坏死外，还可造成多脏器功能障碍，如成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功衰竭、心律紊乱或心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿病、血栓性静脉炎及弥漫性血管内凝血等，死亡率极高。 [诊断] [诊断] 病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。 [治疗] [治疗] 一、内科治疗 （一）抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。 1．禁食及胃肠减压　 食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故疼痛明显的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延长禁食时间外，还须胃肠减压。 2．应用抑制胰腺分泌的药物null（二）解痉止痛 杜冷丁　50－100mg肌注，为防止Odd括约肌痉挛可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6－8小时应用一次。 （三）抗生素　急性水肿型胰腺炎虽为化学性炎症，但早期给予广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症。常用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。出血坏死型应加大剂量。null（四）抗休克及纠正水电解质平衡失调　应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量，对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加用升压药物。 null二、外科治疗　急性胰腺炎内科治疗无效并出现以下情况者可考虑手术治疗。 （一）诊断不能肯定，且不能排除其他急腹症者； （二）伴有胆道梗阻，需要手术解除梗阻者； （三）并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者； （四）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。