甲型H1N1流感诊疗方案解读

null甲型H1N1流感诊疗解读 （2009年第三版）甲型H1N1流感诊疗方案解读 （2009年第三版）卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》的通知 卫生部办公厅卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》的通知 卫生部办公厅卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》的通知 卫发明电〔2009〕188号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由我部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。现印发给你们，供医疗机构在甲型H1N1流感临床诊疗工作中使用。 2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》（卫发明电〔2009〕123号）同时废止 卫生部办公厅 二〇〇九年十月十二日 新闻首页 | 新浪首页 | 新浪导航 新闻首页 | 新浪首页 | 新浪导航 中国患者累计汇总(截止11月23日) 省/市确诊(人)死亡(人)省/市确诊(人)死亡(人)北京75482上海1538浙江39481湖南19931四川31841河北10422宁夏7241甘肃29644新疆12354青海3081辽宁9991西藏10141内蒙6763黑龙江12881广西13851福建12441广东53543山东13171湖北1704河南23612山西1400天津147江西12971贵州1172海南15江苏2589重庆1619安徽1077吉林584陕西33101云南9001台湾52929香港3.21万40澳门24072累计内地：69160例 死亡54例疫情疫情广州日报11月24日报道 未来一个月广东将迎来甲流疫情高峰期，预计将有更多学校暴发甲流。……大中小学校已成为甲流的“重灾区”，全省重症病例中学生病例占了65％，死亡7例中有3例为学生。 　　省卫生厅副厅长黄飞通报了目前全省甲型H1N1流感的最新疫情：截至今年11月22日，全省确诊病例为5882例，治愈5453例，累计重症病例34例，治愈5例，死亡7例。值得注意的是，甲型H1N1流感对学生等青少年人群的杀伤力很大。在全省重症病例中，学生病例22例，占65％。死亡病例中有3例为学生。黄飞介绍，11月9日~15日的一周内，全省共流感样病例暴发疫情共37起，疫情暴发地均为大中小学校和托幼机构。主要内容主要内容病原学 流行病学 临床表现 辅助检查 诊断 临床分类处理原则 住院原则及治疗 出院标准一、病原学一、病原学甲型流感病毒属（Influenza virus A）。型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。为单股负链RNA病毒。null病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学二、流行病学传染源： 甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。 null传播途径 1.主要通过飞沫经呼吸道传播， 2.也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。 3.接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 4.通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。null易感人群 人群普遍易感。较易成为重症病例的高危人群 应予高度重视，尽早行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 较易成为重症病例的高危人群 应予高度重视，尽早行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄≥65岁的老年人。三、临床表现三、临床表现潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。 通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。 体征:主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。 四、辅助检查四、辅助检查实验室检查： 1.外周血象检查： 白细胞总数一般不高或降低。 2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高  3.病原学检查：（1）病毒核酸检测： （2）病毒分离： （3）血清抗体检查： 胸部影像学检查： 合并肺炎时肺内可见片状阴影。五、诊断五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。 （一）疑似病例 （二）临床诊断病例 （三）确诊病例 疑似病例疑似病例 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例 1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。 2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。  3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。 对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。   临床诊断病例 临床诊断病例  仅限于以下情况作出临床诊断：      同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。 确诊病例 确诊病例 出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：     1．甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。     2.分离到甲型H1N1流感病毒。     3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 　　           重症与危重病例  五、重症与危重病例五、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。 （二）出现以下情况之一者为危重病例：（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。六、临床分类处理原则六、临床分类处理原则（一）疑似病例（一）疑似病例在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 （二）临床诊断病例（二）临床诊断病例在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 （三）确诊病例（三）确诊病例在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。七、住院原则：七、住院原则：（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。 （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。 （三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 （四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。根据病情及当地医疗资源状况，按重症优先的原则安排住院治疗。八、治疗八、治疗（一）一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗 八、治疗八、治疗（二）抗病毒治疗 研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。                       对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。  八、治疗八、治疗 奥司他韦   成人用量为75mg bid，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。  1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg bid.；体重15-23kg者，予45mg bid.；体重23-40kg者，予60mg bid.；体重大于40kg者，予75mg bid.。  吞咽胶囊有困难的儿童，可选奥司他韦混悬液。               扎那米韦         用于成人及7岁以上儿童。 成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。 7岁及以上儿童用法同成人。  （三）其他治疗（三）其他治疗1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。 5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml，静脉输入。必要时可重复使用。 （四）中医辨证治疗 （四）中医辨证治疗 轻症辨证治疗方案轻症辨证治疗方案1.风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等null2.热毒袭肺 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g 常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。重症与危重症辨证治疗方案重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺 主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。 本方药：炙麻黄5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g 煎服法：同前 常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。null2.气营两燔 主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。 基本方药：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g 瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12g 煎服法：同前 常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。九、出院标准九、出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。总结详细了甲流病毒的病原学及流行病学特征。 甲流病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可杀灭病毒。 人是此病毒主要传染源，无症状感染者也具有传染性，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。 人群对此病毒普遍易感。妊娠期妇女；肥胖者；5岁以下儿童及65岁以上老年人 针对重症病例可能增多的情况，方案对如何加强重症病例的甄别和救治作出了重点描述 根据患者病情及当地医疗资源状况，应按照重症优先的原则安排住院治疗。高危人群感染甲流较易成为重症病例，宜安排住院诊治 明确了甲流的治疗策略、抗病毒药物用法用量及中医辨证治疗方案。 null