肩锁关节脱位的治疗进展

体由于水合作用而呈凝胶状，片剂表面形成一层稠厚的凝胶 屏障，阻滞药物的释放。常用的亲水性物质有海藻酸钠、羟 丙基甲基纤维素(HPMC)、甲基纤维素、羧甲基纤维素(CMC- NA)、Carbopol1934 等。 2. 2 水凝胶溶释性骨架型控释片 对水溶性药物，将药物 与亲水性高分子辅料(必要时可加适量表面活性剂)混匀，制 软材，湿粒干燥，压片。片剂表面水溶性高分子材料遇体液 后膨胀形成凝胶层，在片剂缓慢溶释中凝胶层不断脱落，同 时释放药物 以延长作用时间。 2. 3 水不溶性骨架型缓释片 将药物与疏水性高分子辅 料，如高级脂肪醇单(或双)硬脂酸甘油酯、硬脂酸或其镁盐 混匀，以有机溶剂(如乙醇)作润湿剂或用低浓度的乙基纤维 素、乙醇液作黏合剂，制软材，湿粒干燥，压片。疏水性高分 子药用辅料作为阻滞剂，可以延缓药物的溶出。 2. 4 胃内滞留漂浮型控释片 将药物与亲水性或疏水性高 分子辅料共同混匀，用适宜浓度的乙醇作润湿剂，或用低浓 度的丙烯酸Ⅱ号树脂，HPMC、乙基纤维素等辅料作黏合剂， 制软材、湿粒干燥、压片。疏水性辅料常用的有十八醇、十六 醇、硬脂酸镁、乙基纤维素等。根据用量可将片剂相对密度 调节到小于 1(比胃液相对密度小)以使片剂滞留在胃内时 间较长，使药物在胃内释放完全。另一种为溶蚀型漂浮片， 这主要取决于亲水性和疏水性辅料的用量。如亲水性辅用 量少，则片剂在人体胃液中一层一层脱落，同时释放药物。 2. 5 制成缓释膜制剂 将药物与高分子化合物、多聚物和 共聚物如醋酸纤维素、聚乳酸、聚维酮、聚乙烯醇(PVA)、乙 烯-醋酸乙烯共聚物等作为成膜材料，通过特殊工艺过程制 成。药膜剂中可加入增塑剂来调节药物的释放速度，聚乙二 醇 4000 可增加咖啡因在乙基纤维素膜中的渗透性等。 2. 6 包衣缓释制剂 以药物颗粒或片子的外面用含有阻滞 剂的有机溶剂包上不同厚度的衣膜而制成． 如以颗粒包衣， 则包衣颗粒剂一般由普通速释颗粒和缓释颗粒(不同厚度的 衣)组成，这两种颗粒可按一定比例装入胶囊内服用，包衣缓 释剂仅适用于水溶性药物。包衣材料常用乙基纤维素、丙烯 酸树脂、苯二甲酸醋酸纤维素、单醋酸纤维素、蜂蜡等。 2. 7 制成缓释微囊 利用微囊枝术使药物缓释是根据药物 释放的扩散原理进行设计的。通过增加扩散膜的厚度来降 低药物向体液扩散的速度，从而达到缓释延效的目的。常用 的包囊材料有明胶、阿拉伯胶、聚乙二醇(PEG)、乙基纤维素 (EC)、聚乳酸等。 2. 8 制成包上微孔膜的片剂 先将水溶性的药物部分与适 当的药物辅料混匀压成片心，然后用一层胃肠液不溶的聚合 物(如聚氯乙烯、醋酸乙烯酯)包衣，在这种包衣的聚合物中 加入少量的水溶性致孔性无机性或有机物(如月桂酸硫酸 镁) ，当片剂与胃肠液接触时可以产生多孔性结构部分，改变 聚合包衣膜的结构，进而调节恒定速度下药物释放快慢。 2. 9 制成控释膜溶解性的片剂 先将水溶性的药物部分与 适当的辅料混合均匀压成片剂，然后包上一层热塑性多聚物 (如聚氯乙烯) ，这层聚合包衣物至少含有 80%增塑剂(如二 辛基邻苯二酸盐) ，以便在胃肠道中可部分溶解而产生多孔 性膜。该药物的释放速率可被控制，并通过测定聚合物中增 塑剂的浓度可以预测释放速度。 2. 10 片剂通过包上一层不溶于肠液的聚合物(如羟甲基纤 维素肽酸酯)而制成缓释片，在肠道中，羟甲基纤维素肽酸酯 成分被肠液溶出，而留下乙基纤维素微孔膜，使药物在胃肠 道中受到控制释放［6］。 参考文献 ［1］ 梁秉文，黄胜炎，叶祖光． 新型药物制剂处方与工艺．化学工业 出版社，2008:3-7． ［2］ 袁继民，于连生等． 现代药物制剂技术． 济南:济南出版社， 1992:1-63． ［3］ 陸彬． 药物新型与新技术． 北京:人民卫生出版社，1998: 253-303． ［4］ 王睿，柴栋． 临床药理学新编． 北京:人民卫生出版社，2007: 241-260． ［5］ 冯学梅，任麒，沈慧凤． 延迟起效型型口服给药系统的研究进 展．中国医药工业杂，2003，34(8) :416． ［6］ 陈盛君，朱家壁． 缓控释微丸制剂的研究进展． 国外医学·药 学分册，2004，31(3) :177． 肩锁关节脱位的治疗进展 张祖君 扶世杰 【摘要】 肩锁关节脱位(Acromioclavicular dislocation，AC dislocation)是肩部常见的损伤之一，特别 是随着车祸撞伤的增加，肩锁关节的创伤亦有增加的趋势，其可发生在任何年龄段，其中以青壮年为多 见，主要表现有局部疼痛，严重者出现肩关节活动受限及功能障碍，肩锁关节损伤的治疗有很多方法但 都各有利弊，非手术治疗在传统疗法中应用最为广泛;近年来，针对损伤的机制，对固定材料和治疗器 械等辅助条件有了明显的改进。对于移位较大的肩锁关节脱位，大多选择手术治疗。现就目前国内外 有关的治疗进展和现状综述如下。 【关键词】 肩锁关节;治疗方法 作者单位:646000 泸州医学院附属中医院 1 肩锁关节解剖特点 肩锁关节主要由肩胛骨的肩峰关节面与锁骨的肩峰关 节面所形成的一个微动关节，主要由关节囊、肩锁韧带、喙锁 韧带相连接，活动范围不大，但对上肢活动起着很重要的协 同作用。肩锁韧带及囊外的喙锁韧带主要是起到肩关节稳 定作用的，肩关节的动力稳定性主要是由三角韧带、斜方肌 越过关节来发挥的。肩锁关节的稳定由三部分维持:①肩锁 关节水平方向的稳定性是由关节囊及其加厚部分形成的肩 锁韧带控制的;②三角肌及斜方肌的腱性附着部分;③肩锁 ·121·中国现代药物应用 2011 年 11 月第 5 卷第 21 期 Chin J Mod Drug Appl，Nov 2011，Vol． 5，No． 21 关节垂直方向上的稳定性是由喙突至锁骨的喙锁韧带控制 的。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位;如同时切断肩锁 及喙锁韧带或者同时切断关节囊和斜方韧带或锥状韧带，都 可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重 要。肩锁关节是非刚性关节，微动关节，如果使其充分抬高， 锁骨将上升至 35°，并且以其长轴为轴转动 45°;如果进行内 收和延伸，则代之以前后移位 35°，所以任何形式的坚固内固 定都只是非解剖的治疗方法。 2 损伤的分类 肩关节损伤的分型方法很多，目前 Tossy分类法和 Rock- wood分类法在临床上应用比较广泛。 2. 1 Tossy分类法 突出影像学特点，实用性强，分为三型。 Ⅰ型:肩锁韧带撕裂和部分断裂，喙锁韧带完整，X 线上只表 现为锁骨有轻度移位;Ⅱ型:肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉 伤，X线片示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰;Ⅲ型:肩 锁和喙锁韧带完全断裂，喙突与锁骨之间的距离明显增大， 锁骨远端完全移位，X线片示锁骨外端完全移位。 2. 2 Rockwood分类法 此分类法倾向于病理解剖，更详细 准确，分为六型。Ⅰ型:肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁 关节保持稳定;Ⅱ型:肩锁韧带断裂和喙锁韧带扭伤，常引起 半脱位;Ⅲ型:肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙 较正常增加 30% ～ 100%;Ⅳ型:Ⅲ型伴喙锁韧带从锁骨撕 脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌;Ⅴ型:Ⅲ 型伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加 100% ～300%，锁骨位于皮下;Ⅵ型:Ⅲ型伴锁骨外侧端向下脱位， 位于喙突下。 3 治疗 非手术治疗肩锁关节脱位在传统疗法中应用最为广泛， 近来根据其分型的更具体及损伤机制的不断深入，大多数学 者认为对于 Rockwood Ⅰ、Ⅱ型的肩锁关节脱位，采用保守治 疗可获得满意疗效。目前采用手术治疗的多为 Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者。目前争议较大的是Ⅲ型的治疗，目前多数 学者认为所有Ⅲ 型损伤应先保守治疗，若失败再行手术治 疗。Ⅲ型肩锁关节损伤应保守治疗一短期吊带制动，但不强 调解剖复位，治疗的重点在于早期活动，力量锻炼，尽早恢复 功能。对于少数需要手术的患者，应注重喙锁韧带的重建。 3. 1 非手术治疗 对于 RockwoodⅠ、Ⅱ型损伤主要是对症 治疗，包括吊带制动 1 ～ 3 周冰敷和应用止痛药疼痛缓解后 开始肩关节 R0M练习和力量恢复，在功能恢复且疼痛消失 后可以开始运动，有些学者认为Ⅱ型损伤的治疗应当更加严 格，在 6 ～ 12 周内不能参加接触性运动和举重。固定和制动 的目的使锁骨远端受到持续向下的压力，以制动肩关节，使 损伤的韧带和关节囊得到修复。对于新鲜的肩锁关节不完 全脱位及部分完全性脱位，采用 Zero位固定治疗肩锁关节脱 位，其原理是使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，从而利 于损伤的韧带和关节囊的修复。但对患者的耐受性要求很 高，患肢应上举达到 130°以上。可调式外展架用以治疗肩锁 关节脱位，原理是通过肩关节外展结合锁骨远端的下压而达 到复位肩锁关节。对于某些Ⅱ型损伤的患者肩关节持续疼 痛，影响功能者，Bateman 等考虑手术清除关节内的损伤碎 片，切除纤维软盘或切除锁骨远端。非手术治疗存在明显的 局限性，且治疗时间长、患者生活质量差。临床工作中，要考 虑患者的病情及骨折脱位的分类情况，还要考虑患者的年 龄、身体状况、工作性质、活动量的大小、经济状况及患者的 要求，综合分析，力争对每位患者都得到恰当的治疗。 3. 2 手术治疗 对于 RockwoodⅣ ～Ⅵ型目前国内外学者多 主张采用手术治疗。肩锁关节脱位手术目的是恢复肩锁关 节正常的解剖关系，重建其稳定性，恢复肩关节正常功能，防 止继发创伤性关节炎［1-3］。其手术方式较多，概括起来主要 有以下 5 种基本方式: 3. 2． 1 肩锁关节复位内固定术 肩锁关节内固定可以使用 克氏针、螺钉、斯氏针、螺纹针、锁骨远端钩状钢板等，其中锁 骨远端钩状钢板治疗脱位效果肯定。我院治疗 80 例完全肩 锁关节损伤患者，用喙螺钉内固定辅以张力带钢丝固定治疗 40 例，喙锁韧带重建术治疗 40 例，在手术时间、功能效果和 并发症发生率等方面进行比较，结果显示，手术时间前者优 于后者，功能效果则后者优于前者。由于喙锁间固定锁骨钩 钢板内固定技术的进步和不断深入，应用锁骨钩钢板治疗肩 锁关节脱位越来越受到广大骨科医师的推崇。较常用的有 两种:WOLTER锁骨钩钢板与 AO/ASIF 锁骨钩钢板。锁骨 钩钢板固定利用肩峰下的钩端和锁骨远端钢板固定形成关 节桥接杠杆，利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨远端产 生持续稳定的压力而达到复位的目的。锁骨钩钢板固定可 靠，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定 无张力的环境，大大提高了韧带及软组织愈合的质量，并当 肩关节外展及前屈时，能允许被固定的肩锁关节有一定的微 动，允许肩关节早期进行功能训练。 3. 2. 2 喙锁韧带的修复、重建与固定 喙锁韧带是肩锁关 节稳定最重要的装置，肩锁关节脱位手术治疗中对喙锁韧带 的修复、重建与固定是十分重要的。目前对喙锁韧带重建应 用的材料主要有自体及异体肌腱，人工材料在临床上也已经 开始应用。过去观点认为由于喙肩韧带为三角形韧带，较 宽，重建后可提供足够的拉力，且由于同喙锁韧带有相同的 起点，内移后可完全替代喙锁韧带的功能，因此更复合解剖 及生物学的特点，目前改良的 Weaver-Dunn 手术已成为应用 最为广泛的治疗移位显著的肩锁关节脱位的手术方法之一， 术中、采用锁骨远端切除及喙肩韧带转移至锁骨远端手术方 法治疗肩锁关节脱位，疗效可靠。但手术牺牲喙肩韧带作为 移位韧带的来源．改变了喙肩韧带的生理走行，破坏了喙肩 弓，而后者是阻挡肱骨头向前上方脱位的重要结构。 3. 2. 3 肌肉动力转移 Brunelli 在 1956 年开始应用带喙突 骨块的肱二头肌短头腱移位至锁骨稳定肩锁关节，治疗肩锁 关节脱位，是一种肩锁关节的静力学和动力学重建的手术方 法，肱二头肌短头和喙肱肌联合肌睫的移植对喙锁韧带的重 建，是生物学静力学固定，同时，肌肉的收缩使肩关节达到有 效的复位并恢复稳定性，是其动力学固定，该方法可有效地 替代喙锁韧带的结构功能，确保复位后的稳定。目前临床治 疗在 Dwar手术的基础上，将锁骨外侧端切除 0. 5 ～ 1. 0 cm， 可以预防术后肩峰和锁骨外侧端的摩擦和撞击避免骨性关 节炎的发生，从临床疗效、X 线摄片和喙锁间距以及三角肌 与冈上肌肌电图检查等三方面检查，证实该术式符合生物力 学原理，是一种适合于成人新鲜骨折或陈旧性肩锁关节脱位 的手术治疗方法，并且还降低了肩锁关节炎的发生。 3. 2. 4 锁骨远端切除 1941 年 Gurd 和 Mumford 首次报道 了锁骨远端切除治疗肩锁关节脱位的方法，取得了较满意的 疗效。有学者研究认为锁骨远端(Ⅱ型)骨折伴有喙锁韧带 断裂，单纯锁骨远端切除不足以解决畸形和稳定，所以远期 疗效不理想。目前锁骨远端切除存在争论，主要论在于急性 ·221· 中国现代药物应用 2011 年 11 月第 5 卷第 21 期 Chin J Mod Drug Appl，Nov 2011，Vol． 5，No． 21 脱位损伤是否需要切除，切除之后很难解剖复位肩锁关节。 也有一批学者认为锁骨远端切除不一定是个好方法，还可能 导致肩关节不稳和力量减弱。有学者报道锁骨远端切除后 的不良结果，可能和医源性的斜方韧带及肩锁韧带的锁骨附 着点切除有关。目前单纯运用锁骨远端切除术治疗肩锁关 节脱位临床运用较少。 3. 2. 5 关节镜技术 关节镜技术是近年来迅速发展起来的 微创技术，它以创伤小、恢复快的优点显示了巨大的潜力。 关节镜技术治疗肩锁关节脱位的临床报道目前不多，是一种 新兴的治疗手段，随着医疗器械及微创技术的发展，部分传 统的切开内固定手术方式已逐渐发展为微创、小切口关节镜 下手术重建肩锁关节解剖结构术式，多位学者应用肩关节镜 下微创术式，使肩锁关节脱位的患者得到满意的康复。 目前肩锁关节脱位的治疗方法很多，非手术治疗优势在 于创伤小，操作简单。多数学者认为主要用于 RockwoodⅠ、 Ⅱ型及部分Ⅲ型损伤，对于 RockwoodⅣ ～Ⅵ型损伤国内外学 者都主张采用手术治疗。但任何一种手术治疗方式都存在 一定的缺陷，至于选择何种治疗方法，要根据损伤的类型、年 龄等具体情况而定。随着关节镜技术及各种内固定材料的 不断问世和发展，手术治疗肩锁关节脱位的疗效得到了很大 的提高，利用关节镜微创技术尽可能的恢复肩锁关节的原有 解剖关系及生理功能必然是肩锁关节脱位治疗的发展方向。 参考文献 ［1］ 卢向东．自制弹性肩肘带治疗肩锁关节脱位．中医正骨，2005， 17(6) :55． ［2］ 刘远峰．弹力肩肘带加置沙袋治疗重度肩锁关节脱位． 中医正 骨，2004，16(3) :51． ［3］ 程杰，王媛，王强． 双向牵引治疗肩锁关节脱位． 中医正骨， 2003，15(3) :29． 非甾体抗炎药的合理应用 杨桂菊 【摘要】 非甾体抗炎药(NSAIDs)在临床中一直是治疗类风湿性关节炎的一线药 NSAIDs，通过抑 制环氧化酶(COX)的活性以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的，临床特点是 起效快，可迅速减轻炎症肿胀，缓解疼痛和改善功能。但此药引起不良反应等毒副作用发生。所以 NSAIDs在临床应进行系统分析，合理选择使用，掌握用药原则，注意剂量与疗程，提高 NSAIDs的疗效与 用药安全。 【关键词】 非甾体抗炎药;作用机制;环氧化酶;合理应用 作者单位:272200 山东省金乡县人民医院药剂科 非甾体抗炎药(NSAIDs)是与激素相对而言的，这一类 药物其化学结构中缺乏激素所具有的甾环，是一类具有解 热，镇痛和抗炎作用的非类固醇药物，根据药物半衰期可分 为短效、中效、长效三类。它们的化学结构差别很大，但有相 同的作用机制一是通过抑制人体内的环氧化酶(COX) ，阻断 花生四烯酸转化为前列腺素，从而发挥抗炎、镇痛和解热的 作用［1］。是治疗风湿性疾病的一线药物，由于这一类药物不 影响免疫治病的主要环节，因此，它们只是控制症状，缓解疼 痛，暂时性改善患者的活动，但不能阻止关节的进程和改善 关节炎的病理状态。 1 NSAIDs可分为四大类 ①特异性 COX-1 抑制剂(如阿斯匹林) ;②非特异性 COX抑制剂(如吲哚美辛、布洛芬、奈普生、吡罗昔康及双氯 酚酸等) ;③选择性 COX-2 抑制剂(如美洛昔康、奈丁美酮 等) ;④特异性 COX-2 抑制剂(如塞来昔布、罗非昔布等)。 美洛昔康即为选择性抑制 COX-2 的 NSAIDs。 2 选择合理药物 NSAIDs 有很强的解热、镇痛和抗炎作用，但选择药物要 有合理性，此药虽然有病例报告对心血管疾病有小的影响， 对胃肠道不良反应较多或因非甾体抗炎药引起消化道溃疡 者，胃肠道疾病等发生率较多，但只要合理选择，注意用药剂 量，掌握疗程，密切观察反应，是可以选择使用的，对已有胃 十二肠溃疡出血和穿孔病的患者不应再使用②。吲哚美辛 治疗强直性脊柱炎疗效显著，副作用较少，而吡罗昔康的不 良反应相对较多，且半衰期较长，药物易蓄积，因此临床上较 少用，而布洛芬、奈普生及双氯酚酸等临床应用较广泛。虽 然非甾体抗炎药物具有共同的抗炎、镇痛和解热作用，但不 同的药物这 3 种作用并非完全平行。如:为了使高热患者体 温下降，一次小剂量阿司匹林或消炎痛即可取得显著疗效。 但为了抗炎镇痛，以上药物需增加剂量和疗程。又如双氯酚 酸和阿西美辛，它们的镇痛剂量就可达到抗炎和解热作 用［3，4］。所以，在临床上应根据患者不同情况，合理选择不同 的非甾体类抗炎药。 3 根据患者病情用药 为了减少药物副作用，强调使用 NSAIDs要因人而异，要 根据患者症状的轻重程度而用药，患者的关节症状轻，应尽 量少服 NSAIDs，可用一些外用制剂。如症状较轻的骨关节 炎，目前主张首选对乙酰氨基酚，可同时外用一些 NSAIDs。 尤其对存于胃肠道损害、肝肾损害危险因素的患者，如有消 化性溃疡或出血史、上腹疼、合并心血管病、高血压、肾病及 肝病等慢性疾病患者，应尽可能不用或少用此类药物。如病 情需要用，则尽可能使用选择性 COX-2 抑制剂或加胃粘膜保 护剂可抗溃疡的药物等。可坚持阶梯式增加用药量直至达 到最好疗效和阶梯式渐次减少用量，而达到最好的治疗 效果。 4 选择适当药物、提高疗效 为减少药物不良反应，在选择药用不良反应小和危险性 低的药物，如布洛芬不良反应小一些，而保泰松不良反应大， 可致粒细胞缺乏或再生障碍性贫血等。双氯芬酸、舒林酸等 对炎症活动期抗炎作用较强，而布洛芬对炎症控制后的止痛 效果较好。关节晨僵明显或夜晚疼痛严重者(如强直性脊柱 炎)患者，可选用双氯芬酸钠、奈丁美酮，临睡时也可用消炎 ·321·中国现代药物应用 2011 年 11 月第 5 卷第 21 期 Chin J Mod Drug Appl，Nov 2011，Vol． 5，No． 21