心力衰竭的非药物治疗－－北京协和医院

null心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗－心室再同步治疗概述 北京协和医院 心内科 方全束支阻滞的临床意义束支阻滞的临床意义对ECG筛查的结果显示束支传导阻滞具有以下特征： 孤立性LBBB患者心脏病危险性增加，心脏病病死率增加(Fahy GJ et al. AJC 1996)； LBBB合并电轴左偏是否进一步加重左室功能不全不能定论(Rabkin SW et al. Chest 1981)； RBBB对死亡率的影响结果不一致(Padeletti L et al. ESC 2004)。 束支阻滞的临床意义束支阻滞的临床意义半个多世纪前对X线片的研究显示，QRS时限延长患者心影增大的比例增加(Johnson RP et al. AHJ 1951)； 扩张型心肌病患者QRS增宽生存率下降(Gottipaty VK et al. JACC 1999)。 心衰患者随着QRS时限的延长病死率进一步增加(Shamim W, et al Int J Cardiol 1999) 。 总之，完全性LBBB与充血性心衰患者心脏病严重程度和死亡率存在明确关系。LBBB对左室功能影响的机制LBBB对左室功能影响的机制LBBB患者左右心室收缩顺序发生逆转，现为 右心室收缩和舒张明显提前左心室； 左心室等容收缩期和舒张期延长； 左心室舒张期充盈时间缩短。 延迟激动的心室侧壁遭遇较高张力负荷从而需要消耗较高能量(Grines CL et al. Circulation 1987;79:845) 当心室收缩延迟严重到一定程度时与心房之间形成压力梯度可以造成二尖瓣舒张期返流。CRT对急性血流动力学的作用CRT对急性血流动力学的作用急性血流动力学研究显示 左室压力上升速率加快、 心输出量增加、 左室压力-容积曲线改善。 CRT对心功能的慢性改善作用CRT对心功能的慢性改善作用临床试验如MUSTIC和MIRACLE证实CRT治疗改善心衰患者心功能，表现为： NYHA心功能分级提高 生活质量记分提高 6分钟步行距离增加心室重构作用心室重构作用心肌梗死后心脏形态发生重构，表现为 心室收缩末期和舒张末期容量逐渐增大 梗死区域室壁变薄 心室逐渐变成球形 心室重构的概念也适用于非缺血性心肌病 : Pfeffer MA et al. NEJM 1988; : Florea VG et al.Int J Card Fail 1999产生心室逆向重构的治疗产生心室逆向重构的治疗非药物治疗 长期适度运动(Giannuzzi P et al. Circulation 2003) 持续正压呼吸：用于OSAS患者(Sin DD et al. Circulation 2000) 药物 ACEI: Captopril (Sharpe N et al. Lancet 1991); Enalapril (Konstam MA et al. 1992, 1993; Greenberg B et al. Circulation 1995) ACEI+AT1: ValHeFT显示两药合用的效果优于单用ACEI (Wong M et al. JACC 2002) 阻滞剂: 如美多洛尔(Groenning AB et al. JACC 2000）; 卡维地洛Khattar RS et al. AHJ 2001; Olsen SL et al. JACC 1995)CRT逆向重构其机制CRT逆向重构其机制可能包括 经减轻心脏收缩的非同步化，减轻室壁张力 减低交感张力 增加代谢效率 逆向重构见于各种原因引起的心衰但以非缺血性心衰最明显（ MUSTIC研究）。 CRT减少能量消耗CRT减少能量消耗抗心衰治疗的正性肌力药物使心肌耗氧增加 减少心肌氧耗的药物是阻滞剂，但是阻滞剂 减慢心率， 对多数心衰患者需要逐渐适应。 CRT 使心脏收缩协调从而减少心肌氧耗 能使那些对阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受该药治疗。 CRT的适应证CRT的适应证CRT治疗的适应证主要包括 扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF<35%; LVEDD>55mm； NYHA III-IV级，6分钟步行距离<450米； 合理最大计量抗心衰用药包括：ACEI、利尿剂、阻滞剂、安体舒通； 室壁活动不协调，QRS>130ms（也有使用QRS>120ms的）。哪些患者CRT可能有效?哪些患者CRT可能有效? QRS宽度和阻滞类型的价值有限： 研究表明在QRS很大变化范围内心衰患者都能对CRT治疗出现良好反应， 不论左束支或右束支，都可能有效或无效。 左心室起搏时QRS时限缩短与血流动力学改善相关性很差。哪些患者CRT可能有效？哪些患者CRT可能有效？ECHO的价值很高:测定的包括 间隔至左室后壁运动延迟； 室壁运动不协调。 左室射血期前延迟（QRS起始到主动脉射血开始时间），这一参数与左室收缩的等容收缩期相当； TDI主要用于测定局部室壁运动异常。 另一种可能更为有效的方法即所谓变应速率成像（Strain rate imaging），它主要反应组织变形而不是运动。哪些患者CRT可能有效？哪些患者CRT可能有效？主动脉脉压测定 从左室或双心室起搏时主动脉脉压增加程度判断心室再同步治疗效果 左室后侧支起搏主动脉脉压和dp/dt增加比前侧支和前分支显著 对CRT治疗反应良好的部位一般使脉压增加达10mmHg。null心室同步治疗起搏器的植入 术中的一般问术中的一般问题最好进行连续动脉压力监测； 考虑留置导尿； 最好使用粘贴式除颤电极以便必要时使用； 通畅静脉通路； 最好使用全身麻醉。 多数心脏大夫都将抗菌素预防作为CRT治疗的常规用药。抗凝问题抗凝问题INR在2.5以内并不增加出血并发症，术后次日可以重新启用华法令。 使用全身肝素替换华法令则增加囊袋血肿的发生率。 有建议对那些未接受适当抗凝的患者使用静脉肝素100U/kg以避免导管和冠状窦内血栓形成。植入部位和电极进入途径植入部位和电极进入途径最好 使用左锁骨下起搏器植入常规部位。 经分离使用头静脉放置右房和右室电极， 使用锁骨下静脉穿刺放置左室电极。 冠状静脉的特点和选择冠状静脉的特点和选择特点 变异多 侧支多 选择 后侧支或侧支。 电极置入左前分支和心中静脉不能使血流动力学得到持续改善。 nullnull电极选择电极选择主要有两种电极 OTW和使用电极内导丝两种。 OTW的操作如冠脉介入，需要使用常用的冠脉导丝(0.014mm)，尤其适合于哪些血管迂曲或分支与主干成锐角的血管。 不论使用哪种电极最重要的是必须良好固定电极，否则由于松动的电极不断撞击血管壁产生纤维层使阈值升高 CRT-D的植入CRT-D的植入左心室电极放置部位为左室侧支或侧后支；电极首先尽可能走到远端。 在电压为10V、波宽2ms下测定该部位是否有膈肌刺激。 若存在膈肌刺激则逐渐后撤电极并调节电压。 一支静脉内未能找到不引起膈肌刺激的部位需要考虑更换分支。 若无膈肌刺激，则可以测定电极参数。 一般要求阈值2V，感知5mVnullnullnullAV优化AV优化AV间期调整前 二尖瓣开放的E峰出现较晚；与代表心房收缩的A峰发生融合。 调整缩短AV 使E峰和A峰融合减轻；但提前收缩的心室与心房收缩发生碰撞造成A峰“切尾”。 房室间期优化即 调整CRT的AV间期使之在不造成A峰“切尾”的前提下尽可能减少E峰和A蜂融合。也就是在保证使心室舒张尽可能充分情况下完成心房收缩。 起搏器植入过程共同的并发症起搏器植入过程共同的并发症局部皮肤感染； 起搏器或电极导线感染引起的全身感染； 出血； 血肿； 电极脱位； 电极断裂； 气胸、血气胸。 CRT所特有的并发症CRT所特有的并发症传导系统损伤，如导管操作过程中造成三度房室传导阻滞（原有左束支加损伤右束支） 冠状静脉窦夹层或穿孔 血栓形成和栓塞 左室电极感知不良或误感知 如感知心房电活动 阈值升高，一般认为不超过3伏属可以接受 膈神经刺激。CRT和CRT-DCRT和CRT-D多数适合CRT治疗的患者其实也适合CRT-D治疗， COMPANION试验显示CRT主要改善生活质量，而ICD主要影响死亡率。 MADIT II患者其实也适合CRT治疗， SCD-HeFT则说明ICD对非缺血心肌病的价值。 CRT其他问题CRT其他问题房颤 房颤患者CRT治疗的价值存在争议；但对于心室活动不协调的患者可能受益。 若能将房颤转复成窦性然后进行CRT治疗对心功能改善有益（Butter C et al. EHJ 2004）。 预防性CRT LBBB而无明显心脏病的患者10年随访死亡率是对照的5倍（Fahy GJ et al. Am J Cardiol 1996; Schneider JF et al. The Framingham Study. AJC 1981）； Miracle II显示NYHA II患者CRT治疗6个月LV大小和容量就出现下降－逆向重构(Young JB, et al. Circulation 2003)结束语结束语CRT： CHF的IIa指证 药物合理应用为基础 心电图束支阻滞不是必要条件 选择起搏静脉为左室侧支或后侧支 置入需要良好的电生理、消融基础 超声是优化房室间期和评价疗效的主要方法