慢性咳嗽

nullnull时间（周）……急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽…慢性咳嗽慢性咳嗽 东直门医院呼吸科慢性咳嗽慢性咳嗽胸片有改变 胸片无改变 慢性呼吸系统疾病 吸烟 使用ACEI 原因未明的慢性咳嗽 咳嗽与哮喘咳嗽与哮喘典型哮喘患者在疾病过程中几乎都合并咳嗽 咳嗽的缓解伴随哮喘症状的缓解 可作为哮喘发作的前驱症状 慢性咳嗽中哮喘占24-29% 可合并喘息和呼吸困难 可单独出现——咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma, CVA）CVACVA不同于哮喘病人合并咳嗽 典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性无增高；CVA咳嗽反射敏感性明显增高 CVA对乙酰甲胆碱激发的敏感性较典型哮喘低 哮喘：气道平滑肌肥大细胞浸润；CVA：上皮下层增厚临床表现临床表现刺激性干咳，剧烈；夜咳为重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因 抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解症状诊断和治疗诊断和治疗慢性咳嗽病人，排除其它原因的咳嗽，支气管舒张试验阳性，开始哮喘的经验性治疗 肺功能正常：支气管激发试验，检查气道高反应性 存在气道高反应性支持哮喘的诊断，但不能确立哮喘的诊断 诊断依据经验性治疗的效果 没有气道高反应性，除外哮喘治疗治疗CVA治疗同支气管哮喘 吸入支气管扩张剂治疗1周，症状即可得到部分缓解 完全缓解需吸入糖皮质激素8周，部分需口服激素 因此，诊断考虑CVA即应开始正规的哮喘治疗null吸入激素治疗存在的缺陷 吸入激素可以诱发/加重咳嗽（分散剂） 吸入装置使用不正确 咳嗽严重或对吸入激素部分有效，可口服激素；或先口服，再换用吸入型制剂 吸入激素抵抗的咳嗽病人需评价气道炎症情况 诱导痰或BALF嗜酸细胞增加→更积极的抗炎治疗白三烯受体调节剂治疗CVA白三烯受体调节剂治疗CVA改善CVA患者咳嗽评分 抑制试验诱发的咳嗽 可以治疗吸入激素治疗无效的病人：更有效调节气道上皮内敏感的咳嗽受体的炎症环境null白三烯受体的拮抗剂，是哮喘病人合并中重度咳嗽的治疗选择之一，可提供激素外的另一种选择. 对咳嗽变异性哮喘可以抑制咳嗽反射，更有效Dicpinigaitis PV. J Asthma 2002; 39:291–297 Surinder S. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 15–19, 2004nullCVA存在气道壁的重塑 有必要进行持续的抗炎治疗 LTRAs单药使用是否足够 是否应和吸入型糖皮质激素合用？其他药物其他药物吸入特布他林 间羟异丙肾上腺素 茶碱 耐多罗米钠 二代H1受体拮抗剂——氮卓斯汀 Th2细胞因子抑制剂——甲磺斯特诊断标准诊断标准排除其它原因引起的咳嗽鉴别诊断鉴别诊断刺激性干咳，剧烈 可由感冒诱发，遇冷空气、刺激性气味、运动时加重 夜间多发 存在气道高反应性同样出现于非哮喘病人鉴别诊断鉴别诊断感染后咳嗽： 数周或数月前的上呼吸道感染史 典型表现为持续性干咳 可以合并呼吸困难和喘息 可以出现可逆性的气流受限 支气管激发试验阳性——感染诱发的支气管高反应性null 最常见的是感冒后咳嗽 与PND有关 病毒导致咳嗽敏感性增加：机械刺激导致咳嗽 合并窦炎 刺激机体的炎症反应，引起慢性咳嗽A/D治疗 有效多数为亚急性咳嗽，可自行缓解。可对症治疗上气道咳嗽综合征（UACS）上气道咳嗽综合征（UACS）临床表现（原称为鼻后滴流综合征） 有东西流到喉咙的感觉 流涕 清嗓子 鼻咽镜或口咽镜：粘液或粘液脓性分泌物，粘膜鹅卵石样改变 没有客观指标评价鼻后滴流程度 无法建立滴流和咳嗽的因果关系null20%病人无鼻后滴流症状——silent PND 是慢性咳嗽最常见的病因，占44% 分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受体 咳嗽反射增强 外周刺激传入神经 中枢活性增加 分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受体null经验治疗是确立诊断的唯一 A（一代抗组胺药）/D（减充血剂） 起效时间：逐渐起效，需数天到数周（多数2周内即有改善，显著改善可能需要数周甚至数月） 经验治疗，无效再进一步寻找少见病因null咳嗽临床表现：性质、持续时间伴随症状等对诊断意义不大 治疗反应最有意义：足量足疗程 由最常见的病因开始试验治疗 排除常见病因再考虑少见病因 推荐在开始阶段进行经验性治疗，不必进行广泛的检查null上气道咳嗽综合征 1代抗组胺药及减充血剂胸片咳嗽变异型哮喘 支气管舒张试验 支气管激发试验 正规哮喘治疗非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）1989年首先提出 定义 没有气道功能的异常：没有可变性气流受阻 无气道高反应性 诱导痰中嗜酸性粒细胞增多（>3%） 无过敏体质（血IgE、皮肤过敏原检测） 吸入激素治疗有效 发病率：10-30%null预后的研究较少 9%发展为典型哮喘 66%存在持续的症状和气道炎症 3%（1）自发缓解 16%出现固定气流受限null非哮喘嗜酸细胞性 支气管炎支气管哮喘 气道炎症相似： 痰、BALF、活检组织嗜酸性粒细胞增加 基底膜增厚 痰中炎症介质：白三烯、ECP 对气道功能的影响不同 痰中组胺、PGD2仅在非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎中增加——气道表面肥大细胞激活 非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎气道刷片中肥大细胞增加；哮喘患者平滑肌中肥大细胞增加？治疗治疗脱离可能引起疾病的职业环境或过敏原 激素治疗 咳嗽敏感性的变化和痰中嗜酸细胞的含量呈正比 何种激素？剂量？疗程？ 其它可能治疗：抗组胺、抗白三烯治疗无足够研究证据胃食道反流综合征胃食道反流综合征哮喘可以出现胃食道返流 夜间症状与反流的关系不清 哮喘病人胃食道反流的发生3倍于正常人 茶碱、口服β2受体激动剂、糖皮质激素松弛下食道括约肌 有些哮喘患者可以从抗返流治疗中受益null胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出现喘息 慢性咳嗽中的发病率5-41% 慢性咳嗽，除外UACS、哮喘、NAEB，92%由GERD引起 75%无胃肠道症状null返流物刺激上呼吸道 吸入→影响下呼吸道 刺激食道-气道咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳嗽）诊断诊断试验性治疗：91%抗返流治疗有效，即使没有GI症状；70-100%的病人单纯使用抑酸治疗即可使咳嗽得到改善 24小时食道pH监测： 唯一可反映返流与咳嗽的因果关系：可能只有少数咳嗽与返流有关；咳嗽的严重性与返流的频率、时间无关 无法检测非酸返流 其它检查：食道镜、钡餐、超声、核素显像等等 null对怀疑有GERD的病人进行短期（1-4周）正常/高剂量PPI(PPI试验)，不足以建立或排除PPI的诊断 治疗包括 注意营养和生活方式：低脂、不饮咖啡、茶、苏打、巧克力、薄荷、柑橘产品，限制西红柿、酒精，不吸烟，限制剧烈运动 抑酸治疗 无效，加用促动力药 控制危险因素：控制其它原因的咳嗽；治疗肥胖及OSAHS；药物因素 治疗反应的评估：1-3月null咳嗽可以引起返流 返流加重咳嗽 GER对气道的影响与咳嗽本身的影响相似 开始广泛深入细致的检查！null多因素重叠 试验性治疗效果是确立诊断的重要依据 哮喘治疗是其中不可或缺的重要环节咳嗽诊断费时费力咳嗽诊断费时费力上气道咳嗽综合征 1代抗组胺药及减充血剂胸片咳嗽变异型哮喘 支气管舒张试验 支气管激发试验 正规哮喘治疗嗜酸细胞性支气管炎 诱导痰检查 吸入糖皮质激素GERD PPI+促动力药？