自身免疫性肝病

自身免疫性肝病（AutoimmuneLiverDiseases）是一组病因和发病机理尚不完全清楚但多认为和自身免疫有关的肝脏疾病，临床常见的主要有：（1）自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis，AIH）；（2）原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）；（3）原发性硬化性胆管炎（PrimarySclerosingCholangitis，PSC）。这3种疾病在病理组织学变化、临床表现、血液生化及自身抗体方面均有各自的特点，前者主要表现为肝细胞炎症坏死，后二者主要表现为肝内胆汁瘀积。   一、流行病学   1．AIH是1992年在美国召开的国际消化系统疾病会议上由自身免疫肝炎组的专家们提出。追溯历史，这类肝病早在1930年就被注意，曾先后被称为慢性活动性肝炎、慢性活动性肝病、狼疮样肝炎。1950年Waldenstrom描述了在年轻妇女中观察到的一种慢性肝炎，主要表现为黄疸、γ球蛋白升高及闭经，并导致纤维化。这种疾病被发现与其他自身免疫性疾病相联系，后来发现病人血清中存在抗核抗体（ANA），因而被称作“狼疮样肝炎”。它在很长一段时间被命名为“自身免疫性慢性活动性肝炎”。1956年，Mackay认为狼疮样肝炎与SLE相关，在1％~10％的SLE患者中可出现这样的肝病。Colding报道干燥综合征和慢活肝的并存占42％；Czaja的122例AIH中60例（37.7％）合并有另一个自身免疫病，而在病毒所致的慢活肝患者合并有另一个自身免疫病为25.4％。70年代末，乙型肝炎病毒的出现使人们认识到慢活肝的多因性和异质性，病毒、药物、免疫异常都可以是这类肝病的病因。随着自身抗体和淋巴细胞介导对肝细胞的细胞毒反应在病毒标记阴性的慢活肝出现，证实了以往称为慢活肝中有一部分是AIH，考虑到绝大多数患者对免疫抑制剂治疗有效，有必要把观他与其他各种慢性肝病区分开来。1992年6月国际自身免疫性肝炎研究组推荐更名为“自身免疫性肝炎”（AIH）。本病多发于女性，男女之比为1：4，有10~30岁及40岁以上2个发病年龄高峰。在世界范围内，自身免疫性肝炎占慢性肝炎的10％~20％，但有关研究主要集中于欧洲、北美和澳大利亚，我国在这方面的临床研究还属跟踪性阶段。   2．PBC起病多隐袭，多累及中老年女性，尤以中年妇女为多见，男女之比为1：9。早期一般状况良好，病程进展缓慢，逐渐恶化。皮肤瘙痒、血清碱性磷酸酶、谷氨酸转肽酶升高、AMA阳性是本病的重要特征。   3．PSC是一种少见的胆道疾病，1924年法国医生Delbet首先报导，又称Delbet病。1970年以前，文献报道该病不到100例，故认为是一种罕见病。本病男性患者占75％，多在40岁左右做出诊断。据估计，在欧美地区本病的患病率至少2~7／10万人，其中70％左右的患者合并有溃疡性结肠炎。我国尚无本病发病情况的系统资料，但随着经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在临床上的广泛应用，该病的检出数比过去明显增多，且在某些地区已成为肝移植的指征之一。   二、病因病理   1．病 因   （1）AIH的发病原因尚未完全阐明，可能是诱发因素、自身抗原、遗传易感性和免疫调节等复杂相互作用的结果。现有的间接证据提示：①AIH具有潜在的遗传易感背景，北欧和北美白种人群中，I型AIH的主要易感等位基因是HLA-DRBl’0301和HLA-DRBl’0401；②AIH可能与多种控制自身反应的免疫调控缺陷有关；③在易感个体中AIH的发生可能需要一个诱发因素，如嗜肝病毒感染，或对药物和其他肝毒性物质的特异性反应等；④组织损伤的最终效应机制可能涉及自身抗体与表达于肝细胞表面的肝特异性抗原的反应（ADCC），而T细胞对肝细胞的直接细胞毒作用显得较为次要。   （2）PBC确切发病机制仍不清楚，但认为胆管损伤是免疫学障碍所致，现已了解主要组织相容复合物（MHC）的易感基因与本病的发病有关，主要是MHCⅡ类分子中DR3、DR2高于对照组6倍。很多的研究提示和感染有关，包括一些肠道的感染，分支杆菌的感染及支原体的感染等。最近有人提出，发现逆转录病毒感染的可能，甚至有用贺普丁治疗原发性胆汁性肝硬化有效的报道。   （3）PSC是一种病因不明的，以肝内和／或肝外胆管炎症、纤维化为特征的慢性胆汁瘀积性肝病，最终发展为肝硬化。曾经提出过几种病因学假设，诸如慢性门脉菌血症、肠道细菌毒素或胆汁酸的毒性作用、慢性病毒感染、缺血性血管损伤、免疫调节和遗传的异常等。目前认为，该病可能主要与免疫和遗传因素有关，组织相容HLA-B8可能是重要原因。   2．病 理   （1）AIH具有慢性活动性肝炎的一般改变，首先是界面炎，主要在汇管区和小叶间隔周围出现明显的炎症反应，同时浆细胞浸润出现玫瑰花样改变，随着肝细胞的持续坏死，刺激胶原结缔组织的增生及肝细胞再生结节形成，肝脏发生纤维化（出现桥状纤维化），又称间隔期。最终发展为结节性再生，即肝硬化期。AIH的特异性改变为广泛的病变，大量的浆细胞浸润出现玫瑰花样改变。   （2）PBC是一种慢性肝内胆汁瘀积性疾病，在病理学上表现为进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，最终可发展为肝硬化。第Ⅰ期是汇管区炎症，小叶间胆管变性坏死；第Ⅱ期炎症加重以后小胆管出现增殖性改变，部分小胆管闭塞，这时临床上可以出现胆固醇升高，或者皮肤瘙痒；第Ⅲ期出现碎屑样坏死，桥接样坏死等明显肝脏坏死的表现；第Ⅳ期就是肝硬化。47例PBC患者肝穿刺提示，第Ⅰ期（胆小管炎期）和第Ⅳ期（肝硬化期）分别与临床诊断的早期和晚期符合率高（分别为71.42%和100%）；第Ⅱ期（胆小管增生期）~第Ⅲ期（疤痕期）及第Ⅲ期~第Ⅳ期之间病变往往交织在一起，与临床诊断的中期符合率分别为38.09%及40%，临床与病理分期符合率为52.06。   （3）PSC又称狭窄性胆管炎、闭塞性胆管炎，即原发的肝外胆管或（和）肝内胆管的管壁增厚、管腔狭窄、胆管变形的慢性炎症性疾病。最近欧洲5个医学中心对394例病人进行研究，其中73％累及肝内和肝外胆管，仅有肝内胆管改变者小于1％，仅有肝外胆管改变者为20％。大多数病人肝脏组织学改变系非特异性，故肝活检对PSC的诊断价值并不大，但可提示PSC及其组织学分期。本病的组织病理学特点为胆管的纤维化和炎症及小胆管的增生。表现为胆管壁的增厚和胆管狭窄。典型改变为呈“洋葱皮样”的纤维性闭塞性胆管炎。随着疾病进展，汇管区纤维化增加。小叶间胆管减少，小叶间隔形成以及最终出现胆汁性肝硬化表现。根据异常的程度，组织学上可分为I~Ⅳ期。第Ⅳ期为胆汁瘀积性肝硬化。   三、临床表现   1．AIH的主要临床表现为肝炎征象，即周身乏力，食欲不振，恶心，腹胀，肝区疼痛，肝脏肿大，肝区叩击痛等，但当AIH伴有其他自身免疫性疾病时，两者的某些临床表现易被混淆。如当AIH伴甲状腺机能亢进时，后者的食欲亢进，可掩盖前者的食欲不振、恶心等症状；当AIH伴皮肌炎时，将混淆两者周身乏力的表现；部分AIH可有发热、皮疹、关节疼、水肿、腹水及黄疸等。在临床中值得注意的是，AIH常伴其它自身免疫疾病同时发生，如皮肌炎、甲状腺机能减退、干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血，亦有报道合并原发性溃疡性结肠炎及雷诺综合征病。   2．PBC起病多隐袭，女性尤以中年妇女为多见。   （1）皮肤瘙痒：就诊时有50％的患者有瘙痒，开始可为间断性以后变为持续性，多因血中胆盐浓度增高，刺激皮肤末稍神经所致。其搔痒程度与疾病的严重程度无关，常以手掌、足底及某些压迫部位如腰带部位等最为明显，日轻夜重，影响睡眠，病久则见有皮肤粗糙、色素沉着、脱屑与增厚。在终末期患者瘙痒可以消失。   （2）慢性梗阻性黄疸：约10％~15％的患者早期可出现黄疸，但大多数都发生在搔痒后0.5~2年，少数病例亦可不出现，但有黄疸而无搔痒者罕见。黄疸初期可在一定范围内波动，以后可持续性加深呈黄绿色，提示病情进展加速，当血清总胆红素超过171μmol/L以上时，生存期一般不超过2年。   （3）皮肤黄色瘤（黄疣）：在胆道梗阻、长期血清脂质和胆固醇增高的情况下，因脂质堆积和组织吞噬大量胆固醇，有些患者可形成皮肤黄色瘤。扁平状黄色瘤多见于掌、颈、躯干、乳房下；结节状黄色瘤多见于四肢伸侧，特别是腕、肘、膝、踝、指关节与跟腱等处。晚期患者的肝功能衰竭时，胆固醇合成受到障碍，血清脂质与胆固醇下降，黄色瘤可逐渐消失。   （4）肝脾肿大：患者的肝肿大随着病程的进展日益显着，多在胁下4~10cm，甚至可平脐，质坚，常无触痛，表面光滑或呈细颗粒状，晚期呈不规则结节状。约3/4的病例有脾肿大，且硬变期较胆管炎期更为多见。患者的脾肿大并不表明其门静脉高压已达到有临床意义的程度，可在食道静脉曲张或出血前数年出现。   （5）门静脉高压症：食道静脉曲张出血是本病常见的晚期并发症。此外，还可见到肝硬变所致的其它表现，如蜘蛛痣、腹水、全身性水肿、肝昏迷等。   （6）合并症：有脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏或伴发其他自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等。   3．PSC多见于24~45岁青壮年，男女比例为3：1，偶见于儿童。早期有不适，易疲倦、厌食、体重减轻、发热、全身搔痒、恶心、呕吐及间歇性腹痛和黄疸，类似慢性胆囊炎胆石症的症状。腹痛多呈阵发性胀痛，极少表现绞痛；发热呈间歇性不规则热型；黄疸呈慢性、持续性，但可在一定范围内波动，伴有搔痒。常见体征有右上腹压痛，很少有反跳痛与肌紧张。常有肝肿大，质硬，表面光滑，有时脾肿大，全身体征除黄疸外，可有轻度脱水及营养不良表现，晚期病人可有腹水与浮肿。   四、诊断标准   1．2002年美国肝脏病学会（AASLD）发表的AIH诊疗指南中提出了较为详细的诊断依据：（1）首先除外遗传代谢性疾病（α1-抗胰蛋白酶表型正常、血清铜蓝蛋白水平正常、铁及铁蛋白水平正常）、活动性病毒感染（无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物）、酒精性或中毒性肝病（每日饮酒精量25g，近期未应用肝毒性药物）；（2）血清转氨酶（AST、ALT）明显升高，球蛋白、γ球蛋白或IgG超正常上限1.5倍；（3）自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA），或抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM-1）阳性1：180（成人）或1：40（儿童），但抗线粒抗体（AMA）阴性；也有部分病人抗-可溶性肝抗原／肝胰抗原（SLA/LP）阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗胞质抗体-1（抗-LC-1）、或抗-唾液酸糖蛋白受体（抗-SGPR）阳性；（4）肝脏病理学改变为界面性肝炎，且无胆管损坏、芽肿或提示其他疾病的病变。   1992年，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）在英国布赖顿举行会议，制定了关于AIH诊断的描述性标难和诊断计分系统。研究表明，该计分系统的诊断精确性为89.8％。IAIHG于1998年在美国芝加哥对布赖顿标难和计分系统进行修订，特别对计分系统作了调整，以便提高该系统的特异性和简洁性。AIH的诊断需检测血清转氨酶和丙种球蛋白水平，测定ANA、SMA和抗-LKM-1，并需进行肝活检。诊断需参照描述性诊断标准。如果诊断有困难，应采用计分系统进行评价。   评分标准：依据1998年国际自身免疫性肝炎小组修订的自身免疫性肝炎评分诊断标准，对患者入院初、治疗前的各项结果评分。评分项目简介如下：女+2，男0；ALT＜1.5，1.5~3，＞3，分别记+2，0，-2；血清球蛋白大于正常值＞2，1.5~2，1.0~1.5，＜1，分别记+3，+2，+1，0；自身抗体ANA，SMA或IgM＞1：80，1：80，1：40，＜1：40，分别记+3，+2，+1，0；AMA阳性，-4；病毒指标，阳性-3，阴性+3；肝损药物史，阳性-4，阴性+1；酒精摄入量，＜25g／天+2，＞150g／天-2；其它自身免疫病+2；肝脏组织学，界面肝炎+3，淋巴浆细胞浸润+1，肝细胞玫瑰花结改变+1，如无上述3种病理改变-5，有胆管改变如肉芽肿形成-3，其它病理改变如铁质沉着、铜沉积等-3。结果判定：治疗前评分＞15为确定的AIH，10~15为可能的AIH。   根据自身抗体阳性，可将AIH分为3种亚型，但每种亚型并不代表其有独特的发病机制或者对糖皮质激素治疗有特别的反应，而且国际自身免疫性肝炎小组至今尚未认可这些亚型分类具有临床意义：Ⅰ型，成年女性多见；抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）阳性；炎症坏死明显，病情进展较快。Ⅱ型，儿童患者为主，抗肝肾微粒体1型抗体（抗-LKM-1）阳性，抗胞质抗体-1（抗-LC-1）阳性，炎症损伤较突出，临床进展较快，若不进行干预治疗，这样的病人5年之内可能发展为肝硬化。Ⅲ型，抗-可溶性肝抗原（SLA）阳性，临床表现、实验室检查与Ⅰ型无区别。抗核抗体（ANA）在AIH中滴度一般较高，通常超过1：160（间接免疫荧光法）但滴度与病程、预后、病情进展、疾病活动度、及是否需要肝移植没有相关性。抗-可溶性肝抗原（SLA）抗体，是Ⅲ型AIH的标志型抗体。   2．AASLD2000年发表的PBC诊断程序为：（1）对于血清ALP升高且无其他解释（B超检查胆道系统正常）者，应测定AMA；（2）如果胆汁瘀积的生化改变中ALP、γ-GT升高，且无其他解释，同时AMA1：40，则诊断PBC有把握；（3）如果血清AMA1：40，但血清AKP正常，则应每年复查；（4）对血清AKP升高无其他解释（B超检查胆道系统正常）者，如果血清AMA阴性，则应做ANA、SMA及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。   AMA阳性是本病重要的免疫学诊断指标。线粒体上有许多种抗原成分，PBC患者的AMA主要识别线粒体的M2抗原组分，因此将PBC特异性的AMA称为AMA-M2亚型。文献报道，血清AMA阳性诊断PBC的敏感性和特异性均80%~90％。   3．南开医院提出PSC非手术与手术的诊断标准。   （1）非手术标准（共7条）：进行性梗阻性黄疸；无胆结石；无胆道手术史；通过适当时间随访无恶性肿瘤；B超检查有典型图象；内视镜逆行性胆胰管造影（ERCP）有典型图象；能除外传染性肝炎、原发性肝硬变等疾病。   （2）手术标准（共3条）：胆道系统探查、胆管变硬呈条索状，外径不增粗，而胆管壁增厚，管腔细，可能伴有周围组织的硬化；胆管病理检查有典型的组织学改变；（3）肝脏活检能除外原发性肝硬变。   五、治 疗   1．西医治疗   （1）AIH：对于严重的活动性病例，需应用免疫抑制剂治疗（病人有活动性肝炎的临床表现，如疲劳乏力、恶心、发热、肌肉或关节痛，严重血生化异常，如转氨酶高于正常10倍以上，或虽只高5倍，但同时伴有高丙球蛋白血症，后者至少为正常人的1倍或以上；或肝活检组织显示有严重的门脉区周围炎症以及肝细胞片状或桥状坏死或多个肝小叶萎陷时，应及时进行治疗）。AIH标准治疗是强的松或强的松龙（40~60mg／d）单独应用，或联合应用强的松龙（20~30mg／d）和硫唑嘌呤（每天1mg／kg）。皮质类固醇激素治疗对3种类型的AIH均有效，推荐优先使用联合治疗方案。在3年治疗期间内，80％的患者获得缓解，10年和20年的生存率超过80％。即使在治疗开始时已确定存在肝硬化的患者仍可成功诱导缓解。严重疾病患者均需治疗，包括儿童、老年人、绝经后妇女、急性或暴发性表现者或那些传统自身抗体阴性患者。复发常见，在多次复发后推荐低剂量长期强的松龙或琉陛凛吟治疗。环胞素A、FI（506（商品名普乐可复）、第二代皮质类固醇激素（Budesonide、Deflazacort）以及熊去氧胆酸在AIH治疗中的作用尚有待进一步研究。AIH所致的终末期肝病（门脉高压和失代偿性肝硬化）是肝移植术的最佳指证之一，5年和10年生存率可达75％，但20％AIH患者有术后复发。   （2）PBC：目前研究得多的是熊去氧胆酸，几项大的随机双盲临床试验均显示本药可改善血液生化指标，对肝组织学和生存亦可能有所改善，其毒性小而耐受性良好，可长期应用。其剂量为10~13mg/d，分次日服。对于严重瘙痒者可试用以下口服药物：胆酪胺每日10~15g；利福平150mg，每日2或3次。对于有严重骨质疏松者可试用补充维生素D、钙剂或试用降钙素、二醋酸盐等制剂，对于血清胆红素＞100μmol/L或出现腹水者，有条件可考虑原位肝移植，其术后1年、5年生存率分别为80％~90％和60％~70％。   （3）原发性硬化性胆管炎：与PBC基本相同。   2．中医药治疗 对于自身免疫性肝病的治疗，根据国内文献报导可归纳为3类：清法，着重于肝胆，包括疏肝利胆、清热利湿；消法，着重于肝胆脾，包括疏肝行气、活血化瘀、化痰软坚；补法，着重于肝脾肾。补肝宜畅肝散瘀；补脾求于气阴，重用党参、白朮、泽兰；补肾宜茵陈朮附。三法先后参杂应用。早期着重清法，中期应消法、补法兼用，晚期应以补法为主兼用消法或清法。此外，中药作为术前准备、术后巩固疗效以及减少西药治疗副作用，亦发挥着重要作用。自身免疫性肝炎诊断治疗进展天津医科大学总医院消化科王邦茂自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(ＡＩＨ)原发性胆汁性肝硬化(ＰＢＣ)原发性硬化性胆管炎(ＰＳＣ)AIH定义不明原因相似于慢性的肝炎临床表现的免疫性肝病由自身免疫反应引起的持续性肝细胞损害,是一种进行性的炎症性肝病高球蛋白血症血清多种自身抗体阳性病理：门脉区碎屑样坏死为特征炎症性病变。AIH发病率一种少见疾病北欧和北美人群中，年发病率约0.7～1.2/10万近年来有逐渐升高的趋势AIH发病的遗传学背景人类主要组织相容性抗原(MHC)或称人类白细胞抗原（HLA）在AIH发病中起作用北欧和北美的白种人群中：HLAD-R3和DR4抗原是I型AIH主要的决定簇，相应的易感等位基因是：HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401日本、巴西、阿根廷、墨西哥的不同于北欧和北美，主要在HLA-DRB1中国上海地区I型AIH与HLA-DR4相关白种人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的AIH类型：HLA-DR3：年轻、进展快、停药后易复发HLA-DR4：40岁后发病、免疫抑制剂效果好，进展中度、很少需要肝移植AIH的病因学AIH的自我激发诱因：病毒、细菌、化学物质、药物（女性、I型常见，也有ANA,SMA,AMA（-），但有其他抗体阳性：甲状腺抗体、RBC抗体、抗线粒体抗体（+），酚酊和呋喃妥因多见，）、遗传因素等对病毒的研究较多：所有的嗜肝病毒都可能引起AIH，包括：麻疹v、HAV、HBV、HCV、HDV、单纯疹病毒1型和EBV。一些观察提示：HAV可发展为AIH，HBV有类似现象。HCV感染常伴有AIH可见的自身抗体。HDV感染也可伴有一些自身抗体辅助因素也可能是必需的：如女性激素和环境因子，可以上调或下调免疫系统的介质或成分、自身抗原环境因素,例如尼古丁、酒精和营养，可以上调或下调药物代谢酶而后变成自身抗原。AIH临床表现发病隐匿肝脏严重受损或暴发性肝衰竭才确诊。黄疸、纳减、乏力；女性病人月经紊乱约10%～40%的病人由于肝脏胀痛而引起腹痛，30%～80%的病人在发病时已出现肝硬化AIH的肝外表现常见，约63%的病人至少有肝外的一个脏器疾病6%～36%有关节病变和关节肿胀，影响到双侧的大、小关节，偶尔会发生侵蚀性关节炎。约20%出现皮疹：多形性、丘疹样、痤疮样，常见过敏性毛细血管炎、扁平苔癣和下肢溃疡。AIH还可伴有：溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎（PSC），特别是儿童，PSC最初可表现为慢性肝炎。AIH病人也有其他自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺炎、干燥综合征、肾小管性酸中毒、纤维化性齿槽炎、周围神经炎和肾小球肾炎AIH的特征病程≥6个月，ALT和/或AST升高，组织学：>50%的严重AIH病人约5年死亡自行缓解比例很低。AIH的分型I型：经典型、青年女性、高丙球蛋白血症、ANA(+)、SMA（+）、抗-ASGP-R（+）抗-ASGP-R也存在于其他类型的AIH中所有AIH的特异性免疫指标，阳性与疾病的活动有关Ia：出现各非分型自身抗体：SMA、AMA、抗肝特异性蛋白抗体(LSP)、抗心肌抗体(HRA)、抗Scl-70Ib：SMA（+）Ic：抗SMA（+）、抗CS(抗细胞骨架抗体)阳性II型AIH：儿童多见，常伴有其他自身免疫病。爆发型常见，易进展为肝硬化。IIa型：较多典型自身免疫现象LKM1抗体（+）激素反应好IIb型：伴HCV(+)，青年男性多，球蛋白不高抗LKM-1滴度低,对干扰素有反应III型AIH：ANA（-），抗-LKM1（-）SLA/LP（+），该抗体对AIH具有很强的特异性。IV型AIH：有人将自身抗体（-）定义为此型，临床与I型相似。I型AIHI型AIH最常见多见于40岁以下女性特征：ANA(50%～80%)(+)或SMA(50%～70%)(+)P-ANCA和/或抗SLA(+)阳性I型AIH对皮质醇治疗敏感AIH的常见自身抗体1、抗核抗体(Antinuclearautoantibody,ANA)I型AIH一半以上两者均阳性,而ANA单独阳性占5%,SMA单独阳性占35%2、抗平滑肌抗体(Smoothmuscleantibody,SMA)SMA的靶抗原是平滑肌纤维靠近细胞膜处的一种肌动球蛋白样的蛋白(F-肌动蛋白)有研究认为：产生抗体者对免疫抑制治疗效果更差。在大多数I型AIH，治疗过程中ANA及SMA均逐渐消失，但其最初滴度与预后无关，普遍认为ANA、SMA并不参与I型AIH的发病，其诊断价值大于预测价值。3、抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)　ANCA指与中性粒细胞及单核细胞胞质中的溶酶体反应的抗体胞质型ANCA(Ｃ-ANCA)核周型ANCA(P-ANCA)。常见抗原是髓过氧化物酶(MPO),对系统性血管炎的诊断、预测有意义。Sobajima等研究发现在AIH中p-ANCA的靶抗原是高泳动类蛋白(Highmobilitygroup,HMG1/HNG2)。I型AIH中p-ANCA滴度较高而在PBC、II型AIH、酒精性或病毒性肝炎者很少检测到或滴度较低ANCA对于诊断ANA、SMA/抗LKM1均阴性的AIH、病毒性肝炎、PBC很有价值。40%～70%的原发性硬化性胆管炎(ＰＳＣ)患者中能检出ANCAANCA的出现似乎与Ⅰ型AIH、PSC的病情恶化或有无肝硬化有关目前尚未证实ANCA与肝硬化的因果关系。4、抗脱唾液酸糖原蛋白受体抗体(anti-asialoglycoproteinreceptor,抗ASCP-R)位于肝细胞胞浆的异低聚物糖蛋白，是肝特异性的细胞膜受体，其主要作用是通过结合终末半乳糖残基，使脱唾液酸糖蛋白转移至细胞内。大多数AIH可检出抗ASGP-R。一些ＰＢＣ、病毒性肝炎、其它肝病也可检出，滴度较低。ASGP-R存在于门静脉周围片状坏死的肝细胞表面上，提示可能参与AIH的免疫发病机制，是炎症坏死的标记物病理检查证实抗ASGP-R的滴度与AIH活动性有关，在免疫治疗后其滴度也有明显下降对于其它自身抗体未测出或疑诊AIH时，检测抗ASGP-R可能有用。由于检测抗ASGP-R需化学纯化，临床难以广泛应用。4、抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗原抗体(antibodyagainstthesolubleliverantigenorliverpancreasantigen，抗SLA或抗LP)SLA：非器官和种属特异性的细胞质蛋白在肝、肾组织中含量很高。以往认为抗SLA是III型AIH的标志物有人研究认为II型AIH、PBC、PSC、慢性丙型肝炎、酒精性肝病未测出抗SLA，抗SLA（+）者的临床病理特征与I型AIH者相同。目前认为抗SLA仅是I型AIH的一个辅助实验室标记物，而非III型AIH的标记物。以往认为抗SLA和抗LP是两个不同的自身抗体最近来自德国的几项研究认为抗SLA与抗LP是同一自身抗体其靶抗原是一功能和结构尚不明确的50KDa蛋白它的产生与HLAD-R3及A1-D8-DR3有关，与HLAA2呈负相关。一项前瞻性研究显示抗SLA(+)者,临床表现和组织改变严重、临床缓解慢、需肝移植治疗II型AIHII型AIH多见2～14岁儿童基因易感性不明确临床表现重，进展至肝硬化较快，常伴发其他非肝脏自身免疫紊乱免疫抑制治疗易复发常见自身抗体为抗LKM1和/或抗LC11、抗肝肾微粒体抗体(antibodytoliver/kindeymicrosomal，抗LKM)　目前已知有3型抗LKM1型抗LKM(抗LKM1)是诊断II型AIH特征性的血清标记物抗LKM1的蛋白量为50KDa，主要靶抗原是细胞色素Ｐ4502D6(CYP2D6)。慢性HCV患者也可检出抗LKM1(0～7%)。慢性HCV患者中，除CYP1D6外,CYP2E1和CYP3A4也是抗LKM1的靶抗原，提示在抗LKM1(+)的HCV患者中存在异种基因的自身免疫反应。有学者按有无HCV感染，把II型AIH分为两种亚型：AIH2a：年青女性，HCV(+)AIH2b：男性老年，HCV(+)目前更多数人倾向于取消这一分型，认为HCV(+)/LKM(+)多代表真正的HCV感染合并自身免疫现象这种HCV患者,接受INF治疗前有必要检测抗LKM1，因为α干扰素偶可触发肝脏自身免疫反应,甚至导致AIH，此点已达成临床共识。抗LKM2仅在一些药物性肝炎患者中检测到其靶抗原是CYP2C9。抗LKM3可在II型AIH者中单独或合并抗LKM1同时检测到LKM3也可见于HCV、HDV患者中其靶抗原是二磷酸脲酐葡萄糖醛酸转移酶1族(UGT1)。2、抗肝细胞胞浆抗原(anti-livercytosol1antigen，抗LC1)　30%II型AIH可检测到抗LC1，70%抗LC1(+)者同时伴抗LKM11(+)有10%的AIH单独抗LC1(+)。抗LC1为器官特异、非种属特异的自身抗体表现为门静脉周围的肝细胞胞质内染色,而中心静脉周围肝细胞未染色。抗LC1是58～62KDa的肝特异性胞浆蛋白,其靶分子目前认为是FTCD(亚氨甲基转移酶环脱氨基酶--叶酸代谢中的一个多聚双功能酶)抗LC1的滴度似乎与肝病活动程度相关，提示它可能参与了II型AIH的发病机制成人中抗LC1(+)者多数合并HCV感染，儿童中则少见抗LC1与HCV的相关性还不清楚，有待进一步研究Murota等研究发现在AIH者中存在细胞角蛋白(cytokeratin，CK)8。CK8与其自身抗体形成的免疫复合物含量较高，免疫抑制治疗后含量降低，抗CK及其免疫复合物的临床意义尚待证实。约有10%～18%的1型自身免疫性多腺体综合症(autoimmunepolyglandularsyndromtype1，APS1)患者有慢性肝炎。研究表明：特发性AIH与APS11中的肝炎之间存在不同的自身靶抗原，二者没有交叉，可根据自身抗原的特征将二者区别开。ANA、SMA、抗LKM1可做为诊断AIH的一线检测指标，如均为阴性,可进一步检测ANCA、抗SLA/LP、抗LC1、抗ASGP-R等,从而有助于诊断AIH在所有自身抗体中，抗ASGP-R、抗LC1与肝病严重程度和治疗反应相关，有一定的肝组织特异性,说明它们参与了AIH的发病机制总体说来,这些自身抗体并不能预测AIH的活动和预后，也不能监测AIH的治疗效果AIH的诊断以临床和实验室检查为依据的。根据典型AIH的临床表现，除外慢性肝炎：肝炎病毒感染、酒精摄入。国际自身免疫性肝炎组织制定了AIH的诊断评分标准。IAIHG的诊断评分系统:最小需要参数附加参数包括：病史、ANA，SMA和LKM-1以外的自身抗体、对治疗的反应。确诊AIH：治疗前>15分和治疗后>17分；拟诊AIH：治疗前10~15分和治疗后12~17分。其他