育龄期妇女停经后早期阴道出血的鉴别诊断

育龄期妇女停经后早期阴道出血的鉴别诊断 1、流产：停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。流产又可分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产和习惯性流产。 ①先兆流产：表现为停经后先出现少量的阴道流血，量比月经量少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛、腰坠。妇科检查子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。 ②难免流产：由先兆流产发展而来，流产已不可避免。表现为阴道出血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流产还可有羊水流出或可见胚胎组织或胎囊堵于宫口。 ③不全流产：由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，从而影响子宫收缩，致使阴道出血持续不止，严重时可引起出血性休克，下腹疼痛减轻。妇科检查一般子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，有时宫颈口已关闭。 ④完全流产：妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失。妇科检查子宫接近正常大小或略大，宫颈口已关闭。 ⑤稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。听诊不能闻及胎心。 ⑥习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。 2、异位妊娠：受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。其临床表现包括以下几点： ①停经：多数病人停经6～8周以后出现不规则阴道流血，但有些患者因月经仅过期几天，误将不规则的阴道流血视为月经，也可能无停经主诉。 ②腹痛：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样疼痛。随后，血液由局部流向全腹，疼痛亦遍及全腹，放射至肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。 ③阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥脱所致。阴道流血常在病灶出去后方能停止。 ④晕厥与休克：急性大量内出血及剧烈腹痛可引起患者晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成正比。 ⑤腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿时间过久，可因血液凝固，逐渐机化变硬并与周围器官发生粘连而形成包块。 ⑥体征：根据病人内出血的情况，病人可呈贫血貌。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。 3、葡萄胎：是一种滋养细胞的良性病变，主要为组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，各个绒毛的乳头变为大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块。其临床表现、诊断检查有如下几点： ①停经后阴道流血：为最常见的症状，多数病人在在停经后反复阴道流血，时出时停，量多少不定，常可发生大量出血，导致休克，甚至死亡。有时在血中可发现水泡状物。若出血时间长又未及时治疗，可导致贫血和感染。 ②子宫异常增大、变软：约半数以上病人的子宫体积大于停经月份，质地极软，并伴有血清HCG水平显著升高。约1/3病人的子宫大小与停经月份相符，子宫小于停经月份的只占少数。 ③妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象：出现时间较正常妊娠早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，而且症状严重且持续时间长，容易发展为子痫前期。 ④卵巢黄素化囊肿：常为双侧性，囊壁薄，表面光滑。一般不产生症状，偶可发生扭转。黄素化囊肿在水泡状胎块清除后2～4个月自行消退。 ⑤腹痛：为阵发性下腹隐痛，常发生在阴道流血前，也是葡萄胎流产的表现。如发生黄素化囊肿扭转或破裂时则可出现急性腹痛。 ⑥甲状腺功能亢进征象：约7%病人出现甲状腺功能亢进，表现为心动过速、皮肤潮热和震颤，T3T4水平升高。 ⑦产科检查：子宫大于停经月份，较软，腹部扪不到胎体。 ⑧多普勒胎心测定：只能听到子宫血流杂音，无胎心音。 ⑨绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：病人的血尿HCG处于高值范围且持续不降或超出正常妊娠水平。 ⑩超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。B超可见增大的子宫区充满长形雪花状光片，未见正常的胎体影像。 4、功能失调性子宫出血：简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。其中无排卵性功血常见症状是子宫不规则出血，特点是病人的月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，量可少至点滴淋漓，或可多至大量出血，有时有数周至数月停经，然后出现不规则出血，出血量往往较大，持续2～3周甚至更长时间，不易自止。出血期不伴有下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长的病人常伴贫血。