合理使用无水乙醇栓塞_提高血管畸形的治愈率

介入放射学杂志 2010 年 5 月第 19 卷第 5 期 J Intervent Radiol 2010， Vol．19， No．5 血管畸形好发于头、面、颈部，男女比例为 1 ∶ 1．5， 大部分发生于皮肤、黏膜、皮下组织、肌层，还可累 积深部组织、骨骼，引起头面部、四肢畸形和功能障 碍，严重者可引起呼吸阻塞、反复出血、贫血、心功 能衰竭，甚至死亡。 该病发病率低，大多数临床医师 在职业生涯中仅能见到数例。 一方面，由于彻底切 除动静脉畸形病灶非常困难， 而且手术风险很高， 术中易出现难以控制的大出血，而且病灶部分切除 可能会有较好的近期效果，但远期效果欠佳，病情 常常复发甚至加重；另一方面，一些患者由于不恰 当的血管内栓塞，如采用弹簧圈、明胶海绵颗粒、聚 乙烯醇颗粒等近端栓塞剂以及供血动脉结扎治疗 而造成病变的迅速发展、恶化甚或致残 ［1-2］。 其他治 疗方法如电化学、激光、激素、平阳霉素等治疗效果 也不尽人意。 因此，血管畸形的治疗极具挑战性。 自 1986 年 Yakes 等 ［3］报道应用无水乙醇治愈 1例肢体动静脉畸形患者后， 人们很快意识到乙醇 栓塞可以治愈血管畸形， 甚至是复杂的动静脉畸 形。 本文讨论乙醇在各种高流量和低流量血管性疾 病的应用技术及注意事项。 1 血管性病变的分类 血管性病变的分类至今仍然比较混乱，主要表 现为将所有血管性病变统称为 “血管瘤”。 1982 年 Mulliken 等 ［4］根据病变内皮细胞增殖活性的不同， 将血管性疾病分为血管瘤和血管畸形，血管畸形又 分为微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸 形和混合畸形。 其中，又根据病变部位血流动力学 的不同，将血管畸形分为高流速和低流速畸形［5］。高 流速畸形主要指动静脉畸形，而低流速主要包括微 静脉畸形、静脉畸形、淋巴管畸形。 血管瘤专指婴幼 儿血管性肿瘤，它有 3 个明显的发展阶段：快速增 生期（8 ～ 12 个月）、较长的退化期（1 ～ 12 年）和伴 有程度不同的纤维脂肪残留的末期。 在成人，绝大 作者单位：200080 上海交通大学医学院附属第一人民医院 放射科（王精兵）；上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科 （范新东）；介入放射学杂志编辑部（程永德） 通信作者：范新东 E-mail： fanxindong＠yahoo．com．cn 合理使用无水乙醇栓塞，提高血管畸形的治愈率 王精兵， 范新东， 程永德 ·述 评 Comment· 【摘要】 血管畸形发病率较低，临床表现变化万千，从局部的胎记到严重的大出血、甚至心功能衰 竭。其发病机制不明，治疗具有挑战性。随着介入放射学的发展、局部穿刺和血管内栓塞经验的积累以及 乙醇彻底的血管栓塞作用，无水乙醇栓塞治疗有望成该种复杂难治疾病的首选疗法。 【关键词】 血管畸形； 栓塞， 治疗性； 无水乙醇 中图分类号：R654．4 文献标志码：A 文章编号：1008-794X（2010）-05-0341-03 Judicious use of ethanol embolization to improve the curative rate of vascular malformations WANG Jing-bing， FAN Xin-dong， CHEN Yong-de． Department of Radiology， the First People’s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China Corresponding author： FAN Xin-dong， E-mail： fanxindong＠yahoo．com．cn 【Abstract】 The incidence of vascular malformations is very low， and its clinical manifestations are infinite in variety， from an asymptomatic birthmark to life-threatening massive bleeding， even to congestive heart failure． The pathogenesis of vascular malformations is still unknown， therefore， its effective treatment is a real challenge． With the development of interventional technology and the accumulation of clinical experience in ethanol embolization， in local direct puncture injection and in endovascular embolization， the ethanol embolization will hopefully become the therapy of first choice for this kind of complicate and intractable disorders． （J Intervent Radiol， 2010， 19： 341-343） 【Key words】 vascular malformation； embolization， therapeutic； ethanol 341— — 介入放射学杂志 2010 年 5 月第 19 卷第 5 期 J Intervent Radiol 2010， Vol．19， No．5 多数并非真性血管瘤，而是血管畸形。 血管瘤特指 婴幼儿血管增生性病变， 而血管畸形则是发育畸 形，其内皮细胞并无增殖活性，也不会退化。 2 血管畸形的影像学诊断 血管畸形的影像学诊断非常重要。 因为根据影 像学表现可以进行疾病的诊断和鉴别诊断、显示病 灶的真实范围、血供和引流静脉情况以及与周围组 织的关系，还可判断疗效与预后。 常用的方法包括 彩色多普勒超声、MRI、 CT增强扫描及 DSA。 彩色 B 超作为无创、无痛诊断技术能准确显示 血管情况，特别是彩色多普勒血流显像（LDFI）对显 示血流和器官灌注有很高的分辨率，是很好的初步 筛选检查方法，彩色多普勒超声还被广泛用于治疗 后病灶血流量和血栓形成等情况的随访。 MRI 因其 成像参数多、可多方位成像，能便捷地显示复杂病 灶的位置和特征：MRI 在鉴别高流量和低流量血管 畸形中具有重要作用。 静脉畸形和淋巴管畸形呈长 T2 信号影；动静脉畸形则因“流空”效应在 T2 和 T1 加权像上均呈低信号或无信号。 对低流速血管畸 形，MRI 是首选的影像学检查方式， 因其优良的组 织鉴别能力，能显示病灶对神经、皮下组织和（或） 肌组织的侵犯情况。 而对高流速和混合型血管畸 形，增强 CT扫描则更具优势。 另外 CT 检查在显示 畸形血管内出血、机化、钙化、静脉石等成份上有肯 定作用，其价值优于超声，亦优于 MR，但是 CT 常不 能清晰显示低流速血管畸形病变范围及病变与正 常组织的关系。 血管造影是动静脉畸形诊断的“金 ”，其中，超选择血管造影可以显示动静脉畸形 的血管构筑， 是血管内介入治疗必不可少的步骤。 但是，该操作创伤大，尽量与介入治疗结合应用，减 少诊断性造影的应用，同时应严禁对低流速血管畸 形患者进行动脉造影。 3 乙醇栓塞的机制及在血管畸形中的应用 乙醇是一种侵蚀性很强的硬化剂，其脱水和剥 蚀作用能使血红蛋白变性， 并破坏血管内皮细胞， 迅速引起病灶组织坏死和血栓形成，这种侵蚀作用 是乙醇治疗血管畸形的机制。 因此应严格避免乙醇 进入正常组织如神经、 肌肉或结缔组织的供血动 脉，以免导致这些正常组织缺血坏死，造成严重并 发症。 乙醇治疗血管畸形必须对血管畸形的病理生 理学特点有清晰的认识， 同时要有丰富的经验，谨 慎操作。 重视任何血管畸形患者病情的复杂性，采 取个体化治疗。 3．1 乙醇栓塞的一般原则 安全应用乙醇的技术要点如下：①超选择导管 或直接经皮穿刺将乙醇注入血管畸形病灶。 ②无水 乙醇注射应缓慢， 注射速率应控制在 0．2 ml ／ s 以 内，避免乙醇误栓或反流入正常血管，根据病变血 管巢的构筑注射无水乙醇或稀释的乙醇［6］。 ③术中 严密监测生命体征及观察尿液，注射前使用镇痛剂 如利多卡因、哌替啶，必要时全麻。 ④及时使用护 肝、水化及降低肺动脉压等药物和护理，以减少不 良反应引起的后遗症。 ⑤严密随访，认真疗效， 确定恰当的再次治疗时间［1-2，6］。 3．2 乙醇在静脉畸形中的应用 静脉畸形（venous malformations）表现多样，病 灶可相对局限， 也可为浸润性并伴有多条回流静 脉。 静脉畸形最常见的症状是疼痛，严重者可引起 局部组织溃疡和邻近骨质损害。 病变以头颈部多 见，少数为四肢病变。 动脉造影显示动脉结构正常 或者仅仅在造影后期出现微弱的异常静脉系统显 影， 部分病例在静脉晚期可出现静脉血窦染色，如 肝脏海绵状血管瘤。 而经皮穿刺的静脉造影能显示 病灶的大小和体积，所以 DSA 下经皮穿刺病灶是最 好的治疗方式。 硬化治疗前，先注射对比剂充满病 灶以确定乙醇用量以及所需的压力（避免正常静脉 显影）。 治疗过程中可采用扎止血带或环形压迫器， 减缓瘤体内血液回流速度，有利于血栓形成，降低 栓塞剂随血流流失。 对于较大、范围弥漫的病变可 分次治疗。 对于肝脏海绵状血管瘤可采用经动脉插 管栓塞治疗。 在治疗过程中可采用超液化碘油或对 比剂稀释无水乙醇，以便监控乙醇注射。 虽然术后 少数病例有神经损害和皮肤溃疡 ［7］，但只要乙醇剂 量和压力恰当，术后并发症通常很少。 静脉畸形经 乙醇治愈后 MRI T2上表现为病灶高亮信号消失。 3．3 乙醇在动静脉畸形中的应用 动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM） 是胚胎期原始的动静脉交通未退化所致的先天性 畸形， 其最显著的特征是存在原始血管巢（nidus）， 动静脉之间缺乏正常的毛细血管床，动脉血能迅速 流空至扩张迂曲的回流静脉。AVM在脉管畸形病变 中发病率较低，大约为 1．5％。 AVM的相关症状主要 有高排低阻型心力衰竭、外观损害、疼痛、神经损 害、大出血和静脉高压等。 位于四肢的病灶，症状相 对严重，患者常因难治性静脉溃疡就诊。 治疗要求 超选择导管介入或直接穿刺病灶。 防止误栓引起的 342— — 介入放射学杂志 2010 年 5 月第 19 卷第 5 期 J Intervent Radiol 2010， Vol．19， No．5 并发症。通常需要栓塞供血动脉和回流静脉，以减少 病灶血流量。另外一个重要原则是分期多次治疗。如 果应用得当，乙醇可以治愈 AVM，即使是复杂巨大 的 AVM 病灶，也可使病灶血流量降低、体积缩小、 患肢得以保留或心排血量降低，防止与心脏高排出 量相关的远期并发症。AVM栓塞治疗过程中因误栓 造成神经缺血是最令人担心的并发症。 对于合并巨 大瘘口患者，因乙醇难以停留在病变血管区，治疗 过程中可能出现肺动脉栓塞，这种情况下可先用弹 簧圈部分或完全封闭瘘口， 或用球囊导管阻断血 流。 文献报道治疗 AVM 的并发症发生率在 15％左 右，但绝大多数均自行恢复。 传统的栓塞剂如明胶 海绵、聚乙烯醇颗粒、组织胶或弹簧圈治疗动静脉 畸形后将不可避免地导致侧支血管再灌注、血管新 生，加重病情，而且增加乙醇栓塞治疗的难度。 3．4 乙醇在动静脉瘘（arteriovenous fistula， AVF） 中的应用 AVF 的原因以外伤性常见， 而先天性发病率 低。外伤所致的较大的 AVF通常可通过手术或栓塞 轻易解决，但病史较长与 AVF 有时容易和 AVM 混 淆。 动脉造影和 MRI 显示的多支供血动脉与 AVM 难以区分，两者在症状和并发症方面也很相似。 通 常 AVF首选弹簧圈或可脱性球囊等栓塞，但对于未 能完全闭塞或栓塞再通或复发时，乙醇是治疗 AVF 的较理想栓塞剂［8］。 总之， 虽然乙醇栓塞治疗血管畸形较组织胶、 平阳霉素、PVA 颗粒等更为可靠， 但对其手术中的 风险仍应充分认识。 为提高疗效、减轻复杂病变治 疗的并发症和乙醇的肝毒性，可以采用乙醇栓塞结 合手术、激光及平阳霉素等治疗［9］。对于脑和脊髓的 血管畸形，虽然 Yakes 等 ［10］报道了 17 例脑血管畸 形，且 7 例单用乙醇栓塞治愈，但相对于组织胶正 丁基-2-氰丙烯酸盐（n-butyl-cyanoacrylate， NBCA）、 尤其是乙烯-乙烯醇共聚物 （ethylene vinyl-alcohol copolymer， Onyx）栓塞其经验甚少，尚待有经验的 神经介入专家进一步探索。 ［参 考 文 献］ ［1］ 范新东， 郑家伟， 张志愿． 忌行供血动脉阻塞治疗颅面部动静 脉畸形［J］． 上海口腔医学， 2008， 17： 113 - 117． ［2］ Robert L． Vogelzang． 无水乙醇在血管畸形治疗中的应用［J］． 中国口腔颌面外科杂志， 2007， 5： 323 - 326． ［3］ Yakes WF， Pevsner P， Reed M， et al． Serial embolization of an extremity arteriovenous malformation with alcohol via direct percutaneous puncture［J］． AJR， 1986， 146： 1038 - 1040． ［4］ Mulliken JB， Glowacki J． Hemangiomas and vascular malforma- tions in infants and children： a classification based on endothelial characteristics ［J］． Plast Reconstr Surg， 1982， 69： 412 - 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