14、流行性脑脊髓膜炎

null流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 河南省疾病预防控制中心免疫预防与规划所 李明寅 2011年9月 主要内容主要内容流脑概要介绍与历史 病原学 流行病学 发病机理及病理改变 主要临床表现并发症及预后 诊断及治疗原则 预防对策及控制措施流脑概要介绍与历史（1）流脑概要介绍与历史（1）流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebro spinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎双球菌感染人体后引起的急性呼吸道传染病。患者多见于儿童,常在冬春季引起发病及流行。脑膜炎菌可径鼻咽部感染后侵入血循环成败血症，再侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。 流脑概要介绍与历史（2）流脑概要介绍与历史（2）流脑是一个世界性的流行病，国外在公元前一世纪即有流行记载，16世纪在欧洲及美洲均有流行。最早作出本病诊断的是1805年日内瓦的一次流行。1887年Weichselbaum在维也纳自6例急性患者的脑脊液中首次分离到病原菌，19世纪末在世界各大洲均有流行的报告。尤其在第一次、第二次世界大战年代引起了广泛流行。尽管近半个世纪来流脑在药物治疗和菌苗预防上均有所发展，而70年代国外至少有30个国家出现流行。发病最高的是非洲中部流行地带。 流脑概要介绍与历史（3）流脑概要介绍与历史（3）全球流行情况与非洲流行带流行情况（1970年以前）流行情况（1970年以前）第一、二次世界大战期间，有多次大爆发 G. William1909年发现非洲流行带 二战后，发达国家少有A型引起的流行 流脑一直肆虐于非洲流行带 1951-1960年间至少340,000例发病 1951-1960年间至少53,000 死亡流行情况（1970年后）流行情况（1970年后）主要影响非洲流行带国家 已经成为全球范围的卫生问题 1970年后流行情况1970年后流行情况美洲、亚洲、欧洲等发病国家、发病数增多 不断有小流行或爆发出现 散发病例持续不断 1982-84年尼泊尔大流行，罹患率103/10万 1985年，印度新德里在20年无发病后，出现爆发 1982-84年古巴发生B型流行 1986，1993年智利发生B型流行全球发病全球发病随季节变换每年流脑在世界各地呈散发或流行,在一些非洲国家之外地方,散发病例是引起大的流行的起点。在温带冬季和夏季病例数增加,美国和欧洲以血清群B和C群为主。加拿大和美国(1992～1993)、西班牙(1995～1997)发生C群暴发;新西兰流脑病人每年平均500例,主要B群。非洲主要的流行是由A和C群引起,而A群主要引起亚洲(中国95%以上病例为A群)流行;1994～1995年,蒙古也发生大规模流行。1971-1997年全球主要的流脑爆发情况1971-1997年全球主要的流脑爆发情况非洲流行带非洲流行带G. William1909年发现非洲流行带 由东部的埃塞俄比亚到西部的塞内加尔 主要包括12个国家 年降水量300mm到1,100mm 发病有明显季节性：冬春为发病高峰季节 每隔10年左右出现一次大流行 1970-1992年共发病800,000例非洲流脑流行带非洲流脑流行带非洲流行带的扩大非洲流行带的扩大1980年代，非洲流行带发生大流行，埃塞俄比亚、苏丹最严重 同期，其他非洲国家也出现流脑爆发，流行带扩大 气候变化 干旱地区增多 人口流动：难民与难民救助引起的流动 新流行株的引入 1990年后，部分国家开始接种疫苗预防本病，之后，发病得到控制 流脑概要介绍与历史（4）流脑概要介绍与历史（4） 国内流行情况 1938、1949、1959、1967和1977年出现过5次全国性流脑流行，每隔8-10年1次 以华中、华东发病率最高，东北、华北次之。 1967年为有资料记载的最大的发病高峰，发病率高达403/10万，病死率为5.49% 1977年发病率为60/10万，病死率为4.0% 自1982年，接种A群流脑多糖疫苗 近25年来，中国流脑流行没有表现出周期性，但流脑发病的季节性仍十分明显null我国流脑曾与非洲流行带一样，在80年代以前的发病率较高，1967年为历史发病高峰，1977年出现另一小高峰（60.1/10万）后，疫情持续下降，至90年代，疫情维持在1/10万以下的水平，至2000年，疫情则维持在0.2/10万以下的水平，2004年疫情略有上升，年报告发病率为0.2024/10万403/10万60/10万过去我省在80年代以前流脑发病与全国一样每隔8－10年出现一次大的流行，有周期性流行的特征，建国以来我省曾在1957、1967、1977和1984年，出现过四次较大流行高峰，在1967年的流脑大流行中，年发病率达646.44/十万。我省80年代开始流脑A群多糖菌苗得以广泛应用，发病率显著下降。因此，阻断了流脑周期性流行，截止2004年底全省流脑年发病率已连续15年控制在1/十万以下。过去我省在80年代以前流脑发病与全国一样每隔8－10年出现一次大的流行，有周期性流行的特征，建国以来我省曾在1957、1967、1977和1984年，出现过四次较大流行高峰，在1967年的流脑大流行中，年发病率达646.44/十万。我省80年代开始流脑A群多糖菌苗得以广泛应用，发病率显著下降。因此，阻断了流脑周期性流行，截止2004年底全省流脑年发病率已连续15年控制在1/十万以下。646/10万179/10万45/10万53/10万流脑概要介绍与历史（5）流脑概要介绍与历史（5）近年来流脑在我国的流行情况（1） 每年报告近3000病例，率0.2/10万左右 病死率6%左右 19岁以下发病最高，占总病例的70%左右 男性发病高于女性 发病以散居儿童、学生、农民为主 发病呈明显季节性：冬春高发、夏秋低发 流脑概要介绍与历史（6）流脑概要介绍与历史（6）近年来流脑在我国的流行情况（2） 西藏、贵州、新疆、重庆和四川为近年高发省份 B群流脑菌株比例有增加迹象 C群引起病例也时有发生，局部地区还发生暴发性流行 2002年在广西、2003年在贵州、2004年在广东和安徽都曾有C群流脑病例的报告 病原学 病原学 脑膜炎双球菌统称脑膜炎球菌(Meningococcus)属于奈瑟氏菌科中的奈瑟氏菌属（GenusNeisseria）。 1．形态及染色 2．培养特性 3．生化反应 4．抵抗力 5．抗原结构及血清分群及分型 6．脑膜炎双球菌的判定标准 7．耐药性问题 1．形态及染色1．形态及染色本菌为革兰氏染色阴性，成对排列，呈肾形或咖啡豆状，菌体直径 0.6～0.8微米，两菌相接面平坦或向内凹，菌体大小差异很大，可在病人血液，脑脊液、皮肤瘀点及带菌者的鼻咽部查到，培养时间过长易自溶，膨大成球形，染色不匀．该菌无鞭毛、无动力、不产生芽胞，新分离的菌常有荚膜，菌体表面可有纤毛，具有粘附于呼吸道粘膜的作用。null革兰氏染色革兰氏染液结晶紫冲洗碘液酒精脱色复染滤纸吸水100倍油镜镜下形态学观察镜下形态学观察脑脊液沉淀物或纯菌落通过革兰染色在显微镜下观察细菌形态:菌落形态观察菌落形态观察脑膜炎奈瑟菌在培养18～24小时后菌落直径约1～3mm、圆形、表面突起、光滑、湿润、边缘整齐、半透明、不溶血、无色素、有荚膜黏液样。在血琼脂上是灰白色比在巧克力琼脂培养基上更不透明 脑膜炎奈瑟菌镜下是革兰阴性双球菌，成卵圆形和肾形，0.8µm×0.6µm常成对排列。 2．培养特性(1)2．培养特性(1)本菌为需气菌，刚从人体分离时，必需在含有5～10％CO2的低氧环境下生长，最适温度为37℃，30℃以下及50℃以上均不生长，最适pH为7.2～7.4，培基中的营养要求较高，有血液、血清、蛋黄、水解蛋白等营养物质才能生长，本菌不易培养的原因是对培养中的有机酸类如氨基酸或脂肪酸及微量金属敏感，抑制了菌的生长，可通过加入血清，玉米粉结合这些有毒物质，则有利于菌的生长，对标本中污染的革兰氏阳性菌或阴性菌，可在培基中加入多粘菌素B或E、万古霉素、制霉菌素等加以抑制而有利于脑膜炎菌的生长，提高检出率。脑膜炎奈瑟菌镜下是革兰阴性双球菌，成卵圆形和肾形，0.8µm×0.6µm常成对排列脑膜炎奈瑟菌镜下是革兰阴性双球菌，成卵圆形和肾形，0.8µm×0.6µm常成对排列脑膜炎奈瑟菌镜下观察2．培养特性(2)2．培养特性(2)本菌在血琼脂，巧克力及卵黄琼脂平板上经37℃24小时培养后可见圆形，隆起，光滑、湿润、微带灰兰色似露珠状半透明菌落，直径0.5～2微米，不溶血，无色素，菌体含有自溶酶，培养时间过长由于自溶而死亡，此酶在65℃30分钟即被破坏。陈旧菌落在边缘易生长出L型小菌落，形态如露珠或成丝状，无荚膜及细胞膜，此型亦可在病人检材中遇到，再经培养可恢复其原形。 3．生化反应3．生化反应本菌分解葡萄糖，麦芽糖，产酸不产气。不分解蔗糖、甘露醇、乳糖、半乳糖、果糖；VP、靛基质、硫化氢钠均为阴性，有时对葡萄糖及麦芽糖发酵能力不规则，SD耐药菌株常丧失发酵麦芽糖的能力，氧化酶反应阳性。 4．抵抗力4．抵抗力本菌对环境的抵抗力低，对寒冷（低于30℃ ）、干燥、高温（高于50℃ ） 、日光及紫外线；对常用抗生素和一般化学药剂都很敏感，如1％酚、0.1％升汞、或0.1％新洁而灭、0.01％杜灭芬、75％酒精处理很快死亡，故标本采集后必须立即送检。疫源地一般不需进行终末消毒。 5．抗原结构及血清分群及分型（1）5．抗原结构及血清分群及分型（1）脑膜炎球菌的抗原成分主要是由细胞壁复合物中的物质所，是菌体表面的组成部分也是血清学分群、分型的物质基础，含有多糖(4～10％)、蛋白(45～60％)、脂多糖(10～25％)、类脂、(10～30％)，前三种成分均有抗原性。 5．抗原结构及血清分群及分型（2）5．抗原结构及血清分群及分型（2）荚膜多糖：为群特异性抗原，据其抗原性的不同将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、和L共13个血清群。由我国发现的7个新群中，4个群与国外的相同，不同的3个群被命名为H、I、K。 13个血清群中以A、B、C三群最常见，占流行病例的90%以上。 A群常引起爆发和大流行， B、C群一般引起散发和局部流行。长期以来我国流行菌株一直是A群占主导地位， B、C群次之，但近年来我国B、C群流行有上升趋势。目前欧美国家流行菌以B、C群为主。13个血清群国内外分群命名对照表13个血清群国内外分群命名对照表5．抗原结构及血清分群及分型（3）5．抗原结构及血清分群及分型（3）菌型的：脑膜炎菌血清分型的抗原物质是型特异的外膜蛋白及脂多糖（LOS）与分群无关，外膜蛋白可引起明显的杀菌抗体反应。LOS为外膜脂质成分，是细菌的主要致病因子，其抗原性可将脑膜炎球菌至少分成为L1～L12血清型，我国A群菌株有L9～L11三个血清型，L10为流行优势株。脑膜炎球菌分型脑膜炎球菌分型Nm分型血清学分型分子分型血清群(serogroup):荚膜多糖 血清型(serotype):porB 血清亚型(serosubtype):porA PFGEMLEEMLSTET,electrophoretic type 多位点酶测序ST,electrophoretic type 多位点序列分型核糖体分型RT,ribotype流脑病原学研究工作进展脉冲场凝胶电泳6．脑膜炎双球菌的判定标准6．脑膜炎双球菌的判定标准① 菌落与菌苔典型,不产生色素; ② 革兰氏阴性双球菌; ③ 在生理盐水中无明显自凝; ④ 发酵葡萄糖、麦芽糖,但不发酵蔗糖、果 糖、半乳糖; ⑤ 普通营养琼脂37 ℃18～24 h 基本不生长, 双抗培养基22 ℃ 不生长。 ⑥ 凝集于分群血清。7．耐药性问题7．耐药性问题自磺胺药问世以来一直作为防治流脑的首选药物，但国内自1960年起，国外自1963年起均发现耐磺胺脑膜炎菌的出现，导致防治上的无效。美国C群菌耐SD率达90％，欧洲常由耐SD的B群菌引起流行，国内2006～2009年（中国CDC）检测262株菌（病人106株，非病人156株）, 2009～2010年度检测病人菌株24株耐药性检测结果显示流脑菌株耐药性检测流脑菌株耐药性检测2006～2009年（中国CDC） 检测262株菌（病人106株，非病人156株） Nm菌株对青霉素、阿奇霉素、美洛培南、米诺环素、氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林及利福平敏感； A群、B群、C群菌株对磺胺甲基异噁唑均耐药； A群、C群菌株对萘啶酸耐药，B群、W135群对萘啶酸部分耐药； 各菌群对环丙沙星均呈部分耐药。流脑菌株耐药性检测2009～2010年度 检测病人菌株24株（12个省份） A群、C群菌株对磺胺类药物、环丙沙星呈现不同程度耐药，对四环素、左氧氟沙星、青霉素均较敏感； B群对磺胺类药物耐药，对环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、青霉素均敏感； A群、B群和C群菌株对阿奇霉素、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、利福平、美罗培南、氨苄西林等抗生素均较敏感。 A群菌株5株（病人菌株1株）、B群菌株3株（病人菌株2株）、C群菌株1株（病人菌株1株）、W135群菌株1株，共10株 对萘啶酸、磺胺甲基异恶唑、环丙沙星均耐药，对其他9种抗生素未发现耐药菌株，其中，以往的W135群菌株对磺胺类药物敏感，本年度检测的W135群菌株出现耐药情况，值得重视。 流脑菌株耐药性检测药敏试验方法药敏试验方法纸片扩散法： 肉汤稀释法： 琼脂稀释法： Etest法： 自动化仪器方法： 分子生物学方法：脑膜炎奈瑟菌的预防用药：脑膜炎奈瑟菌的预防用药：以下抗生素分界点仅适用接触病例者 阿齐霉素Azithromycin 环丙沙星Ciprofloxacin 左氧沙星Levofloxacin 米诺环素Minocycline 利福平Rifampin 磺胺异恶唑Sulfisoxazole 复方新诺明Trimethoprim-sulfamethoxazole脑膜炎奈瑟菌治疗药物脑膜炎奈瑟菌治疗药物青霉素 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 美罗培南 氯霉素流行病学流行病学1．传染源 2．传播途径 3．人群的易感性 4．影响流行的自然因素与社会因素 5．流行特征 6．流脑监测1．传染源1．传染源脑膜炎菌的宿主是人，仅人出现感染与发病。 带菌者和病人是传染源。 亚临床感染者作为传染源的意义更重要。null流脑病人从潜伏期末到急性期均有传染性,但多不超过发病后10天，特别是经抗菌素治疗后传染性很快消失(即不再排菌),只有少数人可继续排菌成为病后带菌者。 流脑流行期间，50%以上的正常人可带菌，由于无任何临床症状，不易被发现，因此，带菌者是引起流脑流行的重要传染源。流脑感染与发病的类型 （爆发村调查）流脑感染与发病的类型 （爆发村调查）2．传播途径2．传播途径通过空气飞沫传播是本病的主要传播方式。 当易感者与传染源密切接触时因吸入含有病原体的飞沫而受感染。尤其是与病人同睡同吃的人，在托儿所及学校中病人的密切接触人同样具有感染的危险性并引起簇状爆发，一家中可引起几个人续发流脑，尤其在居住拥挤，人口密度高接触机会频繁的村镇引起流行。3．人群的易感性3．人群的易感性人类对本病普遍易感 与患者同一房间，或直接接触过患者口腔分泌物(比如接吻)等，流脑病人密切接触者属于高危人群。 居住在高发流行区内的居民，如：非洲的脑膜炎带和流行区域，某些流行集中区(如州、县、乡村级的流行) 。 社区生活的儿童和年轻人（寄宿学校的学生、入伍集中训练的新兵等）。 流动人口：外出务工者、到流脑流行地区旅游者。 2周岁以下的婴幼儿和免疫缺陷者等。4．影响流行的自然因素与社会因素 （1）4．影响流行的自然因素与社会因素 （1）气候与季节对流脑发病的影响：在热带与亚热带，流脑的流行与气候有关。非洲流行带在风沙季节发病上升，4月份达高峰，5月份雨季来临则发病下降，流行高峰时温度最高而湿度最低。美国春季发病最高而秋季最低，与我国季节分布相同，我国在流行年或非流行年均出现明显的季节高峰。流脑常与其他呼吸道传染病如流感的流行同时出现，均与自然因素及社会因素以及对机体的影响有关。4．影响流行的自然因素与社会因素 （2）4．影响流行的自然因素与社会因素 （2）社会因素对流脑发病的影响：由于传染源或易感人群的流动，常常引起流脑的扩散传播，见于历史上战争年代的爆发流行，偏僻地区因传染源介入而立即引起爆发，人群在节假日的流动与集聚，新兵入营，寄宿生入学，以及大型工程工地，常出现聚集性发病，易感人群中出现了新的传播源，必然引起流行。流脑入院病人数与气候的关系（尼日利亚） 流脑入院病人数与气候的关系（尼日利亚） 降水季节降水季节降水燥风燥风燥风5．流行特征（1）5．流行特征（1）发病的周期性：在无有效的干预措施和自然状态下,我国主要由A群菌引起流行，历史上曾出现5次流行高峰，每8～10年全国流行一次。尤其在人口增长率高、密度大、居住拥挤、交通及市集频繁地区，约每3～5年出现1次小流行，8～10年出现1次大流行，而边远山区，偏僻农村或海岛，人口稀少地区可能10～20年不出现病例，但一旦有传染源输入常引起暴发流行。美国1915～1947 年流脑发病资料亦表明3～5 年一次小的流行,8～10 年一次大的流行。 改变了周期性：我国自80年代开始应用流脑A群多糖菌苗控制流脑流行，发病率显著下降，阻断了流脑的周期性流行。5．流行特征（2）5．流行特征（2）季节性分布：从多年来国内外资料分析，流脑发病季节无论流行年或散发年总是基本一致的，较其他传染病都稳定。一般自头年7 月至次年6 月划为流脑一个流行年度,共分4个时期:间歇期(稳定期)7～10 月、流行前期(先兆期) 11～1 月、流行期(高峰期)2～4 月、流行后期(下降期)5～6 月。每年流行期(2～4 月) 病例数占全年病例总数的70 %～90 % ， 其中3～4 月病例数占全年病例总数43 %～63 % ，因此，压低流行高峰对于降低流脑发病率具有重要意义。2003-2005年全国流脑逐月发病数比较2003-2005年全国流脑逐月发病数比较月份5．流行特征（3）5．流行特征（3）年龄分布：任何年龄均可发病，但以15 岁以下为主，在不同时期、不同地区，由于各年龄组人群免疫水平不同，发病的年龄分布也可有较大的差别。流行上升年高年龄组儿童和成人发病率升高。婴幼儿由于免疫功能不够健全，流脑发病率高，病死率亦高，故应作为重点保护对象。6．流脑监测（1）6．流脑监测（1）疾病监测的概念 疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施。 疾病监测是一个连续的过程,包括数据的收集、核对、分析以及信息反馈和公布的全过程,目的是及时了解疾病信息,以便及时采取干预措施。6．流脑监测（2）6．流脑监测（2）一、监测目的 二、监测内容 三、监测技术规范和要求一、监 测 目 的一、监 测 目 的早期发现流脑疫情，及时采取有效防治措施 ，降低发病率和病死率。 动态掌握我国流脑菌群分布特征及变迁趋势 ，探索流脑预测、预警机制。 了解人群免疫状况，识别高危地区和高危人群，加强预防控制工作。 二、监 测 内 容二、监 测 内 容 1、流行病学监测 2、实验室监测1、流行病学监测1、流行病学监测根据《传染病防治法》有关要求对流脑病例进行报告。 对报告病例开展流行病学个案调查，定期分析。 发现暴发流脑疫情，立即开展现场调查和病例主动搜索。 动态掌握预防接种实施情况，及时发现免疫空白人群，积极采取措施。 2、实验室监测2、实验室监测 加强流脑病例实验室确诊工作，尤其对暴发流脑疫情，力争获得病原学依据。 建立流脑监测点，长期、系统地开展病原学、人群带菌情况和抗体水平监测。 逐步建立国家、省、地、县流脑实验室监测网络体系。三、监测技术规范和要求三、监测技术规范和要求 病例定义 病例报告 病例调查 标本采集、运送 实验室检测 暴发疫情处理 流脑监测点（一）病例定义（一）病例定义在流脑监测中将流脑分为 1、疑似病例 2、临床确诊病例 3、确诊病例 1、疑似病例1、疑似病例流行病学史：冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行。 临床表现：发热、头痛、呕吐、上呼吸道感染症状或神志改变者。 临床实验室检查：末梢血WBC明显增加，中性粒细胞占80％-90%以上。 2、临床确诊病例2、临床确诊病例 上述疑似病例出现下列一项或一项以上指征者 颈项强直 皮肤或黏膜出血点或瘀斑，尤其是在病程中 出血点迅速扩大者 脑膜刺激征（克氏征或布氏征或角弓反张） 婴儿前卤隆起 脑脊液（CSF）混浊，检查符合化脑改变 3、确诊病例 3、确诊病例 上述疑似病例和临床诊断病例具有下列一项或一项以上实验室检查阳性者： 病人CSF、血液、出血点挤出液培养出Nm。 病人CSF、血清、尿液，用胶乳凝集试验检测出Nm特异抗原或PCR扩增Nm特异DNA片段。 用ELISA法检测病人血清抗体水平，当恢复期与急性期相比，抗Nm的抗体滴度升高4倍或以上。（二）病例报告（二）病例报告 任何责任报告单位或责任报告人，发现流脑疑似病例或临床诊断病例后，应在规定时限内进行报告（城市必须在6小时以内，农村必须在12小时以内进行报告。） 。 在流行季节期间，各级CDC应安排专人每天浏览传染病网络直报系统，分析流脑疫情。（三）病例调查（三）病例调查县级疾病预防控制机构应在接到报告后24小时内，派人对报告病例开展流行病学调查，内容包括基本情况、临床表现、实验室检测情况、流脑疫苗接种史等,并详细填写流脑个案调查表，通过网络流脑专报系统实施直报。（四）标本采集、运送（四）标本采集、运送发现流脑病例后(无论是否用过药)，要尽可能在使用抗生素治疗前采集病人的脑脊液、血液，及时送实验室检测。 不能开展检测的医疗机构，尽快送县级CDC； 如果县级CDC仍不具备检测条件，应尽快将标本送上级CDC。 （五）实验室检测（五）实验室检测从病人脑脊液、血液或皮肤粘膜出血点挤出液等标本中分离培养Nm 采用血清学方法检查脑脊液、血液的Nm特异性抗原 应用PCR扩增Nm特异DNA片段 对病人急性期和恢复期血清进行抗体滴度测定 分离到的流脑菌株及时开展药敏试验 （六）暴发疫情处理 （六）暴发疫情处理 暴发疫情的判定： 是指以村、居委会、学校或其他集体为单位，7天内发现2例或2例以上流脑病例； 或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上的流脑病例； 或在1个县1个月内发现5例或5例以上流脑病例。 1、主动监测 1、主动监测 要及时开展监测和病例主动搜索工作，确定监测范围和时限。 加强搜索和调查病例密切接触者，同时采集咽拭子标本。 学校应建立晨检。 工地应设立务工人员进出登记制度。 2、暴发疫情调查 2、暴发疫情调查 县级以上CDC应在接到疫情报告后12小时内到达现场，对暴发疫情进行核实诊断、确定疫情波及范围、分析暴发原因或流行因素，追踪可能的传播线路。 一旦发现新的病原菌群，如：C群、B群或其它新群的流脑暴发疫情，应立即报告上级CDC和医政部门。3、控制措施3、控制措施 出现暴发疫情后，可对密切接触者采取预防性服药和/或应急接种。 根据病原学检测、人群带菌菌群状况及人群抗体水平监测等结果，确定接种疫苗种类、接种范围和目标人群等。4、效果评价4、效果评价详细记录疫情处理过程 对预防性服药实施情况和疫苗接种情况进行抽样调查 针对控制效果以及影响因素进行分析 经验教训，提出有针对性的建议（七）流脑监测点 （1）（七）流脑监测点 （1）目的：为了解本地区流脑流行特征和菌群变化趋势，为制定有效的预防控制措施提供技术支持，各省、市、县建立流脑监测点，持续、系统地开展监测，长期、动态地收集相关资料，预测流脑流行趋势。 监测点选择：各省根据过去历年流脑平均发病水平，并结合人口、经济水平、地理分布特点以及当地疾病控制机构的开展监测工作的能力等综合因素，选择以县为基本监测单位，作为本省、市的流脑监测点。可根据流脑疫情及流行特征的变化，适时调整监测点。 （七）流脑监测点 （2）（七）流脑监测点 （2）监测点工作内容 1、病原学监测 2、人群免疫状况监测 3、健康人群Nm的带菌率和带菌群型监测 工 作 流 程 图工 作 流 程 图中国疾病预防控制中心 省级疾病预防控制中心市级疾病预防控制中心县级疾病预防控制中心报 告反 馈监 测 点实施监测采集样本收集数据发病机理及病理改变（1）发病机理及病理改变（1）病原体侵入 免疫力强 细菌被清除 病原体侵入 免疫力较弱 细菌在鼻咽部繁 殖 带菌者 病原体侵入 免疫力低下或细菌毒力强 短暂菌血症症状轻微或无，出血点；极少数为败血症和/或脑膜炎，除累及脑脊髓膜外，还可发生心内膜炎心包炎，化脓性关节炎。 发病机理及病理改变（2）发病机理及病理改变（2）败血症期：主要为血管内皮受损,管壁有炎症,坏死和血栓形成血管周围出血。出现皮肤,皮下,粘膜及浆膜等局灶性出血。暴发型者皮肤及内脏血管损伤更为严重而广泛, 有内皮细胞破坏和脱落,血管腔内有钎维蛋白-白细胞-血小板血栓；皮肤、肺、心、胃肠道和肾上腺广泛出血。发病机理及病理改变（3）发病机理及病理改变（3）脑膜炎期：病变以软脑膜为主,早期有充血, 少量浆液性渗出及局灶性小出血点 后期有大量纤维蛋白,中性粒细胞及细菌出现病变主要在大脑两半球表面及颅低。可引起视神经,外展及动眼神经, 面神经,听神经等颅神经的损伤。 主要临床表现并发症及预后主要临床表现并发症及预后潜伏期： 1～10天，一般2～3天。 临床分型： 普通型（90） 暴发型（休克型、脑膜脑炎型、混合 轻型（非典型型）1.临床表现（普通型）1.临床表现（普通型）前驱期 大多数患者无症状，部分患者有上呼吸道感染症状，持续1 ～2天。 败血症期 毒血症症状，高热寒战，头痛，呕吐，周身不适等，重要体征皮肤粘膜淤点或淤斑（70％）持续1～2天。 1.临床表现（普通型） 1.临床表现（普通型）脑膜炎期 高热、毒血症持续，中枢神经系统症状加重；颅压↑，脑膜的炎症表现。 恢复期：体温正常，体征消失。口唇疱疹。 1～3周内痊愈。 null 1.临床表现（暴发休克型） 1.临床表现（暴发休克型）起病急，高热寒战，全身毒血症状加重 皮肤粘膜淤点淤斑广泛，且融合或伴有中心坏死 休克 合并DIC 多无脑膜刺激征 脑脊液检查多无异常 1.临床表现（暴发脑膜脑炎型） 1.临床表现（暴发脑膜脑炎型）脑实质损伤表现重 迅速出现意识障碍 锥体束征阳性 呼吸衰竭 可有脑疝 混和型：二者均有nullnullnullnull 1.临床表现（轻型） 1.临床表现（轻型） 临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液多无异常。咽培养可有脑膜炎双球菌 临床表现（慢性脑膜炎球菌败血症） 临床表现（慢性脑膜炎球菌败血症） 罕见。较多见于成人。病程常迁延数月常有间歇性发冷，寒战，每次发热历时约12小时后消退，常成批出现红色斑丘疹或瘀点、瘀斑。热退后皮疹亦消退。常伴有关节疼痛，可累及多个关节。相隔1—6天又有发作，无热期一般情况良好发热期常因脑膜炎或心内膜炎而致病情急剧恶化临床表现（婴幼儿流脑的特点）临床表现（婴幼儿流脑的特点） 临床症状不典型 有呼吸道症状和消化道症状 烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起 脑膜刺激征可不明显 临床表现（老年流脑的特点） 临床表现（老年流脑的特点） 暴发型发生率高 呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀斑多 病程长，并发症、夹杂症多，预后差，病死率17.6%,高于成人的1.19% 重者，WBC可能不高2.并发症与后遗症2.并发症与后遗症并发症： 化脓性迁徙性病变：中耳炎、化脓性关节炎 脑及周围组织粘连：动眼N 、面N 、听N损害 后遗症：可由任何并发症引起，耳聋、失明、 动眼神经麻痹、瘫痪、精神异常和脑积水3.预 后3.预 后病死率：成人1.19%,老人17.6%,平均5-10% 影响因素： 暴发型 幼儿和老人 反复惊厥，持续昏迷 治疗晚 流行高峰时诊断及治疗原则诊断及治疗原则1.主要诊断依据 2.临床实验室检查 3.临床诊断分类 4.鉴别诊断 5.治疗原则1.主要诊断依据1.主要诊断依据流行病学：流行季节、接触史 临床：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、皮肤粘膜瘀点瘀斑、休克等 实验室：血常规、脑脊液、涂片、培养抗原或抗体检测2.临床实验室检查（1）2.临床实验室检查（1）血象：白细胞总数增加，多在2.0×109/L中性粒细胞升高在80—90%以上。 细菌学检查：⑴涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色 细菌阳性率约60—80%。⑵培养：取血或脑脊液，应在使用抗菌药物前进行培养。2.临床实验室检查（2）2.临床实验室检查（2）脑脊液检查：病初或暴发型败血症，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变时，往往仅表现为压力增高典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1.0×109/L以上，并以中性粒细胞为主；糖及氯化物明显减少 蛋白含量增高。2.临床实验室检查（3）2.临床实验室检查（3）血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、ELISA法等进行抗原检测主要用于早期诊断 脑脊液、尿液的抗原检测 脑脊液ß2微球蛋白检测3.临床诊断分类3.临床诊断分类参照本讲座［主要内容］ ［流行病学］［6．流脑监测］ ［三、监测技术规范和要求］ ［（一）病例定义］的内容。4.鉴别诊断（1）4.鉴别诊断（1）其它细菌引起的化脑： 肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金葡、结核杆菌等 暴脑败血症型： 其它原因的败血症、休克及小儿高热惊厥等4.鉴别诊断（2）4.鉴别诊断（2）与高热惊厥 是婴幼儿期（主要发生在出生后6个月至3岁）最常见的惊厥原因（约占30%）。各种非中枢神经系统的急性感染均可能引起高热惊厥多发生在急骤高热开始后12小时内，发作时间短暂，发作停止后神志即可恢复正常。在一次疾病过程中极少发作2次以上。 4.鉴别诊断（3）4.鉴别诊断（3）肺炎球菌脑膜炎 好发于婴幼儿老年人。大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎等感染灶，部分病人继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科术后。肺炎球菌脑膜炎的瘀点较为少见 少数病人患本病后可反复发作，此为本病的特点之一。4.鉴别诊断（4）4.鉴别诊断（4）流感嗜血杆菌脑膜炎 常见于婴幼儿，尤其是1岁以下婴儿。起病较为缓慢，病初多有明显的上呼吸道感染、肺炎、或中耳炎。经数日至1—2周后出现脑膜炎症状，其症状与其它化脑相似皮肤、黏膜瘀点少见。确诊有赖于脑脊液涂片、脑脊液或血细菌培养。5.治疗原则（1）5.治疗原则（1）普通型的治疗： 一般治疗：密切监护、做好护理、预防并发症、保持足够液体及维持水电平衡 病原治疗：青霉素20—40万U/kg/日 氯霉素：成人2—3g/日，儿童 50mg/日，5天 罗氏芬1-2g1/日 对症处理：降温、脱水等5.治疗原则（2）5.治疗原则（2）暴发型流脑的治疗： 病原治疗： 青霉素40万U/kg，q8h，氯霉素：成人1.5 g、q12h，儿童50mg/kg、q12h 或三代头孢菌素静脉滴注 首剂加倍5.治疗原则（3）5.治疗原则（3）暴发型流脑的治疗： 抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 休克仍无明显好转，应用血管活性药物如：山莨菪碱或去甲肾上腺素等可使绝大多数病人血流动力学指标得到改善。5.治疗原则（4）5.治疗原则（4）脑膜脑炎型： 及早应用抗生素 减轻脑水肿、防止脑疝 应用激素 治疗呼吸衰竭 镇静、降温 预防对策及控制措施预防对策及控制措施1.药物预防： 针对传染源的措施，如：病人及亚临床感染者 针对高危人群，如：病人密切接触者 2.菌苗预防： 针对易感人群 3.综合性措施： 针对传播途径 针对影响流脑发病及流行的社会因素和自然因素1.药物预防（1）1.药物预防（1）仅在特定情况可使用 主要用于病人的密切接触人，包括家庭、幼儿集体机构、新兵、小爆发流行的村镇以及学校、大工程的集体宿舍等 目的为消除携带状态，预防二代病例发生 如果使用，应尽快使用（确诊病人后48小时内） 参考当地流行菌株的耐药检测结果选择药品种类 不建议大规模预防服药1.药物预防（2）1.药物预防（2）脑膜炎奈瑟菌的预防用药： 以下抗生素分界点仅适用接触病例者 阿齐霉素Azithromycin 环丙沙星Ciprofloxacin 左氧沙星Levofloxacin 米诺环素Minocycline 利福平Rifampin 磺胺异恶唑Sulfisoxazole 复方新诺明Trimethoprim-sulfamethoxazole2.菌苗预防（1）2.菌苗预防（1）自60年代菌对磺胺出现耐药以后，加速了流脑菌苗的研究。同时确定了流脑体液抗体的保护作用。20世纪70年代，国外A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖菌苗相继问世，并已商品化。1976、1978年WHO正式颁布了A、C群单价，A+C两价和A+C+Y+W135四价菌苗的制造及检定规程。我国自1975年开始研制A群脑膜炎球菌多糖菌苗并获得成功，1980年国家正式批准生产和应用。2001年经国家批准兰州生物制品研究所又生产出了A+C群两价脑膜炎球菌多糖菌苗，其质量基本上达到WHO的要求标准，目前已在国内各省市广泛应用。2.菌苗预防（2）2.菌苗预防（2）A群流脑多糖菌苗使用原则：基础免疫程序 起始接种时间为出生后6个月接种第1针，第二年接种第2针；3－5岁时接种第3针，与第2针接种间隔时间最短不得少于1年。每年流脑流行前期11、12和1月份是最佳接种时期。 2.菌苗预防（3）2.菌苗预防（3）A＋C群流脑多糖菌苗使用原则：对象为2岁以上人群。  （1）2岁以上者已接种过1针A群流脑多糖菌苗，接种A+C群流脑多糖菌苗与接种A群流脑多糖菌苗的时间间隔不得少于3个月； （2）2岁以上者已接种2次或2次以上A群流脑多糖菌苗，接种A+C群流脑多糖菌苗与接种A群流脑多糖菌苗最后1针的时间间隔不得少于1年。 （3）按以上原则接种A+C群流脑多糖菌苗，三年内避免重复接种。3.综合性措施（1）3.综合性措施（1）流脑流行前的一般性预防措施： 有地开展群众性卫生运动，清扫周围环境和室内卫生，注意通风换气，勤晒衣被和儿童玩具，可以预防此病传播。 加强体育锻炼和营养，增强体质。 宣传防治流脑的科普知识，增强广大群众预防流脑的意识，以使病人得到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗并使疫点得到早处理。3.综合性措施（2）3.综合性措施（2）坚持做好流脑流行病学监测。 根据流行病学监测的结果，分析发病趋势，合理地制订预防工作计划，落实菌苗、药品、器材和交通运输工具的准备工作及病人抢救治疗的措施。 在流脑散发情况下，重点作好2岁以下儿童的基础免疫。菌苗的接种率需达到90％以上。3.综合性措施（3）3.综合性措施（3）流脑局部流行或爆发点防控措施： 除实施一般控制措施外立即实施暴发疫情处理。出现爆发点时应立即进行病原学诊断，查明流行菌群。 认真做好流脑病人就地隔离治疗（隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天）。如果转诊时，也一定要采取紧急措施并派医务人员护送。 密切接触者进行医学观察7天。即早查治疑似病人，及时采样检验进行确诊；确诊前进行足量全程抗菌药物治疗，并注意观察病情，必要时住院治疗。3.综合性措施（4）3.综合性措施（4）若疫情发生在未实施A群流脑多糖菌苗免疫的地方或发生在只对幼儿进行了免疫的地区，须对15岁以下未免疫的儿童应急接种菌苗（接种率达到90%以上）。 除了对暴发或流行范围内15岁以下儿童给予应急接种菌苗外，还应对病人的密切接触人，包括家庭、幼儿集体机构、新兵、小爆发流行的村镇和学校及大工程的集体宿舍等，以及经常密切接触病人的其他成年人实施应急接种。 实施应急接种的菌苗群别应与流行群一致，如不一致，必须对密切接触者选择抗菌药物预防。 到此结束到此结束 谢谢各位！