2-2肱骨远端骨折

null肱骨远端骨折肱骨远端骨折概况概况肱骨远端骨折骨折类型复杂，常见的有肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内外髁骨折、肱骨小头骨折以及骨骺骨折等，是一种肘关节内的骨折 多见于年幼人群，在成人中也不少见 骨折极易损伤经过肘关节前后的血管、神经一、解剖生理特点一、解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚 外髁与肱骨长轴形成向前30～50°的前倾角 内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片 滑车关节略低于肱骨小头 肘关节伸直时呈现5～7°外翻角，称生理性携带角（或提携角） 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌总肌腱附着点)。 内上髁后面是尺神经沟的组成部分解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点尺骨鹰嘴与滑车组成半月形肱尺关节，挠骨小头顶端凹陷的关节面与肱骨小头凸出面组成肱桡关节。尺骨侧面切迹的环状韧带将挠骨小头套住形成上挠尺关节解剖生理特点解剖生理特点正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线时上，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形解剖生理特点解剖生理特点各骨骺出现和闭合年龄顺序： 出现年龄 闭合年龄 肱骨小头骨骺 l～2 岁 16～18 岁 内上髁骨骺 7～8 岁 16～18 岁 滑车骨骺 9～11 岁 16～18 岁 外上髁骨骺 11～13 岁 16～18 岁 挠骨小头骨骺 5～7 岁 17～20 岁 尺骨鹰嘴骨骺 9～11 岁 17～20 岁解剖生理特点解剖生理特点骨骺血供特点 ①肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布。 ②肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布。 ③鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓。该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。解剖生理特点解剖生理特点肘关节前面有肱二头肌腱膜横过并组成前臂骨筋膜间室的上端部分，形成坚韧的肘窝前壁，其下有肱动脉和正中神经通过二、肱骨远端骨折的分类二、肱骨远端骨折的分类Mehen和Jupiter分类Mehen和Jupiter分类根据肱骨远端类似三角形结构而提出的，两边类似两根柱子，撑起了肱骨远端及肱骨，相当于肱骨远端的内外侧棱 优点：比较直观完整，很好地体现了肱骨远端功能结构的破坏程度Mehen和Jupiter分类Mehen和Jupiter分类三、肱骨髁上骨折 （Supracondylar Fracture of Humerus）三、肱骨髁上骨折 （Supracondylar Fracture of Humerus）null肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨折 儿童最常见的损伤，多见于3～15岁，以10岁以下儿童最多见 根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多种分类方法 （一）分类 （一）分类按受伤机制分类 伸展型(90％以上) 尺偏型 桡偏型 屈曲型(2％-10％)（一）分类（一）分类按骨折移位程度分类按骨折移位程度分类示意图Pirone,1988年按骨折移位程度分类示意图Pirone,1988年McIntyre肱骨髁上骨折分类McIntyre肱骨髁上骨折分类表（二）临床表现（二）临床表现症状和体征 外伤史，肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受限。 伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性标志正常。 骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容易挫伤桡神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经。（二）临床表现（二）临床表现前臂缺血性表现（骨筋膜室综合征） 损伤严重病人延误治疗或处理不当可出现，表现为肢痛难忍(pain)，桡动脉搏动消失(pulselessness)，皮肤苍白(pallow)，感觉异常(Paresththesis)和肌肉无力或瘫痪(paralysis)，即所谓“5P”征。使手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状。 辅助检查 常规肘关节正侧位X线片，可明确骨折类型、移位情况。必要时作CT检查。（三）治疗（三）治疗早期治疗 ① 闭合复位，石膏外固定。 ② 经皮克氏针内固定(CRPP)。 ③ 尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定。 ④ 手术切开复位，内固定。 晚期治疗 ① 鱼嘴式截骨术。 ② 骨突切除术。 ③ 肘内翻矫形术。 ④ 前臂Volkmann’s挛缩矫形术。1．闭合复位，石膏外固定1．闭合复位，石膏外固定肱骨髁上不全骨折 手法复位，屈肘位石膏托固定2周，去外固定开始功能锻炼。 肱骨髁上移位骨折 麻醉下手法复位，满意后屈肘90°石膏管型或石膏托3～4周，进行功能锻炼。2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)根据切开复位、双克氏针交叉内固定原理和肘关节解剖标志浅表的特点，经皮穿刺肱骨内、外上髁的骨突点，克氏针在骨折线两端形成交又稳定的四点固定。 手术要点 （1） X线机透视或C形臂监视下闭合复位并维持在极度屈肘位 （2）经皮穿刺克氏针内固定 内上髁进针定位：克氏针与肱骨干正面长轴的交角在40°～60°之间，侧面略向后倾斜与肱骨干侧面长轴交角在5°左右。 同样方法打入挠侧克氏针。 （3）屈肘80°～90°位三角巾悬吊，2～3周拔除克氏针进行功能锻炼。2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)克氏针固定异常的分析与处理 （1）克氏针不能穿出近端骨干皮质 术后应用石膏托屈肘80°固定2周。 （2）克氏针沿肱骨干皮质前或后表面走行 重新置入。2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)2．经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)并发症 手术并发症： 尺神经损伤、血管损伤 远期并发症： 畸形、骨不愈合3．尺骨鹰嘴牵引复位法3．尺骨鹰嘴牵引复位法指征 适用于骨折严重移位，骨折超过3天，严重肿胀，有水泡形成，不能手法复位者。4．手术切开复位，内固定术4．手术切开复位，内固定术适应症 肱骨髁上骨折闭合复位失败，或伤后未加治疗，时间在3周以内，无血管神经并发症。 手术要点 （1）显露病变前探查神经血管。 （2）直视下骨折复位。 （3）内固定可采用交叉克氏针、钢板等。 术后处理 术后屈肘90°石膏托固定3～4周。坚强愈合后拔除克氏针，进行理疗和功能锻炼。手术切开复位，内固定术手术切开复位，内固定术切开复位，有限内固定＋带关节活动的外固定支架固定术 切开复位，有限内固定＋带关节活动的外固定支架固定术 切开复位，有限内固定＋带关节活动的外固定支架固定术 切开复位，有限内固定＋带关节活动的外固定支架固定术 5．鱼嘴式截骨术5．鱼嘴式截骨术适应证 陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合 手术时间 伤后4～6周为宜 手术要点 （1）将骨折近端劈开成前后两瓣且外缘短、内缘长的斜行断面的鱼嘴状。 （2）将骨折远端楔形骨痂前面修成外缘低、内缘高的斜行阶梯状。 （3）使骨折近端前唇斜面与骨折远端阶梯状斜面紧密接触。 （4）用组丝线作贯穿结扎固定。 术后处理 屈肘80°位石膏托固定4～6周，坚强愈合后开始肘关节功能锻炼。6．肱骨下端骨突切除术6．肱骨下端骨突切除术适应症 陈旧性肱骨髁上骨折(伸直型)，无挠或尺偏畸形，且①肱骨近端在冠状窝前重叠移位愈合，并影响肘关节屈曲。②骨折后超过4个月，骨痂发育成熟与肱骨干皮质坚强愈合。 手术要点 修整骨突直到肘关节屈曲无骨性阻挡。 术后处理 术后三角巾悬用1周，开始功能锻炼。7．肘内翻治疗7．肘内翻治疗常见，发生率30％～60 手术指征 ① 骨折已坚强愈合，观察2～3年无变化，肘内翻角＞15°，年龄6岁以上。 ② 青年人肘内翻角在15°～30°或出现尺神经炎症状。 ③ 肘内翻明显，功能正常，要求改善外观。 手术要点 （1）术前是重点 （2）截骨角度正确是关键，远端截骨线 与肘关节间隙平行。 （3）可靠固定是保障。四、肱骨髁间骨折 四、肱骨髁间骨折 概况概况是严重关节内骨折 功能恢复均不满意 复位与固定均困难（一）损伤机理和类型（一）损伤机理和类型损伤机理和类型 1．伸直型骨折 伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大块，多为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，内、外髁向两侧、后分离。 2．屈曲型骨折 屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。 3 ．开放骨折 多为骨折近端锐利骨端刺伤所致。（二）临床表现（二）临床表现症状和体征 严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈疼痛、压痛及活动时有骨擦音声响。 影像学检查 肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块移位情况。（三）并发症（三）并发症早期并发症 肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起的挠动脉搏动减弱和消失。 神经损伤：以正中神经损伤较多见，主要因挤压、牵拉或成角所致。 晚期并发症 畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等。（四）治疗（四）治疗非手术治疗 （1）闭合复位，功能位石膏管型固定 适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。 石膏固定6周后开始功能锻炼。 （2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定 适用于： ① 肱骨髁间分离并严重粉碎骨折。 ② 身体情况差不宜手术的老年人。 牵引4周后改功能位石膏管型固定3～4周，再改三角巾悬吊并开始屈肘活动。（四）治疗（四）治疗手术治疗 （1）原则 早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动活动。 （2）适应症 ① “T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离。 ② 手法复位失败，关节面不平整。 ③ 开放性骨折。 ④ 无手术禁忌症的老年患者。 （3）手术要点 首先将两髁拼成一个整体，再按髁上骨折处理。 （4）术后处理 屈肘80°三角巾悬吊，2周开始适当肘关节屈、伸活动，4～6周逐渐加强。五、肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折五、肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折概况概况肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三部分组成 儿童时期损伤骨折线可通过肱骨小头骨骺或带有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺骨折或肱骨外髁骨骺分离 成年人肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小头部分，是关节内骨折 原则上以手术治疗为主（一）损伤机理和类型（一）损伤机理和类型间接暴力为主 分三型 1．肱骨外髁骨骺骨折(儿童型) 2．肱骨外髁骨折(成人型) 骨折块常包括肱骨小头或部分滑车关节。 3．陈旧性肱骨外髁(骺)骨折 儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形。 成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘关节功能障碍。（一）损伤机理和类型（一）损伤机理和类型肱骨外髁或外上髁骨骺骨折移位情况陈旧性肱骨外髁或外上髁骨骺骨折常见畸形（二）临床表现（二）临床表现症状和体征 肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或骨擦音感。 影像学检查 成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、大小，和移位情况，有无骨块翻转。 儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现的时间来判断。（二）临床表现（二）临床表现（三）并发症（三）并发症骨不愈合或畸形愈合 成年人型骨折的主要并发症。 肘外翻畸形 儿童型骨折的主要并发症。分二型（Henry,1955 ）： I 型肘外翻：滑车和内髁骨骺发育正常，外髁骨骺提前出现和闭合。 II 型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成不愈合的游离骨块。 迟发性尺神经炎（四）诊断（四）诊断诊断较容易。 但应注意： (1) 外伤史及年龄，肘关节骨骺多，出现时间和闭合时间应熟记。 (2) 肘关节外侧肿胀、压痛和骨擦音。 (3) X线片可明确骨折类型、骨折移位。幼儿可作B型超声检查。（五）治疗（五）治疗原则 解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果的关键。 手法复位，石膏外因定 仅适用于无移位或骨折块仅有轻度分离无翻转移位。复位后屈肘90°石膏托固定成年人4～6周，儿童3～4周。 新鲜肱骨外髁(骺)骨折的手术切开复位，内固定 解剖复位，克氏针或螺钉等固定，术后屈肘90°石膏托固定成年人4周，儿童3周。（五）治疗（五）治疗成年人陈旧性肱骨外髁骨折 （1）手术适应症 伤后2～4周，骨折块与干骺端尚无骨痂形成，骨折线存在。 （2）手术要点 创制新骨创面，植骨，可靠内固定，同时外固定6～8周。 4．肘外翻截骨术 （1）手术指征 严重肘外翻。骨骺闭合后施行。 （2）手术方法 ① I型肘外翻——楔形截骨术。 ② II型肘外翻——髁上楔形截骨，肱骨移位，内外固定至骨折坚强愈合。六、肱骨内髁骨折六、肱骨内髁骨折概况概况肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干骺端骨质组成 肱骨内髁骨折青少年和儿童多见（一）损伤机理和类型（一）损伤机理和类型肱骨内髁无移位骨折 骨折线自内髁沿冠状窝上缘骨折，一般不累及滑车骨骺。 肱骨内髁轻度移位 骨折块向尺侧或下方移位，并与滑车骨骺分离，无翻转。 肱骨内髁严重或翻转移位 (1) 滑车骨骺连同内上髁骺和干骺端沿冠状窝边缘折断，移位或翻转，见于儿童（C）。 (2) 滑车关节劈断，内髁骨块严重向尺侧移位， 挠骨向尺侧移位，见于见成人(D)。（二）临床表现（二）临床表现症状和体征 肘关节呈半屈位，内侧肿胀重，压痛。 影像学检查 年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块大小、移位；侧位片可显示骨折块向前或后方移位。 对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺分离作鉴别诊断。（三）诊断（三）诊断外伤史，症状和体征和X线片诊断无困难。（四）并发症（四）并发症早期并发症 尺神经损伤 晚期并发症 儿童——肘内翻 成人——创伤性关节炎（五）治疗（五）治疗非手术治疗 (1)无移位骨折 ——屈肘90°石膏托固定2～3周。 (2)轻度分离骨折移位 ——手法复位后屈肘90°位石膏托固定3～4周。（五）治疗（五）治疗手术治疗 （1）适应症 ① 肱骨内髁(骺)严重或翻转移位，或伴有肱桡关节半脱位。 ② 手法复位后失败。 ③ 有尺神经损伤症状者。 （2）方法 切开复位，交叉克氏针或螺钉、钢板等内固定，屈肘90°位石膏托固定儿童3～4周，成人4～6周。（五）治疗（五）治疗手术治疗七、肱骨远端骨折的预后七、肱骨远端骨折的预后null肱骨远端骨折一般都能正常愈合 不愈合大多是因为固定不确切、骨折部有异常活动存在 最常见的并发症是肘关节功能障碍八、小结八、小结null解剖结构特殊性、周围结构复杂 暴力造成的骨折多样 病人功能要求高 治疗较为复杂 能否恢复关节面的平整和保持骨折的稳定是选择治疗方法的主要依据