胰腺癌的外科手术治疗

J Surg Concepts Pract 2011, Vol.16, No.5 由于胰腺的解剖位置特殊，胰腺癌的早期症状 不明显，不易引起足够注意。然而，其生物学特性为 早期胰外侵犯，具体现为淋巴、神经及血液转移 出现早，故胰腺癌起病隐匿、进展迅速、手术切除率 较低，预后极差[1-3]。胰腺癌发病率有逐年上升趋势， 死亡率已上升至第 4 位， 其总体 5 年生存率不到 5％[4]。 目前在所有的治疗中，只有手术治疗能使 胰腺癌病人获得长期生存的机会，根治性切除者的 平均生存时间显著长于姑息切除和无法切除者 [4-5]。 有报道 30 多例胰腺癌长期生存病人， 在行根治性 切除术后获得长达 5～20 年的生存期 [6-7]。 因此，如 何提高根治性切除率、 如何使手术做到真正 R0根 治，是我们胰腺外科努力的方向。 本文就胰腺癌的 手术治疗作一深入探讨。 重视胰腺癌术前可切除性的准确评估 目前还是有部分医师以手术探查来评价胰腺 癌的可切除性，结果很多病例因术中发现肿瘤侵犯 主要血管或淋巴结融合肿大，甚至已有肝脏转移等 而放弃手术。因此，要非常重视术前的影像学评估， 术中的探查只是用来印证术前的评估是否正确。值 得一提的是， 术前影像学诊断示肿瘤浸润血管壁 者，近 60％的血管标本其实并未受侵犯，而是肿瘤 压迫推挤或周围胰腺组织慢性炎症所致，对于经验 丰富的胰腺专科医师来说，这部分病人仍有达到根 治性切除的机会[8]。胰十二指肠切除术是一种安全、 有效的手术方式，联合受累门静脉切除病人的中位 生存期明显高于姑息治疗者 [5]。 尽管如此，仍有 38.2％的早期胰腺癌病人未能接受手术治疗 [3]，主要 原因是对胰腺癌消极认识而放弃手术。 所以，术前 准确评估对于确诊的晚期肿瘤可减少不必要的开 腹手术，对有可能行根治性切除的病人，应积极开 展手术治疗。 如遇医师经验不足，可将病人转至胰 腺专科诊治，以得到更好的治疗。 门静脉 （portal vein, PV） 和肠系膜上静脉 （superior mesenteric vein, SMV）受侵犯主要是由于 肿瘤的位置特殊，而非预后不良的指标，对肿瘤局 部侵犯 PV 和 SMV 而无其他手术禁忌者，联合 PV/ SMV 切除仍能获得与肿瘤未侵犯血管者相同的手 术疗效，死亡率并未增高[5, 9]。近年对“边缘性可切除 胰腺肿瘤”（borderline resectable pancreatic tumor）[10] 的研究，使胰腺专科医师对局限的受累动脉，如肝 总动脉 (common hepatic artery, CHA)、肠系膜上动 脉 （superior mesenteric artery, SMA)、 腹腔干动脉 (celiac trunk artery, CA)，也能进行积极切除，让一 部分局部血管受累的晚期胰腺癌病人获得 R0根治 的机会。 术前准确评估大血管走向与肿瘤的关系， 可对这部分病人准确地实施联合受累血管切除的 扩大根治术， 如对于右肝动脉发自 SMA 的胰头癌 病人，即使 CA、CHA 受肿瘤侵犯累及，也可实施联 合 CA、CHA 切除的根治术， 此时并不影响肝脏的 有效血供。 病例对照研究表明，联合受累动脉切除 病人的 3 年生存率为 22.1%， 中位生存期为 17 个 月， 与不需合并血管切除者的预后无统计学差异 （P=0.581）[11]。 Bockhorn 等[12]研究了联合受累动 脉切除的扩大胰腺癌根治术病人 （18 例受累 CHA 切除重建，8 例受累 CA 切除重建，3 例受累 SMA 切除重建），与 449 例标准胰腺癌根治术病人相比， 中位生存期无统计学差异（14.0 个月比 15.8 个月， P=0.152），但显著长于不能进行根治手术的姑息性 治疗病人（14.0个月比 7.5个月，P=0.028）。可见，准 确评估联合血管切除的可行性，可使这部分病人同 样有机会获得治愈性切除。 因此，普及胰腺癌专业 知识、规范诊治、重视胰腺癌术前可切除性的 准确评估，显得尤为重要。 胰腺癌术前可切除性评估主要基于影像学检 查，如 B 超、CT、MRI 及 DSA 等，尤其多排螺旋 CT 术前评估胰腺肿瘤侵犯血管的阳性预测值达 100%，阴性预测值达 87%，总体预测胰腺肿瘤可切 ·述评· 胰腺癌的外科手术治疗 彭承宏， 程东峰 （上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025） 关键词：胰腺癌； 外科手术； 术前评估 中图分类号：R735.9 文献识别码：A 文章编号：1007-9610（2011）05-0424-05 424· · 外科理论与实践 2011 年第 16 卷第 5 期 除性的准确率可达 87%[13]。 当然，综合判断胰腺癌 能否切除尚无统一标准， 除肿瘤本身的因素之外， 还与病人的自身状况、术者对疾病的认识、手术技 能的掌握、 术后的临床经过及预后等多种因素有 关。联合血管切除能否实施也受诸如血管侵犯的程 度、外科医师的理念和经验、所在医疗机构的技术 水平以及其他相关因素的影响[8]。 胰腺癌不可切除 的因素包括胰周侵犯、广泛血管受累、腹腔种植、远 处淋巴结和肝转移，其中主要是评估胰周侵犯和血 管受累情况。 如病人出现腰背部持续性疼痛、腹部 包块、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、胰体尾癌有梗阻 性黄疽时，均表明肿瘤已处于晚期，无法手术切除； 若肿瘤仅侵犯胆总管、十二指肠、脾脏或胃，则并不 是手术的绝对禁忌证[8]。 选择正确的手术治疗策略 一、手术指征 选择合适病人进行包括邻近脏器、受累血管的 扩大切除是安全的， 并不增加手术并发症和死亡 率，也不影响胰腺癌病人的生存时间[11, 14]；但应避免 不加选择地“扩大”手术，这样并不能延长生存期， 反而会造成不必要的手术死亡，或因手术并发症而 影响其他治疗的及时进行 [15]。 在胰腺癌血管切除 过程中，必须遵循切缘无瘤原则，完整切除全部肿 瘤组织。对已有远处转移或 SMA、CA、CHA 明显受 侵犯的肿瘤， 或 PV/SMV 受累严重、 静脉内有癌 栓、 胰头周围有海绵状静脉丛者主张放弃根治性 手术[16]。 胰腺肿瘤手术指征：①肿瘤局限或仅直接侵犯 胆总管、十二指肠、脾脏、胃等，可一并切除者；②肿 瘤与周围大血管如 CA、肝静脉、PV、腹主动脉或下 腔静脉相邻，但并未侵犯；③无广泛的淋巴结转移； ④无腹膜种植或肝脏等其他远处转移[8-9]。随着手术 技术，特别是胰腺专科技能和围手术期处理水平的 提高，对部分侵犯重要血管的胰腺癌进行根治性切 除成为可能，肿瘤累及 PV 和区域性淋巴结转移在 胰腺专科不再是手术的绝对禁忌证[10-11]。总之，绝对 不做达不到根治的姑息性胰腺癌切除术。 手术禁忌证：①肿瘤明显包绕、侵犯主要血管 尤其是 SMA、CA 根部及其分支者；②侵犯 PV 及其 属支，血管腔狭窄长度＞5 cm；③血管腔闭塞；④肿 瘤远处器官转移，或淋巴结转移伴有血管周围淋巴 结融合[8-9, 17]。 二、根治性手术 胰腺癌胰周神经丛浸润的高发生率是术后局 部复发的重要原因之一，胰内神经丛浸润至胰外神 经丛，易导致切缘阳性。因此，整块切除包括神经丛 腹膜后组织是胰腺癌根治性手术的重要步聚。 Ⅰ、 Ⅱ期胰腺癌即有相当高的淋巴结转移概率，有报道 胰头癌发生后腹膜淋巴结转移率达 20%～77%，因 此要达到根治性切除必须做到广泛的淋巴结廓清 及后腹膜神经结缔组织切除 [16,18-19]。 对Ⅱ、Ⅲ期肿 瘤，在标准胰十二指肠切除术的基础上，应适当扩 大切除范围，清扫易累及的区域淋巴结，包括清扫 肝十二指肠韧带区的淋巴脂肪组织、CA 周围淋巴 结、胰头周围软组织及第 16 组淋巴结，胰头及钩突 部癌应完整切除 SMA 右侧全部组织。 由于胰体尾 部的淋巴引流更多流向 CA 周围淋巴结，胰体尾联 合脾切除时也应强调胰体尾及其周围神经淋巴组 织的整块切除 [20-21]；通常先横断胰颈，进而切断脾 动、静脉，从右向左分离的同时，清扫腹主动脉前方 和 CA周围的淋巴脂肪组织。 当胰腺头、尾部同时存在病灶时，以往通常是 行全胰切除术，但术后病人易发生胰腺分泌功能不 全，严重影响生活质量。 Miura等[22]对 3 例病人进行 了一期和二期保留中段的胰腺切除术 (middle- segment-preserving pancreatectomy, MSPP)， 术后出 现胰漏，经保守治疗后治愈，而病人的内、外分泌功 能均保留良好。本科也实施 1例保留胰中段的胰腺 双部位实性假乳头肿瘤一期切除术，术后未发生胰 漏和内、外分泌失调等并发症[23]。 胰腺癌的另一个重要特点就是易侵犯其周围 血管，如 PV、CHA、SMA等。 胰头癌多累及 PV/SMV 的外侧壁，其次是后壁，前壁少见，术中解剖发现肿 瘤与血管壁间分离困难时， 血管壁就可能已受累， 此时由胰腺专科医师施行联合 PV/SMV 切除术将 会使更多病人受益[5, 9]。 下列情况可行合并 PV/SMV 的切除：①肿瘤与血管壁间无法分离；②分离后确 定血管壁小部分受浸润或高度怀疑浸润，估计血管 内膜未受侵犯；③分离过程中血管壁破损无法修补 或修补后有狭窄；④分离后血管过长、打折而影响 PV血流通畅[8]。施行联合血管切除术应掌握手术指 征，其目的是为了达到根治，不应盲目扩大。对于肿 瘤直径> 5 cm、术前 CTA 显示 PV/SMV 明显狭窄或 阻塞、肿瘤包绕血管周径 50%、长度>4 cm 或肿瘤 侵犯血管达内膜、血管部分或完全闭塞、有广泛腹 膜后淋巴结转移的病人，手术切除疗效差。 即使医 425· · J Surg Concepts Pract 2011, Vol.16, No.5 师有能力切除，也须谨慎为之，应主张放弃。 然而， 术中还是会遇到与术前影像学检查不一致的情况， 此时应根据病情正确处理[16]。 局部进展期肿瘤累及动脉者行根治性切除时， 应仔细解剖切除累及的主要动脉并重建之，这些操 作对于有经验的胰腺专科医师而言是安全的。与不 能接受根治手术的此类病人相比，生存期和生活质 量均有所改善[11]。 若胰体尾肿瘤侵犯 CA，可行联合 CA切除的扩大胰体尾癌根治手术，即改良 Appleby 术，使部分局部晚期的胰体尾癌病人获得手术切除 的机会[21, 24]。术中注意在 SMA的前方和左侧进行解 剖，避免损伤胰十二指肠动脉弓，以保证通过胃十 二指肠动脉入肝的血供，术中离断 CA 时要检查肝 固有动脉的搏动情况， 以决定是否需进一步重建 CHA。 综合文献报道， 该术式 R0根治性切除率达 71.2%(37/52)，R1 和 R2则分别为 25.0%和 3.8%，围 手术期死亡率 2.1%，并发症发生率 40.6%，有 97% 的病人疼痛得到有效控制，41.9%的病人术后会有 腹泻， 平均生存时间 18.5 个月，5 年生存率 3.9% （3/77）[25]。 三、姑息性手术 根治性手术既能改善生活质量，还能显著延长 生存时间。但毕竟多数病人就诊时已不能行根治性 切除，因而，这些病人能否尽量延长生存期和改善 生活质量，也是医师值得关注的问题。 胃肠道肿瘤因其位于胃肠腔内， 可引起出血、 穿孔和梗阻等并发症，甚至危及生命，姑息性切除 胃肠道肿瘤可改善病人的生活质量；然而，盲目进 行姑息性胰腺癌切除，则会因肿瘤残留引起并发症 并加速残癌生长，并不能延长病人生存期。 若为了 改善处于晚期且不能根治手术的胰腺癌病人的生 活质量，可选择姑息性旁路引流术，如胆肠转流、胃 肠转流等，以改善病人的黄疸、十二指肠梗阻、恶心 呕吐、肝功能损害、腹水、消化道出血、食欲低下、体 重减轻等症状，一定程度上改善生活质量，但姑息 性手术与未手术病人的生存率无统计学差异，故从 最大效益及合理应用医疗资源等方面考虑，姑息性 治疗措施应有选择性地开展。 另外，随着微创介入 治疗如胆道内支架、经皮肝穿刺外引流等手术的开 展，其能解除梗阻性黄疸，达到较好的姑息治疗效 果，与剖腹手术相比，可减少近期并发症并降低死 亡率，还可节省医疗费用。 四、术中操作技巧 加强外科医师的临床技能培训和术中处理的 经验积累，对于保证胰腺癌手术的安全性、彻底性 和合理性至关重要。 有报道介绍术中先断胃，进而 清扫肝十二指肠韧带、 肝动脉旁第 16 组淋巴脂肪 组织，游离并切断空肠上段，切断胰颈后再切除整 个胰头及其钩突部，以达到减少术中出血和减少肿 瘤细胞转移的机会 [15]。 我们采用的方法是最后断 胃，其优点是用一把 S 型拉钩就可很好地显露胃后 胰颈及其上下缘，此外后断胃还便于必要时改变术 式，如改行 Beger 术或中止切除术，或改行转流术 等。近年也有主张在行胰十二指肠切除术时优先解 剖 SMA（early SMA dissection），先从胰头后方解剖 SMA 及其根部[26]，即左肾静脉跨过腹主动脉处。 认 为如此操作有助于术中先准确评估后腹膜淋巴结 转移和神经转移的情况，确定有无变异右肝动脉发 自 SMA，因为这种变异可多达 9.8%～21.0%[27]；有助 于术中早期评估 SMA 及 CA 周围肿瘤侵犯的程 度，确定手术切缘处有无残留肿瘤组织。 关于 SMA 的解剖方式， 我们的经验是根据肿瘤与 SMA 的位 置关系来决定。 如为胰头部肿瘤，并与 SMA有一定 距离，可先分离胰头后方直到 SMA 根部，再离断胰 颈、空肠上段，于 SMA 右侧进路显露，并离断钩突； 如为胰钩突部肿瘤，并紧邻 SMA，则应于 SMV 左侧 进路显露 SMA，进而清扫其周围血管神经组织。 术中对于局限性侵犯 PV/SMV 静脉管壁＜1 cm 者，可行局部楔形切除，直接缝合即可。 对于较长的 血管受累，则应行节段切除后吻合，切除段在 4 cm 以内者，大多可直接行端端吻合。 若估计血管吻合 有张力，可先切断镰状韧带，用纱垫填塞使肝脏推 向下方， 再用手将小肠系膜根部向上方托起，使 SMV 断端向上推移，以便于血管吻合 [16]。 当术中所 见血管受累长度大于术前影像学评估且手术又无 法中止，如病人情况许可，则考虑行血管移植。首选 自体血管移植（大隐静脉、颈内静脉等），最后才采用 Gore-Tex人造血管移植。我院曾采用脾静脉作移植， 取得了良好的效果，切除血管长度可达 7 cm[28]。一般 认为，常温下阻断 PV 血流（肝动脉血流保持通畅） 不超过 60 min 是安全的， 然而在手术中还应根据 具体情况来掌握，主要观察小肠水肿的程度，如 PV 阻断后小肠无明显水肿，则阻断时间更长些也是安 全的，笔者曾安全阻断 PV 长达 90 min。 由于胰腺癌与周围大血管相邻，故行胰腺癌根 治术时易致血管损伤引起大出血。易引起出血的血 管有 PV 分支（如右侧的冠状静脉、左侧的胰十二指 肠上静脉及其他直接汇入 PV 的小分支）、SMV 分 426· · 外科理论与实践 2011 年第 16 卷第 5 期 支（胰十二指肠下静脉、回结肠静脉及直接汇入其 主干的小分支）、右侧生殖静脉、SMA 分支（胰十二 指肠下动脉及空肠动脉第一、二支）、右肾动脉和左 肾上腺动脉，应在熟悉解剖的情况下仔细操作。 小 静脉壁脆而薄，需轻柔操作，直接发自 PV/SMV 主 干的小静脉，应于其根部结扎，并留足够长的血管 蒂以免线结脱落， 也可用 5-0 Prolene线缝合止血。 术中遇出血应避免用血管钳钳夹，以免破口进一步 撕大；即便钳夹止住出血也易伤其主干。 出血时用 手指按压，吸净积血、看清出血点后再根据情况处 理。 ①出血点若是可结扎小血管的断端，离主干有 2 mm 以上者，可直接钳夹、结扎；离主干 1 mm 以 下者则用 Prolene 线缝扎。 ②出血点若是可结扎小 血管的侧壁，于其两头分别缝扎止血。 ③粗大血管 的侧壁小出血点，用无损伤组织钳或 Satinsky 钳夹 住破口再修补。 ④可结扎的大动脉出血，结扎时距 根部最好不短于主干直径的 2/3。 ⑤不可结扎的动 脉破裂出血，按住出血点的同时，游离血管出血点 两端后，用动脉无损伤钳夹住两端止血，去除破口 周围组织及血管外膜，仔细修补，确保通畅。 总之，根治性手术能显著提高病人的生存率并 改善生活质量，仍是延长胰腺癌病人生存期的最基 本选择，准确评估胰腺癌的可切除性是胰腺癌外科 治疗过程中至关重要的环节。既要避免片面扩大手 术切除率，又要注意准确评估血管浸润情况，主张 由胰腺专科医师选择合适的病人来完成根治性手 术，尽可能降低围手术期并发症，以使更多的病人 受益， 所以应强调由胰腺专科医师进行科学评估、 合理制定胰腺癌外科治疗策略。当然，就目前而言， 单纯依靠扩大手术范围、提高手术切除率来提高胰 腺癌预后水平仍缺乏可靠性结论，但专业化规范的 根治性手术是开展综合治疗的基础，其他方面还可 参考中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的 《胰腺癌诊治指南》的总体方案 [29]，重视高危人群的 普查监测，做到早发现、早诊断及多种治疗手段的 联合运用，不断提高胰腺癌病人总体预后水平。 [参考文献] [1] Sommerville CA, Limongelli P, Pai M, et al. 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