早搏-04-8-18修

null 室 性 早 搏 室 性 早 搏 诊 断 条 件 ▲QRS波提前发生，前无P波（或有P波与其 无关），形态宽大畸形; ▲QRS波时限≥0.12s; ▲有完全代偿间歇; nullnull诊断中有关问题的说明(1) 诊断中有关问题的说明(1) ▲凡符合1、2条诊断可以成立，室性早搏代偿间歇多数完全，部分亦可不完全，因而代偿间歇是否完全不能做为诊断室性早搏的主要条件; ▲室性早搏呈二联律时，计算心率应求短R-R间隔与长R。R间隔之和 的平均值; ▲房颤合并室性早搏，因房颤R-R间隔长短不等，故室性早搏代偿间歇是否完全不宜确定，但室性早搏后呈现较长的间歇，可描述为类代偿间歇;null (2) ▲宽大的QRS波并非室性早搏的同义词，可见于其他原因所致。相反，起源于室间隔或分支的室性早搏其0RS时限可＜0.12s，但较窦性QRS波时 限略长; ▲在每一个基本QRS波之后发生一次早搏称为二联律；每二个基本QRS波之后发生一次早搏或连续出现二个早搏称为三联律; ▲在任何导联室性早搏的QRS波发生在前一次基本心律搏动的T波之上,称为“RonT”现象。一般认为此次早搏落在心室易损期，可诱发严重性心律失常，但近年24小时动态心电图监测发现，多数室性心动过速或心室颤动的发生 与此类型早搏无明显相关性; 诊断中有关问题的说明(3)诊断中有关问题的说明(3)▲在任何导联室性早搏发生在前一次基本心律搏动的P波之上，称为“R on P”现象，这类早搏多为舒张晚期出现，同“RonT”现象一样，认为与室性心律失常的诱发有一定相关性，甚至较“RonT”更易发生室性心律失常。室分离时，其QRS波前可见无关P波，这种表现与室性早搏造成的“R on P” 现象无关。从心电图诊断分析角度来看，室性早搏如出现“RonT”或“R on P” 现象，中应特别说明; ▲连续2一4个的早搏应注明连续2（3，4）个成对（成串）出现的早搏。偶尔室性早搏QRS波之后可伴有逆行P波;。 null 室性早搏伴逆行P波（位于QRS波之后）室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏 R on P 现象室性早搏 R on P 现象室性早搏落在P波之上诱发室性心动过速 室性早搏落在P波之上诱发室性心动过速 null间位性室性早搏间位性室性早搏 诊断标准 ▲室性早搏在窦性的p1—p2之间出现，其后无代 偿间歇; ▲室性早搏前后的RR间隔常较窦性RR间隔略长; ▲早搏之后第一个窦性搏动的P波间期可延长; null 有关诊断注意的问题 有关诊断注意的问题 ▲上述诊断指标中第1条为诊断要点，其他指标为辅助诊断指标； ▲在描述间位性早搏时应注意早搏出现在基础P- P间隔之间（即一个基本心动周期），而非两个正常P——P间隔之间，因为有代偿间歇的早搏也是发生于两个正常R——R间隔之间； ▲由于早搏后第一个窦性P波间期可明显延长，其QRS波亦可相应较迟出现，故第二个窦性搏动（R2)相对“提前”发生，酷似房性早搏； 多 源 性 室 性 早 搏 多 源 性 室 性 早 搏 诊 断 条 件 ▲在同一导联中出现两种或两种以上0RS波形态不 同的室性早搏; ▲早搏联律间期不相等; null 诊断中有关问题的说明 诊断中有关问题的说明 ▲两条必须并存方有诊断意义; ▲不同形态的室性早搏必须在同一导联中出现; ▲多源性室性早搏联律间期不等，但相同形态的 室性早搏联律间期可能相等; ▲多源性室性早搏需与室性融合波区别; 多形性室性早搏 多形性室性早搏 诊 断 条 件 ▲在同一导联中出现两种或以上的QRS波形态不 同的室性早搏; ▲室性早搏的联律间期固定;null有关诊断应注意的问题 有关诊断应注意的问题 ▲以上诊断标准必须同时具备才有意义; ▲需与多源性室性早搏区别; ▲室性早搏与同时出现的室上性早搏伴室内差异传导造成的QRS波不同，不属于多源性或多形性早搏; ▲室性早搏的发生有时可揭示心肌梗死、房室结双径路、位相性束支阻滞等现象，也可辨别心房扑动的下波的显现。部分室性早搏后可出现P、ST——T及U波形态或极性的改变; 房 性 早 搏 房 性 早 搏 诊 断 条 件 ▲P,波提前发生，P,波形态与窦性P波形态不同; ▲P,一R（间期）≥0．12s; ▲QRS波形态时限正常或基本心律0RS波相同; ▲代偿间歇一般不完全; nullnull 房性早搏未下传null 房性早搏伴室内差异传导null CLBBB，房性早搏QRS波形态亦宽大null 多源性房性早搏呈二联律，II导联连续描记 诊断中有关问题的说明 诊断中有关问题的说明 ▲上述诊断指标中第1条为诊断要点; ▲房性早搏的下传间期可正常亦可延长＞0．20s，为生理性干扰现象，不应认为有一度房室传导阻滞; ▲如房性早搏发生较早，P’波之后可无QRS波，为房性早搏未下传,未下传的房性早搏不能诊断为二度房室传导阻滞; ▲“P‘波”代表源于房性的异位搏动，P’—R间期测量同P—R间期; 诊断中有关问题的说明诊断中有关问题的说明▲房性早搏如伴室内差异传导其QRS波形态可宽大，时限延长; ▲基础心律QRS波宽大（伴有束支阻滞、心室肥厚、预激综合征等）, 房性早搏QRS波亦可宽大; ▲提前发生的P波，不论其QRS波是否正常，只要P-Rl间期在0.12s以上，都应视为房性早搏; ▲房性早搏代偿间歇亦可呈完全性，故无此项诊断指标与其他早搏相鉴 别意义; 交 界 性 早 搏 交 界 性 早 搏 诊 断 条 件 ▲QRS波提前发生，形态及时限正常或与窦性 形态相同; ▲QRS波前后无逆行P波，或逆行P波位于QRS波之前， PR间期＜0.12s，或位于QRS波之后P—R间期＜ 0.20s; ▲QRS波前后可见与其无关的窦性P波,QRS波前后可以既无逆行P波亦无相关的窦性P波; ▲交接性早搏代偿间歇多数完全; null 诊断中有关问题的说明 诊断中有关问题的说明 ▲交界性早搏QRS波形态可正常亦可伴室内差异传导，或与基本心律出现的束支传导阻滞，心室肥厚，预激综合征等宽大QRS波形态一致; ▲交界性早搏大多数不伴有逆行P波，部分伴有逆行P波的P- -R间期＞0.12s, R-P‘间期亦可＞0.20s; ▲交界性早搏代偿问歇亦可出现不完全性; ▲不宜依据P波位于0RS波前、中后判断其早搏在交界区的起源 位; 诊断中有关问题的说明 诊断中有关问题的说明 ▲晚期发生的交界性早搏，其QRS波可位于前一心动的U波末尾出现，酷似房性早搏; ▲QRS波前有P波的交界性早搏与起源于心房下部或左心房的房性早 搏鉴别困难; ▲“P’波表示心房以下的异位搏动逆传激动心房，P-R间期测定同P’-R 间期，R-P间期测量应以QRS波起始点至P波的开始点; 诊断中有关问题的说明 诊断中有关问题的说明 ▲交界性早搏可以间位性形式出现，但少见; ▲部分伴有逆行P波的交界性早搏，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置: ●但在胸前导联可呈直立: ①如PR间期≥0.12s; ②易与房性早搏混淆; ●若在肢导联发现 : ①早搏呈P‘-QRS波; ②即使胸导联早搏QRS波前P波直立; ③早搏联律间期又与胸导联相等，就应诊断为交界性早搏， ④此时不能在肢导联诊断为交界性早搏，而胸导联为房性早 搏，多导同步心电图有助于诊断; 交界性早搏 逆行P波在II导联倒置，在V1、V3导联直立，胸前导联早搏出现较早（联律间距短），故伴室内差异传导交界性早搏 逆行P波在II导联倒置，在V1、V3导联直立，胸前导联早搏出现较早（联律间距短），故伴室内差异传导null 室性早搏显示心房扑动（2：1） V1导联未见明显P波，II导联室性早搏后显示为心房扑动 室性并行心律室性并行心律 诊 断 表 准 ▲各室行异位搏动的联律间期不一致，相差＞0.08 秒; ▲各室行异位搏动之间的时距呈倍数，或有最大公约关系数； ▲可出现室性融合波； 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题 ▲符合上述1、2项即诊断成立; ▲鉴于国内外通用的早搏的联律间期相差0.08s，据此标准中规定室性异位搏动的联律间期相差＞0.08s。实际上并行心律联律间期不等非常显著，几乎最短均在0.12s以上，故不宜局限在0.08s左右徘徊来判定，对联律间期不等相差的标准拟适当提高; ▲在整体室性早搏联律间期相等时，偶尔出现晚发室性融合波，即使该联律间期较室性早搏＞0.08s，亦不宜判断为并行心律; 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(1) 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(1) ▲异位搏动间存在着倍数关系： ●或所有的异位搏动之间有一个最大公约数； ●其中最短的异位搏动间间期或最大公约数，即 为并行心律的异位周期； ●如二 个异位搏动连续出现，则易测出其心动周 期； ●若异位搏动很少，而异位搏动之间的间期又很 长，加之描记因素的影响，就难以测出并行心律的心动周期； ●实际上测得的心动周期可以存在一定的差异，绝对规则 是罕见的； 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(2) 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(2) ▲需要注意的是，联律间期相等的室性早搏 出现不同的联律时，其短的异位搏动间期 亦可为长的异位搏动间期整倍数,不能以此 判断为并行心律； ▲诊断标准中，室性融和拨是最无特异性的 一条标准。不能以无室性融合波的出现而 否定并行心律的存在； 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(3) 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(3) ▲室性并行心律联律间期可以呈文氏型形式出现，即异位搏动的联律间期时间逐渐延长，继之异位搏动消失； ▲室性并行心律可以与室性早搏或其他心律失常同时出现; ▲室性并行心律一般 QRS波形态单一，但有时可发生双重性或多重性室性并行心律，此时异位搏动QRS形态可不同，三需与多源性室性早搏鉴别； ▲偶尔可以出现联律间期固定的并行心律，并可呈联律间期相等的二联律、三联律，这种情况若无历次心电图记录对比，则不可能与折返激动引起的早搏区别； 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(4) 室 性 并 行 心 律 有关诊断中需要注意的问题(4) ▲经典定义的并行心律诊断标准，实际操作中总不那么明确； ▲实际上 并行心律各搏动间的间期并不都符合彼 此长度的倍数关系或能找到一个公约数； ▲即使各异位搏动间期是异位周期长度的整倍数亦可有不少偶然因素造成。因此 ，临床不典型的并行心律是比较常见的； 附：并行心律的新诊断标准 （任在镐等） 附：并行心律的新诊断标准 （任在镐等） 1 取最先的5个早搏间期，需有3个间期包含确以激 动异位灶所在区域的窦性或其他心搏，否则往后顺延，直至达到这一条件。用最大公约数法算每个早搏间期中的异位周期长度。最短联律间期／最短异位周期长度应＜ 80％。 2 异位周期长度的变异系数相差＜7％，或变异范围应 在±7．5％以内。（科研宣采用变异系数） 3 各早搏的联律间期相差≥0.11s。若早搏的最短联律间期≥最短异位周期长度，是并行心律的反指征。 附：并行心律的新诊断标准 （任在镐等） 附：并行心律的新诊断标准 （任在镐等） 4 双重或多重并行心律，必须每种并行心律均符合此诊断标准； 5 用上述三项定量指标作为并行心律的诊断标准，可排除各种非并行心律，具有高度敏感性和特异性；null预激综合征预激综合征一、预激综合征的心电图类型 (一)WPW综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome) WPW综合征又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室之间存在异常的旁路纤维(Kent束)，并引起特征性心电图改变(见图4—1)。 心电图特征： 1．P-R间期总结

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