白癜风的中西医药物治疗

·218· 文章编号：1009-2811(2007)04—218-09 ·综 述．． 白癜风的中西医药物治疗 王毅侠h2，蔡瑞康2 (1解放军总医院军医进修学院学员队，北京100853}2空军总医院皮肤科，北京100036) 关键词：白癜风／中西医结合疗法 中图分类号：R758．410．58文献标识码：A 白癜风是常见的色素脱失性皮肤病，其病因和 发病机制尚不十分清楚，该病易诊难治。治疗方法 虽多，但一般疗程长、收效慢、治愈率低。因此，治疗 一直是临床研究的重点。近年来，随着中西医领域 对白癜风研究的深入和一些新药物、新技术的应用， 白癜风的治疗药物和方法不断进步，疗效也不断提 高，中西医在白癜风的治疗方面取得了令人鼓舞的 进展。笔者将有关文献综述如下。 1西医药治疗 1．1 光化学疗法 光化学疗法(Phototherapy)是 光敏剂加紫外线照射的治疗方法。传统的光化学疗 法(PUVA)指口服或局部外用光敏剂8一甲氧补骨脂 素(8-Mmethoxypsovalen，8-MOP)加长波紫外线 (UVA)照射的方法。光化学疗法1947年由Mofty 首先应用，经过50多年临床实践，至今仍是治疗白 癜风的最常用的方法之一。现代医学发展了光敏药 物和光源，丰富了光化学疗法的内容，使其疗效和安 全性得到提高n{]。 1．1．1传统光化学疗法——长波紫外线+补骨脂 素(简称PUVA)根据补骨脂素使用方式的不同 又分为系统光化学疗法和局部光化学疗法。 1．1．1．1系统PUVA疗法口服8一甲氧补骨脂素 (8-MOP)O．5mg／kg，1．5～2h后照射UVA或晒 太阳，每周2～3次，一般疗程3个月以上。此疗法 适用于泛发性白癜风或对局部治疗无效者，PUVA 应用于儿童还有一些潜在问，12岁以下儿童不推 荐使用。UVA剂量根据皮肤色素深浅和对光的敏 感性决定，通常最初剂量0．5～1．0J／cm2，每次增 加0．25～0．5J／cm2，直到红斑出现，最大剂量为 收稿日期：2007-09-10 1．0---4．0J／cm2。治疗中及治疗后需避免日晒、配 戴护目镜12---24h。5一甲氧补骨脂素(5-MOP)或三 甲氧补骨脂素(Trimethylpsoralen，TMP)代替8一 MOP，TMP光毒副作用小，胃肠反应较少，更适合 儿童患者。有临床资料显示口服5-MOP2h后照 射UVA可使56％的患者色素恢复达到75％。 1．1．1．2局部PUVA疗法适用于皮损范围小、 数目少的局限型白癜风。白斑处外用0．1％～ 0．2％8-MOP酊，0．5～1h后照射UVA或晒太阳， 每周2～3次。 1．1．2其他光化学疗法指用其他光敏药物代替 补骨脂素并联合UVA／UVB的治疗方法。 1．1．2．1卡泊三醇(calcipotri01)+UVA(简称 CUVA)[3“3卡泊三醇是维生素D3衍生物，它可 能通过黑素细胞(melanocyte，MC)上维生素D3受 体调节细胞内钙紊乱而发挥作用。对于一些肢端 型、泛发型或病程较长者，若PUVA疗效不满意，或 即使有效，复发率较高者可选用此法。一项随机双 盲左右手对照实验观察了PUVA联合外用卡泊三 醇治疗白癜风的效果。患者口服8一MOP (0．6mg／kg)，2h后日光照射，每周3次，同时一手 外用卡泊三醇软膏(50pg／g)每日2次，另一手涂安 慰剂，显效率分别为76％和53％，结果外用卡泊三 醇加PUVA治疗组疗效明显优于安慰剂加PUVA 组。作者认为PUVA联合卡泊三醇治疗白癜风疗 效高、安全，尤其适用于单用PUVA无效的手足皮 损。Ameen等口1还用PUVA联合卡泊三醇治疗4 例白癜风，结果3例取得良效。Parsad等[63的临床 研究证明外用卡泊三醇(50t-g／g)联合PUVA治疗 可缩短PUVA疗程，对手足皮损反应好。 1．1．2．2UVA+凯林(KUVA)凯林(khellin)是 从阿蜜果提取的呋喃色酮，其光化学及光生物学作 万方数据 空军总医院学报2007年第23卷第4期 用与补骨脂相似，但光毒性弱，对DNA无光动力学 影响。1982年Abdel首次报道口服凯林联合UVA 照射治疗白癜风有效。患者口服凯林50～100mg， 2．5h后照射UVA，3次／周，有效率达到70％～ 77％，25％～30％患者治疗中转氨酶升高，但停药后 自行恢复。为避免口服凯林的肝毒性和胃肠道不适 等不良反应，有研究者将凯林脂质体每日2次涂白 斑处，并配合UVA／UVB照射[7]。平均治疗12个 月有72％的患者白斑可获50％～100％复色，未观 察到副作用。有人比较了PUVA与KUVA(khell— in)夕b用加UVA照射两种方法的疗效和副作用[8]。 KUVA组照射前1h外用5％凯林乳膏，PUVA组 则口服8一MOP，0．4mg／kg，两组均每周UVA照射 3～5次。结果发现，与PUVA相比，KUVA需要更 长的治疗时间和更高的UVA剂量，KUVA治疗副 反应较小，并且年龄越小，疗效越好。作者认为只要 疗程足够，KUVA不失为治疗白癜风安全有效的手 段之一。 1．1．2．3UVA+L-苯丙氨酸1999年Camacho 等[9]用口服L一苯丙氨酸(L-phe)i00mg／kg， 1次／d。秋冬季照射UVA或春夏季照射日光，晚上 外用0．025％丙酸氯倍他索，6个月后对受试者进行 评估，90．9％全身皮损明显好转，其中68．5％全身 皮损改善达75％以上；疗效与部位有关，面部最为 理想，复色达87．9％，其次是躯干部(60．4％)和四 肢(54．6％)。未观察到药物不良反应，禁忌证：苯丙 酮尿症、肝肾功能不全、妊娠、哺乳期、砷接触史、放 疗史和自身免疫性疾病。杨慧兰等口0]报道口服L- 苯丙氨酸50mg／kg，30～45min后照射UVA，每 周2次，持续治疗6～8个月，90％病例色素再生；对 于21岁前发病、皮损面积小于体表面积25％、皮损 泛发但对称分布及长期接受UV治疗的患者预后 较好。TanejaA[1]报道照射UVA前30min口服 或外用10％苯丙氨酸凝胶，治疗半年以上，可使白 斑色素恢复，面部效果较好。 1．1．2．4窄谱UVB(narrow—bandultravioletB， NB-UVB)[102该法是采用310～315nm(311nm) 光进行局部照射的一种治疗方法。1997年由 Westerhof等首用于治疗白癜风，目前用于中、重度 白癜风的治疗。Scherschun等[1妇用窄谱UVB治疗 了11例白癜风患者，包括局限型、节段型和泛发型。 UVB初始剂量280mJ／cm2，每周3次，照射量每次 递增15％，当色素恢复面积达75％时，减为每周2 次维持4周后，再减少到每周1次维持4周。7例 患者完成1年的治疗，5例经平均19次治疗后皮损 复色超过75％，另2例分别在照射46、48次后复色 达50％和40％，其余4例因时间原因未完成治疗。 治疗过程中仅有部分患者表现轻度红斑、瘙痒，均能 自行缓解。该结果也充分肯定了窄谱UVB对白癜 风的疗效。Samson等[12]用窄谱UVB治疗77例白 癜风患者。结果约80％的患者有改善，其中61％呈 现中度或明显好转，大部分病人耐受治疗。文献报 道[1妇用窄波UVB治疗26例5～14岁儿童白癜风， 最小白斑面积占总体表面积的5％，每周治疗3次， 疗程1年，其中6例未能持续跟踪，20例(男7例， 女13例)全部完成实验。15例色素完全恢复，4例 中等色素沉着，1例轻微色素沉着，未出现不良反 应。故认为窄谱UVB是治疗儿童白癜风安全有效 的方法，可以提高患儿的生活质量[10]。胡慧丽等‘13] 采用窄谱UVB全身照射治疗白癜风。98例患者被 随机分为两组，治疗组30例采用卡泊三醇软膏联合 N昏UVB，对照组68例单独采用NRUVB治疗，结 果治疗组有效率73．4％，对照组69．1％，两组疗效 无显著性差异，提示外用卡泊三醇联合NBUVB治 疗白癜风，对复色无明显促进；与Ada等[1妇的研究 结果一致。有文献[1叩报道口服8一甲氧补骨脂素后 再照射UVA和NB-UVB，NpUVB更易发生红斑 和色素沉着，因此NB-UVB和8一甲氧补骨脂素联用 对白癜风的疗效值得研究。临床已证实NB-UVB 治疗与PUVA疗效相似，但它具有治疗方便、无需 眼保护、无光接触变态反应、长期照射无光过度角 化、积累照射量小、不增加光照后皮肤癌风险、治疗 时间短、色素恢复均匀、无需联合使用补骨脂素等优 势，安全性好，孕妇也可接受治疗。目前窄谱UVB 有部分替代PUVA治疗白癜风等皮肤病的趋势。 1．2激光治疗 1．2．1308nm准分子激光(XeClexcimerlaser) 308nm准分子激光又称氙激光，2000年美国FDA 批准308nm准分子激光用于银屑病治疗，308nm 准分子激光波长与N&UVB(311nm)相近，但传统 UVB为多频连续的非相干光，准分子激光为单频相 干光，两者脉冲频率不同，在白癜风的治疗上准分子 激光较NB-UVB显示出更好的疗效[151。近年有人 尝试用于治疗稳定期限局型白癜风获得较好效果。 Baltas等[16]对6例限局型白癜风患者初始剂量为 49．5mJ／em2的氙激光照射，每个脉冲能量为 万方数据 ·220· 5mJ／em2，光斑直径为3cm，每周照射2次，每次递 增49．5mJ／cm2，平均总累计剂量为50．7mJ／era2。 结果4例患者治疗第8周时皮损中开始出现约1～ 3mm2大小的色素岛，毛囊周围尤其明显。疗程6 个月，随访3个月，白斑复色区未见色素脱失。 Spencer等[17]报道12例白癜风的23处皮损进行了 每周3次为期4周的治疗，取得成果。经过6次照 射的12例患者的23处皮损中有13处复色面积达 57％；经过12次照射治疗的6例患者11处皮损中 有9处复色面积达82％，对照部位皮损无变化。 Esposito等[18]对24例白癜风每周2次、为期9个 月XeCl激光照射治疗，每次照射剂量100～400 rnJ／cm2，平均治疗次数20次。结果7例出现超过 75％的皮损复色。随访1年无复发。最近杨慧兰 等[10]观察308nm氙激光治疗500例各型白癜风，除 肢端、关节伸侧和无毛区外，对于完全性白斑，通常 治疗5～6次，原有完全性白斑上即可出现点状色素 岛，经每周2次共10周治疗，10％～15％的患者达 到完全复色，显效率约50％，有效率>90％；活动期 皮损起效更快，光敏感部位皮损，一般治疗20次左 右可完全复色，但应注意复色后不能立即停止治疗， 否则会增加复发可能。作者发现皮肤光型为Ⅲ和Ⅳ 型的患者疗效最好。并认为此法与传统疗法相比， 具有显效快、效果持久及安全的优势。Hong等[1叼 也观察到308nm准分子激光治疗白癜风经过10～ 40次有效率可达75％。308nm准分子激光是目前 治疗白癜风的最新方法，与包括窄谱UVB等其他 光疗相比，在相同能量下，激光更具穿透力，可穿达 1．5mm的真皮浅层，能更有效诱导T淋巴细胞反 应；它操作灵活，可用于治疗局灶性病变，尤其是皮 肤皱褶处部位。因具有更高的选择性，只针对皮损 部位，很少影响病变周围正常皮肤，从而使大剂量应 用进一步提高疗效成为可能；同时可以缩短治疗时 间，降低紫外线总暴露量，减少皮肤癌发生的可能 性，患者依从性好。308nm准分子激光有望成为一 种白癜风治疗的快速有效的新方法，是目前治疗白 癜风尤其是局限型白癜风的较好选择，联合其他治 疗方法可以进一步提高疗效。 1．2．2低能量氦氖激光照射(He-Nelaser)低能 量氦氖激光(632．8nmHe-Ne)是利用生物刺激作 用而非热效应。因发现He-Ne激光照射可修复损 伤的神经，故推测它对存在神经功能缺陷的节段型 白癜风可能有一定的治疗作用。Yu等∞叩用He-Ne 激光治疗头颈部节段型白癜风30例，输出功率 1．0mW，每平方厘米(cm2)选择一个光点照射，光 斑面积为0．01cm2，每一部位照射308，能量 3．0J／cm2，每周1～2次。结果：3例(10％)在20± 4次治疗后完全复色；3例(10％)在137士5次治疗 出现76％～99％的复色；12例(40％)治疗99士43 次后出现51％～75％的复色；7例(23．3％)治疗87 土53次有26％～50％的复色。2例(6．7％)经过69 士45次治疗后复色小于25％，3例无效。Yu等还 发现低能量He-Ne激光照射体外培养的角质形成 细胞和纤维母细胞后两种细胞释放bFGF明显增 多，角质形成细胞分泌的神经生长因子(nerve growth{actor，NGF)显著升高，均与照射能量相关。 bFGF和NGF为黑素细胞(MC)生存、生长和移行 的调节因子。He-Ne激光照射后出现的bFGF、 NGF水平升高为白癜风患者白斑区MC的增殖、移 行及损伤修复创造了微环境。作者认为，低能量 He-Ne激光照射治疗白癜风疗效好、不良反应少， 适合临床应用。 1．3药物治疗 1．3．1糖皮质激素(以下简称激素)激素与PU— VA同属自癜风一线疗法。口服、外用或局部注射 激素对白癜风均有一定疗效。目前认为，激素治疗 白癜风的机制可能与其免疫抑制作用有关口]。 1．3．1．1常规剂量口服疗法对于全身泛发性或 处于进展期的白癜风患者推荐使用激素系统疗法， 尤其适应于应激状态下迅速发展或伴有自身免疫性 疾病患者疗效较好。方法：(1)口服泼尼松5mg， 3次／d或15mg，晨起顿服，见效后每月递减5mg， 直至每天5mg，维持3～6个月。若服药4～6周无 效，应停止治疗；(2)晨起单次口服泼尼松5mg，若 5mg不能控制病情发展，加量至7．5mg，待病情控 制后逐渐减量，连用6个月。Kim等凹妇采用小剂量 激素治疗81例进展期白癜风患者，第1、2个月给泼 尼松龙0．3mg／kg早餐后顿服，第3个月剂量减 半，以后每月在上月基础上减半，疗程5个月，每月 观察疗效，结果第4个月后57例(70．4％)色素恢 复，71例(87．7％)病情停止进展。治疗期间35例 患者无不良反应，46例患者出现面部水肿、体重增 加、痤疮、感染等激素副作用，但不影响治疗。作者 由此认为，小剂量激素在防止病情进展有效而且没 有明显不良反应，并且能使进展期白癜风患者皮肤 复色。而通常使用激素局部外用或者PUVA法一 万方数据 般效果不太明显。有人【2]采用小剂量地塞米松 (5mg／d，儿童减半)口服治疗37例进展期白癜风， 观察到皮损复色效果并不理想。总之系统激素治疗 因用药时间较长、副作用较多，目前临床使用存在争 议，应严格控制适应证。 1．3．1．2局部疗法局部外用激素适用范围广，多 用于局限性白癜风和节段型白癜风，尤其是儿童局 限型白癜风的一线首选疗法。1970年以来国内外 有不少关于激素外用治疗白癜风的研究，报道疗效 差异很大，复色面积在9％～92％之间。冉立伟 等[22]外用卤米松联合补骨脂素治疗寻常型自癜风 23例，4周为1疗程，总有效率达95．7％。邢缳 等[231外用适确得霜2次／d，治疗34例儿童白癜风， 稳定期10例，进展期24例。痊愈6例(17．6％)，显 效11例(32．4％)，有效7例(20．6％)，无效10例 (29．4％)；2例出现痤疮样丘疹，8例使用超过3个 月者有4-例出现皮肤萎缩。激素用于眼周有诱发眼 压升高和青光眼的报道。作者认为，局部外用激素 应注意根据皮损部位和年龄的不同选择不同强度的 外用制剂，面部、间擦部位、黏膜部位选用弱效激素 (氢化可的松)，禁忌长期外用强效或超强效激素；幼 儿选用弱或中效激素(丁酸氢化可的松、丙酸氟替卡 松等)；年长儿及成人可选用强效或超强效激素(哈 西奈德、卤米松)；间歇用药或与其他外用药交替使 用可以减少不良反应发生。 1．3．1．3激素皮损内注射该方法是将激素注射 于自癜风皮损处，1959年Tsukada首先介绍，因易 导致局部皮肤萎缩，且不良反应大小与局部激素注 射量及医生的操作有很大关系，现已很少使用[2]。 国内黎胜强按0．5ml／cm2点状皮下浅层注射治疗 局限型白癜风46例，总有效率84．9％，其中8例出 现局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及痤疮等不良反应， 皮损面积大者出现体重增加、满月脸面容口4|。 1．3．1．4冲击疗法∞3可采用倍他米松隔日中餐 后单次5mg口服，连续2～4个月。也有每周连续 2d早饭后口服地塞米松5mg，儿童量减半，治疗时 间共5～25周。Radakovic等[25]采用口服地塞米松 冲击疗法治疗29例患者，地塞米松10mg，每周早 餐后连续2d口服，停5d，疗程最长观察24周，结 果25例进展期患者治疗18．2±5．2周后，22例停 止发展，副作用发生率明显减低。除使用常规剂量 外，Seiter等‘263用大剂量甲泼尼龙冲击治疗进展期 和稳定期白癜风14例，8mg·kg叫·d_1静滴，每 日1次，连续3d，耐受好者分别4周、8周后重复治 疗，随访6～12个月，1例进展期因不良反应退出， 其余13例完成治疗。7例进展期患者经1～3周期 治疗，有6例(86％)停止发展，5例(71％)1～3个月 后出现色素恢复；6例稳定期患者无改善，其中1例 6个月后出现新皮损。激素冲击疗法比其他给药方 法不良反应大，临床使用应持慎重态度。 总之，激素治疗白癜风以局限型最好，其次为节 段型，泛发型最差；颜面部皮损较其他部位疗效好； 儿童白癜风对激素的反应性较好，年龄较小不适于 PUVA的儿童白癜风，可首选激素治疗；激素治疗 应根据患者具体分型分期决定实际药物以更好地控 制病情，保证疗效和减少副作用。 1．3．2免疫调节剂(immunomodulatingagents) 免疫异常可能参与白癜风的发生与发展，据报道，自 身免疫性疾病患者白癜风发病率较正常人高10～ 15倍。因此，用免疫调节剂治疗白癜风是符合逻辑 的[1t2l。 1．3．2．1左旋咪唑(1evamisole)是传统广谱驱虫 药，有免疫调节作用，可用于控制缓慢进展期白癜 风。Pasricha等[273每周连续2d口服左旋咪唑 150mg／d，治疗进展期或缓慢进展期白癜风，疗程4 年，单独使用64％有效，与激素联合应用有效率高 达87％～100％，不良反应少。 1．3．2．2其他免疫制剂转移因子是细胞免疫反 应中的重要因子，属免疫增强剂。许爱娥等[28]观察 口服转移因子(4U／d)治疗各型白癜风103例3～6 个月，用药后2～8周见效，痊愈16例，显效23例， 有效30例，无效34例。卡介苗多糖核酸是一种有 效的新型免疫调节剂，1mg，肌注，隔日1次，12次1 疗程，可提高机体细胞免疫和体液免疫功能。此外 还可酌情使用胸腺素、多抗甲素等。 免疫制剂治疗白癜风应明确，由于机体免疫调 节网络的复杂性和免疫调节的非特异性，加之过多 地使用外源性制剂，可能会影响机体的Th／Ts功能 和细胞免疫一体液免疫平衡，破坏机体内环境的稳 定，产生一些不良后果，所以免疫调节剂的应用有其 局限性，有待临床进一步系统观察和研究。 1．3．3微量元素和维生素微量元素和维生素与 白癜风的关系国内外均有报道[2]。有研究发现白癜 风患者体内或皮损内微量元素和维生素水平往往低 于正常，而Cu、Zn、Se、Fe等微量元素和维生素是自 由基清除剂超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧 万方数据 ·222· 化物酶(GSH-Px)的活性中心成分，缺乏这些元素 可使酶活性降低，易致自由基损伤。Molokhia 等[2口]研究发现，白癜风患者血清或白斑组织内铜或 铜蓝蛋白含量明显低于正常人，而铜离子与黑素合 成关键酶一酪氨酸酶(TYR)活性密切相关，铜含量减 少直接影响酪氨酸酶活性，使黑素合成受阻。故临 床用含铜药物治疗白癜风，如O，’5％硫酸铜溶液，成 人10滴，放入水或牛乳中饭后服用，3次／d(JL童酌 减)，疗程可持续数月；有用o．5％硫酸铜溶液1次／d 白斑区电离子透人；还可建议患者使用铜杯、铜壶等 铜制餐具以补充铜元素。Juhlin等口叩用口服叶酸、 维生素B12联合局部日光或UVB照射治疗白癜风 取得良效。鉴于单纯补充微量元素和维生素后多数 并未取得显著疗效，目前学者多认同患者体内微量 元素和维生素缺乏是白癜风的继发或伴发结果，考 虑到白癜风发病机制的复杂性，目前临床提倡均衡 适量补充Cu、Zn、Se、Fe等微量元素和B1、B6、B12、 E、泛酸及叶酸等维生素作为促进黑素合成的辅助 复色治疗。 1．3．4最新外用药物治疗 1．3．4．1他克莫司(tacrolimus，又名FK506)是 从链霉菌(streptomycestsukubaens)培养液中提取 的大环内酯类免疫调节剂。外用制剂0．03％、 0．1％软膏是一种新型的局部免疫调节剂，用来治疗’ 特应性皮炎、银屑病等多种皮肤病。近年发现外用 他克莫司治疗白癜风同样安全有效。局部外用他克 莫司通过抑制钙调神经磷酸酶(calcineurin)的活 性，抑制T细胞激活和各种细胞因子产生等阻断免 疫异常。近期研究显示，他克莫司可以通过影响角 质形成细胞促进MC生长，创造有利于黑素细胞迁 移的环境。TanghettiE31]外用0．1％他克莫司软膏 治疗15例白癜风9个月。1个半月后，13例患者出 现色素沉着，其中3例患者色素恢复面积>75％，1 例出现50％～70％的复色，9例出现大于25％的复 色，2例无效。治疗6～8周时出现疗效，光暴露部 位如头颈部疗效最好，肤色较黑者效果较好，治疗中 未出现不良反应。作者发现疗效较好的患者在应用 他克莫司软膏治疗的同时也接受了日光照射，认为 他克莫司软膏与紫外线联合治疗白癜风具有协同作 用。Grimes等[32]用他克莫司治疗6例泛发型白癜 风患者(病程2个月～28年)，2次／d，2例用0．1％ 软膏，4例用0．03％软膏，2个月后5例患者获得 50％～100％的复色。Lepe等‘333随机双盲自身对 照试验，外用0．1％他克莫司软膏和0．05％丙酸氯 倍他索软膏治疗20例儿童白癜风，选择大小、发展 时间相同的2块对称性皮损经过2个月的治疗，他 克莫司治疗的平均复色率为41．3％，5例患者(占 25％)复色超过皮损面积75％；面颈部复色效果最 佳，2例出现轻微烧灼感；对照侧丙酸氯倍他索软膏 平均复色率49．1％，2例(10％)毛细血管扩张和3 例(15％)局部萎缩；使用他克奠司则无不良反应，两 者疗效无显著性差异，作者认为他克莫司安全性好， 是治疗面部眼睑等敏感部位白癜风皮损和儿童白癜 风用药的较佳选择。Castanedo—Cazares等口41报道 1例难治性颜面部稳定期白癜风，经外用0．1％他克 莫司联合窄波UVB治疗3个月后获得95％复色。 Silverberg等口5]对57例儿童白癜风患者进行回顾 性研究，2次／d外用0．1％他克莫司软膏，3个月后 89％的患者面颈部出现复色，63％患者躯干和肢端 出现复色。颜面部节段型白癜风反应最佳。除其中 2例患儿开始使用时有烧灼感，余无不良反应。单 纯使用他克莫司软膏治疗白癜风起效较慢，治疗周 期长、费用高，这些因素阻碍了他克莫司软膏在治疗 白癜风中的应用。在Kawalek等[36]的双盲对照试 验研究中，对其他治疗不敏感的6例患者，皮损稳定 期，局部用0．1％他克莫司或安慰剂2次／d，共24 次(10周)，联合308nm准分子激光3次／周，共30 次治疗。联合治疗的患者中有50％取得良好反应 (复色大于75％)，而对照组仅20％反应良好。联合 治疗反应良好者复色时间(平均13次，42d)快于单 用准分子激光治疗(平均16次，53d)。治疗期间无 严重不良反应。外用他克莫司软膏联合308rim准 分子激光起效快，疗效好。 外用他克莫司治疗白癜风，部分患者治疗初期 局部有瘙痒感和烧灼感，据报道个别病例局部出现 多毛症状和传染性软疣，少见其他严重副作用。无 长期应用激素特别是强效激素引起的皮肤萎缩纹、 毛细血管扩张、痤疮样丘疹等不良反应，无眼睑部外 用激素产生青光眼和白内障的危险。安全、耐受性 好，治疗眼周、面颈部、生殖器等特殊部位白癜风以 及儿童白癜风具有较好的应用前景。但他克奠司可 能影响局部皮肤的免疫监视功能，有潜在促进光线 性皮肤癌变或增加发生非黑素瘤性皮肤肿瘤及淋巴 瘤的危险。因此，有必要提醒患者保护局部，避免过 多UV暴露。 1．3．4．2维生素D3衍生物一卡泊三醇和他卡西醇 万方数据 朱铁军等[t]卡泊三醇单独外用治疗32例稳定期 白癜风，并与曲安缩松尿素软膏作自身对照，结果显 示两种药物有效率、痊愈率相似，但卡泊三醇软膏外 用治疗较安全。李振洁等[371用他卡西醇软膏单盲 自身对照治疗100例白癜风，3个月临床观察，有效 率治疗侧83．7％，对照侧41．3％，治疗侧色素再生 时间早于对照侧，认为他卡西醇治疗白癜风安全有 效。汤芦艳等[3胡发现自身对照观察他卡西醇软膏 治疗白癜风使最初色素再生时间提早，从第2个月 起色素再生明显多于对照侧。对于治疗效果差、起 效慢的患者，有用他卡西醇软膏联合窄谱中波紫外 线治疗也获较好疗效。他卡西醇与其他治疗方法联 合应用能加速色素再生，用于敏感部位皮损、激素和 PUVA疗法有不良反应的成人和儿童患者疗效较 好，而且安全。 1．3．4．3细胞因子马成林等[39]以a一促黑素治疗 36例(浓度0．001％)，早晚各外涂1次，3个月为1 个疗程，总计不超过3个疗程。痊愈13例，显效8 例，有效7例，总有效率为77．78％。治疗过程中1 例出现一过性红斑、肿胀。 1．3．5·其他外用药物 1．3．5．1前列腺素E2(PGE2)Parsad等[4叼用浓 度为166．6弘g／g的PGE：凝胶外用治疗27例白癫 风，每晚1次，疗程6个月，结果显示，15例获得 75％～100％复色，3例获得50％～75％复色，6例 复色<25％，3例因故退出，药物耐受性良好。 1．3．5．2拟过氧化氢酶白癜风患者皮损区的过 氧化氢酶缺乏，而拟过氧化氢酶能纠正白斑皮肤过 氧化氢异常积聚，减少过氧化氢对黑素细胞的损伤。 抑制色素的进一步脱失。外用2次／d，通常在2～4 个月内病情活动受到控制，皮损不再扩大[2]。 1．3．5．3单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺能使离体 蛙皮的肤色变淡，而单胺氧化酶制剂能抑制交感神 经末梢处儿茶酚胺的代谢。有人应用该类制剂治疗 节段型白斑获效[41J。 1．3．5．4氮芥0．05％盐酸氮芥是治疗白癜风的 传统外用药。氮芥在体内形成乙烯亚氨基与巯基结 合，激活酪氨酸酶促进黑素合成。因局部使用该药 接触性皮炎发生率高，易造成白斑扩大，故只用于稳 定期或好转期，慎用于进展期。主张在药中加入 0．5％氢化可的松可减轻炎症反应，提高疗效。近年 因局部使用该药接触性皮炎发生率高且有增加致癌 的危险性，已很少使用[3’421。 2中医药治疗 中医诊治白癜风有悠久的历史，对其病机和治 疗有独特的认识，古今众多医家长期的医疗实践积 累了丰富的经验。针对白癜风的中医药治疗而言， 现代医学已从多个侧面不同程度地揭示和证明了一 些中医药治疗的有效性和科学性；众多医者辨证治 疗思路和选方用药不尽相同，内治外治相结合，方法 灵活多样，均取得一定疗效。因此，总结中医药治疗 白癜风的宝贵经验，具有十分深远的意义。 2．1 中药复方辨证论治一古代医家对白癜风的发 病机制认识多从风邪相搏，气血失和立论。近年来， 现代医家对其病因认识主要集中在肝肾不足、气血 不和、脾胃虚弱、肝郁气滞、久病人络、气血瘀滞，多 采用补益肝肾、调和气血、活血化瘀、理气通络、调和 脾胃等方法辨证分型论治，结合现代医学有关中药 研究成果遣方用药，取得较好疗效。 近代医家从肝肾不足人手，结合养血祛风、活血 化瘀等疗法治疗白癜风取得一定疗效。有关临床报 道很多。贾鸿魁[43]用调补肝肾活血化瘀法治疗白 癜风50例，药用熟地黄、赤白芍、丹参、黄芪、白术、 旱莲草、女贞子、菟丝子、制首乌各15g，鸡血藤、刺 蒺藜各30g，淫羊藿、当归各12g，川芎、制香附各 10g，外搽消白酊(补骨脂、黄芪、紫草、侧柏叶、乌 梅、丹参、刺蒺藜、红花、冰片泡酒)，疗程3个月。治 愈16例，好转29例，未愈5例，总有效率90％。邢 继霞等[4妇用补肾活血祛风汤治疗白癜风36例，制 首乌30g，黑芝麻、白蒺藜、熟地、生地各20g，当归、 白芍各15g，牡丹皮、赤芍各12g，川芎15g，黄芪 20g，防风12g，麻黄6g，补骨脂15g，荆芥12g，桑 椹子20g，浮萍12g，丹参20g，旱莲草30g，对照组 36例单纯用活血祛风药。治疗组、对照组总有效率 分别为75％，42．23％。尹平[45]报道疏肝解郁、活血 化瘀法治疗白癜风56例，药用炒柴胡15g、白芍 15g、香附15g、当归15g、刺蒺藜45g、黄芪30g、 自然铜30g、红花10g、补骨脂10g、防风15g、炙首 乌30g、苍耳草15g，水煎服2次／d，留少许药汁外 搽4～5次／d，痊愈14例(20％)，总有效率为88％。 马铁牛等[46]健脾祛寒法治疗儿童活动期白癜风65 例，治疗组34例口服自拟白斑冲剂(白药子、白芷、 白薇、重楼、紫草、补骨脂、降香各10g)2次／d和加 减胃苓冲剂(白术、云苓、陈皮、半夏、桂枝、苍术、黄 芩、栀子、猪苓、甘草各10g)2次／d，对照组31例单 万方数据 ● - 独口服白斑冲剂，疗程3个月。结果治疗组总有效 率82．35％，对照组总有效率51．61％，疗效差异显 著。何瑾亮C473采用活血祛风法，基本方：白蒺藜 20g、防风15g、茜草根15g、甘草10g，随证加减， 配合外用消斑酊(补骨脂、白芷)治疗白癜风34例， 痊愈12例(35．3％)，总有效率为97％。周建平 等[483调和脾胃、益气养血、通络和营法，药用党参 15g、黄芪20g、白术10g、云苓20g、丹参20g、红 花10g、当归10g、防风10g、白蒺藜20g、何首乌 20g、砂仁6g、白扁豆10g、山药10g，配合外用氮 芥或补骨脂酊治疗白癜风84例，痊愈17例 (20．23％)，总有效率为78．57％。贾中华等H9]以益 气养血、滋补肝肾为主，将当归、何首乌、白芍、黑芝 麻等制成白癜风冲剂内服，同时外搽补骨酯酊，取得 疗效满意。欧阳恒等口们结合现代中医药研究用以 色治色法治疗，紫铜消白方(以紫铜、紫河车、紫浮 萍、紫丹参等紫黑色药物组方)有效率达到93．4％。 2．2中药外治补骨脂是治疗白癜风疗效肯定的 一味中药，作为主药与其他药物组方在外用制剂中 被广泛应用。史月君等[513复方补骨脂搽剂治疗局 限型白癜风患者36例。补骨脂15g，白芷、红花、独 活、丹参、早莲草、栀子各10g，用30％酒精浸泡2 周，每日外搽2～3次，3个月痊愈7例，显效10例， 有效15例，无效4例，总有效率88．89％。竺炯口2] 自制复方补骨脂酊治疗白癜风56例，取得较好疗 效。补骨脂、刺蒺藜各50g，薄荷10g，置白酒中浸 泡7d，2次／d，外涂白斑处3个月，痊愈2例，显效 19例，有效23例，无效12例，总有效率为78．57％。 张又才等口33自制复方补骨脂酊(以补骨脂300g，乌 梅150g，黄连100g，用95％乙醇1000ml浸泡2 周，取滤液即得)治疗白癜风48例，总有效率达 89．60％。庞露等[54]祛斑酊(补骨脂12g，乌梅 15g，红花6g，赤芍10g，丹参20g，入65％酒精 100ml浸泡1周)；李洪武等口5]用赤菟酊(赤芍、川 芎、菟丝子、刺蒺藜、补骨脂各10g，人75％酒精 100ml浸泡2周)，任素兰等[56]采用复方黑故纸酒 剂(黑故纸60g，紫草20g，60度白酒1000ml浸泡 14d)。均取得满意疗效。 也有使用其他药物为主组方外用治疗白癜风取 得良好效果。王永彬[57]采用乌梅酊(乌梅300g用 95％酒精1000ml浸泡10d)治疗白癜风112例，取 得较好效果。宋向阳[5胡自制陀硫粉治疗白癜风36 例。密陀僧120g，硫磺、雄黄各30g，冰片3g，轻粉 15g，研细过120目筛。用法：取鲜姜蘸药粉，使劲 反复涂擦患处，至局部有灼热感为度。有人[5阳自制 消风酊(黄芪、当归、白芍、桂枝、补骨脂、自蒺藜、何 首乌、五味子、乌梅、女贞子、五倍子各100g，红花 50g，人白酒3000ml浸泡2周)；刘永祥口叼自制旱 莲草酊、蛇床子酊治疗白癜风。朱铁军等[6叩观察复 方驱虫斑鸠菊搽剂治疗白癜风63例(进展期35例， 静止期28例)，每日3～5次外用，有条件者局部日 光照射1～2次／d，3个月后痊愈6例(9．52％)，显 效16例(25．4％)、有效28例(44．44％)，无效13例 (20．64％)，总有效率79．36％。起效时间最快5d， 痊愈时间最快20d，其中8例(12．7％)出现轻度红 斑、瘙痒不良反应，停药或减药后自行恢复。 3中西医结合治疗 中西医结合治疗白癜风多采用中西药口服外用 和联合各种光疗方法，临床报道很多。吴蓓玲等¨订 报道中西医结合药物治疗115例白癜风观察，中西 医结合组48例，服自制白癜风冲剂(黄芪、补骨脂、 白蒺藜、防风、首乌藤、桃仁、红花、枸杞子、郁金)1 包，3次／d，强的松15mg晨顿服；中药组35例单独 服用白癜风冲剂同中西药组；西药组32例服用强的 松同中西药组。观察3～6个疗程评价疗效。结果 中西药组总有效率为91．67％，明显高于中药组 71．43％及西药组68．75％，两对照组间无明显差 异。有人报道[50]用中药(自然铜30g，黄芪、猪苓、 丹参、红花、桑椹子、女贞子、自芷、补骨脂各15g，甘 草8g)内服，同时局部照射UVA／UVB治疗白癜风 32例，结果痊愈14例，显效1例，总有效率81．3％。 赵秀荣等邸23分3组分别观察外用乌梅酊、氮芥醑、 补骨脂酊治疗358例白癜风，总有效率依次为 85．71％，93．oo％，82．88％，无显著差异。乌梅酊组 无明显不良反应，补骨脂酊组32例出现皮炎，氮芥 醑组中13例出现皮炎。有用复方乌梅酊(乌梅、山 莨菪碱)外用治疗白癜风112例2个月，对照组33 例外用白斑净，两者总有效率分别为75．9％， 51．5％，复方乌梅酊治疗组疗效较好。有报道[501用 消白胶囊(白蒺藜、防风、当归、补骨脂、熟地黄、阿 胶、山茱萸、枸杞子、黑芝麻、鸡血藤)配合自体表皮 移植治疗白癜风32例，3个月后痊愈28例，显效4 例，有效率达100％。陈思宏等n3]中药口服联合激 素、He-Ne激光照射治疗进展期白癜风30例，基础 方：蝉蜕6g，苍耳子、乌梢蛇√L月礼、地肤子、蛇床 万方数据 子各10g，当归15g，熟地20g，煅自然铜30g。脉 络瘀阻者用琥珀2g，丹皮、赤芍、白芍、当归、浮萍、 甲珠各10g，川芎、刘寄奴各15g，生黄芪45g；肾虚 者用川I芎、当归、水蛭、鸡血藤膏、桃仁、潼蒺藜各 15g，黑豆、黑芝麻、墨旱莲、女贞子、熟地、赤芍各 30g，刺蒺藜、生黄芪各60g。激素用泼尼松，氯氟 舒松乳膏于停服泼尼松片后与消白酊交替使用，并 同时配合10次为1疗程。结果治愈15例，好转13 例，总有效率93．33％。夏钰[6妇将205例白癜风根 据年龄、病期、分型随机分为3组，中西医结合组 121例口服祛白方(药用党参、黄芪、白术、茯苓、紫 草、白蒺藜、何首乌、苍术、墨早莲、补骨脂、桃红、白 芷、独活等)1剂／d，同时泼尼松15mg／d晨顿服(每 月递减5nag)，疗程3个月；中药组31例单用祛白 方、西药组53例单服泼尼松方法同上，3组均外搽 补骨脂酊。结果中西医结合组总有效率(85．95％)， 疗效明显高于中药组(67．74％)和西药组 (71．70％)，中药组和西药组无明显差异。多数临床 疗效观察结果都证明中西医结合治疗疗效和安全性 均优于单纯中药或西药治疗。 综上所述，白癜风的发病机制尚未探明，目前其 治疗方法和治疗药物多种多样，迄今无统一标准。 临床治疗多根据患者年龄、皮损部位、病程、分型分 期等选用，强调个体化治疗。作者认为中西医 结合法治疗白癜风具有缩短疗程、提高疗效、减少副 作用以及增加患者依从性的明显优势，应用前景广 阔。 参考文献： E13 I-2-] [3] [43 [53 ， [6] [73 TanejaA．TreatmentofvitiligoEJ]．JDermatologTreat， 2002，13(I)：19-25． 朱文元．白癜风与黄褐斑EM]．南京；东南大学出版社，2002． 158-211． 朱铁君．白癜风的病因、诊断和治疗[刀．中国全科医学，2005， 8(6)：501-503． 朱铁君，徐前喜，杜娟，等．卡泊三醇软膏治疗自癜风的临床 疗效观察[J]．临床皮肤科杂志，2003，32(7)：384． AmsenM，ExarchouV。ChuAC．Topicalcalcipotriol" monotherapyandincombinationwithpsoralenplusultravicP letAinthetreatmentofvitiligo[J]．BrJ Dermatology， 2001，145(3)：476-479． ParsadD，SainiR，VermaN．CombinationofPUVAsoland topicalcalcipotriolinvitigo[J]．Dermatology，1998，197(2)l 167—170． ● DeLeeuwJ，VanderBeckN，MaierhoferG，eta1．Acasestudy ·225· toevaluatethetreatmentofvitiligowithkhellinencapsulated inL-phenylalaninstabilizedphosphatidylcholineliposomeaiia combinationwithultravioletlighttherapyl-J,]．EurJDerma- tol。2003，13e5)1474—477． [8]ValkovaS，TrashlievaM，ChristovaP．Treatmentofvitiligo withlocalkhellinandUVAlcomparisonwithsystemicPU— VA[刀．ClinExpDermatol。2004，29(2)l180—184． [9]CamachoF，MazuecosJ．OralandtopicalL-phenylalanine， elobetasoltrropionateandUVA／sunlight-anewstudyfor thetreatmentofvitiligoEJ'1．J-Drugs-Dermatol，2002，I(2)l 127—131．1545-9616． [10]杨慧兰，刘仲荣，吴燕虹，等．白癜风的光疗法[J]．中国美容 医学，2006，15(8)：977-981． 1-113ScherschunL，KimJJ，LiraHW．Narrow-bandultravioletBis ausefulandwell-toleratedtreatmentforvitiligo[J]．JAm AeadDermatol，2001，44(6)t999—1003． [12]SamsonYS。GielczykR，ScherschunL，et0．Narrow-band ultravioletBtreatmentforvitiligo，pruritus，andinflammato- rydermatoses[J,]．PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed， 2003，19(2)：164-168． [13]胡慧丽，宋秀祖，樊奇敏，等．NB-UVB全身照射治疗白癜风 98例疗效观察I-J,]．中国皮肤性病学杂志，2005，19(9)：538一 539． [14]AdaS。SahinS。BoztepeG，eta1．Noadditionaleffectoftopi- calealcipotriononnarrow2 bandUVBphotothemayinpa- tientswithgeneralizedvitiligoEJ,]．PhotodematolPhotoimmu— nolPhotomed，2005，21(1)：79—83． [15]NjooMD，WesterhofW，BosJD，etaLThedevelopmentof guidelinesforthetreatmentofvitiligo[-J,]．ArchDermatol。 1999，135(12)I1514-1521． [16]BaltasE，CsomaZ，IgnacaF，eta1．Treatmentofvitiligowith the308mxenonchlorideexcimerlaser[刀．ArchDermatol， 2002，138(12)：1619—1620． [17]SpencerJM，NossaR，AimeriJ．Treatmentofvitiligowiththe 308-nmexcimerlaser：apilotstudy[J]．JAmAcadDerma— tol，2002，46(5)1727-731． ．[18]EspositoM，SodaR，CostanzoA，eta1．Treatmentofvitiligo withthe308nmexcimerlaser[J]．ClinExpDermatol， 2004。29(2)：133—137． [19]HongSB，ParkHH，LeeMH．Short-termeffectsof308一nm xenon-chlorideegcimerlaserandnarrow-bandultravioletBin thetreatmentofvitiligolacomparativestudy[J]．JKorean MedSci。2005，20(2)：273-278． [20]YuHS，wuCS，YuCL，eta1．Helium-neonLaserIrradiation stimulatesmigrationandproliferationinmelanocytesandin- ‘ducesrepigmentationinsegmental—typevitiligoFJ]．JInvest Dermat01．2003，120(1)：56—64． [213KimSM，LeeHS，HarmSK．Theefficacyoflowdoseoral corticos2teroidsinthetreatmentofvitiligopatients[-J,]．IntJ Dermatol，1999，38(7)-550． [22]冉立伟，谭升顺，楚瓒奇，等．卤米松乳膏联合补骨脂素治疗寻 万方数据 ·226· [233 [243 [253 [263 [273 E283 [29] [30] [313 [323 [333 [343 [35] [36] [373 [383 [39] [40] 常型白蠢风口]．临床皮肤科杂志，2004，33(2)：129． 邢缳，杨景风．适确得霜治疗儿童白癜风34饲疗效观察 [刀．辐床皮肤科杂志，1998，27(4)：255-256． 黎胜强．，曲安奈德治疗白蠹风46例EJ]．江西医药， 2000，35(5)1305-306． RadakovicFijanS，FumsinnFriedlAM，HonigsmannH，eta1． OraldexamethasonepulsetreatmentforvitiligoCJ]．JAm AcadDermatol，2001，44(5)：814-817． SeiterS，UgurelS，TilgenW，eta1．Useofhigh2dosemeth— ylpred2 nisolonepulsetherapyinpatientswithprogressive andstablevitiligo[J]．IntJDermatol，2000，39(8)l624—627． PastichaJS，KheraV，Effectofprolongedtreatmentwithle— vamisole0nvitiligowithlimitedandslow-spreadingdisease 口]．IntJDermatoi，1994，33(8)：584—587． 许爱娥，李一沧，姜训．I=1服转移因子配合外用药治疗103 例自癜风[J]．中华皮肤科杂志，1990，23(4)t264一疬5． MolokhiaMM，PortnoyB．Neutronactivationanalysisof traceelementsinskin．VII．Copperandzincinvitiligo， molesandseborrhoeiewarts[J]．BrJDermatol，1973，88 (4)：347-353． JuhlinL，OlssonMJ．Improvementofvitiligoafteroraltreat— mentwithvitaminB12andfolieacidandtheimportanceo{ sunexposure[J]．ActaDermVenereol，1997，77(6)l460- 462． TanghettiEA．Taeroliumsointment0．1％producesrepig— mentationinpatientswithvitiligoIresultsofaprospectivepa· tientseriesD]．Cutis，2003，71(2)：158～162． GtimesPE。SotianoT，DytocMT．Topicaltacrolimusfor repigmentationofvitiligoEJ]．JAmAcadDermatol，2002，47 (5)：789-791． LepeV，MoncadaB，Castanedo2 CazaresJP，eta1．Adoub- le2blindrandomizedtrialof0．1％tacrolimusvs0．05％elo—