盆腔炎性疾病_new

null盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病上海中医药大学附属曙光医院妇科 殷岫绮 主任医师一、定义一、定义盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006） ，其中最常见的是输卵管炎 好发于生育期妇女，初潮前、绝经后很少发病 分为急性、慢性两种，后者称为急性盆腔炎后遗症二、发病率二、发病率好发于性生活频繁或性乱者，或产后、术后，近年发病率有上升趋势三、病原体三、病原体盆腔感染常见致病菌，以混合感染为主 需氧菌： 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 厌氧菌： 消化链球菌 脆弱类杆菌 产气夹膜棱状芽孢杆菌 性传播的病原体：淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体等四、传染途径四、传染途径1.经淋巴系统蔓延：细菌经外阴、阴道、宫颈创伤、宫体创伤处的淋巴侵入内生殖器，盆腔腹膜、盆腔结缔组织等 2.沿着生殖器粘膜上行蔓延：病原体侵入外阴、阴道后沿粘膜面而经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至卵巢及盆腔发生感染 3.直接蔓延：盆腔内其他脏器感染，如阑尾 4.经血循环传播：如结核五、中医五、中医热入血室、产后发热、带下病、癥瘕、不孕中可见急性盆腔炎急性盆腔炎一、概述一、概述女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症二、病因病机二、病因病机热毒壅盛 湿热瘀结 产后、经期、术后感染邪毒直中胞宫 客于冲任 化热釀毒 发病机制：湿、热、瘀、毒交结三、诊断要点三、诊断要点1.病史：经期、产后房事不洁、不节，或妇科手术后，或既往有生殖道炎症 2.症状：下腹痛，发热，带下增多（坠胀感） 次症： 恶心呕吐、腹泻，里急后重 尿频、尿急、尿痛 经期延长，经量增多null3.检查： 妇检： 阴道：脓性分泌物，或脓血性 宫颈：举痛，或充血 宫体：压痛明显 附件：压痛，或扪及包块null实验室： 血常规： 血WBC ↑ 血沉↑ C反应蛋白↑ 白带常规＋培养 B超：盆腔积液，肿块 后穹窿穿刺：脓液四、PID的诊断标准 （2002年美国CDC诊断标准）四、PID的诊断标准 （2002年美国CDC诊断标准）基本标准：宫体压痛、附近区压痛、宫颈触痛 附加标准： T＞38℃ 宫颈、阴道脓性分泌物 白带常规：WBC+++ 淋菌、衣原体：（+） 血沉↑ C反应蛋白↑ 特异检查： 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴超、MRI 提示为输卵管炎五、鉴别诊断五、鉴别诊断宫外孕 流产 卵巢囊肿蒂扭转 黄体破裂 急性阑尾炎六、辨证论治六、辨证论治1.热毒炽盛证 主症：高热寒战，腹痛拒按，咽干口苦，带下量多，色黄或赤白如脓血，质粘稠，臭秽，月经量多或淋漓不净，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄厚，脉滑数 治法：清热解毒，利湿排脓 方药：五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黄牡丹皮汤（大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）null2.湿热瘀结证 主症：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、黄稠、臭秽，或经量增多，经期延长，淋漓不止，或恶心呕吐，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑 治法：清热利湿，化瘀止痛 方药：仙方活命饮（银花、甘草、穿山甲、皂角刺、当归尾、赤芍、乳香、没药、天花粉、陈皮、防风、贝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁七、急性盆腔炎的西医治疗七、急性盆腔炎的西医治疗原则：抗感染治疗－－需要覆盖混合感染的病原体 初始治疗往往根据选择抗生素 及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生 治疗早期合理应用抗生素，覆盖混合感染的病原体 具体： 一般感染、体征轻： 口服抗生素 严重感染：静脉用药、联合用药 时间：2周 如48~72h体温不降，中毒症状明显手术治疗 感染控制后，脓肿形成 手术：腹腔镜引流盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症一、概述一、概述近几年美国疾病控制和预防中心（CDC）认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，从病灶的细菌培养结果显示，所谓的慢性盆腔炎再次发作，实际上是又一次盆腔炎的发作 主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成nullPID的后遗症复发机率 不孕不育：20%~30%，不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关 异位妊娠：是正常妇女的8~10倍，与盆腔炎发作次数有关 慢性盆腔痛：20%，往往发生于PID急性发作后的4~8周null盆腔炎反复发作：约25%再次发作 1.由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退 2.若患者处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作二、病因病机二、病因病机 正气已虚，余邪未尽，气机不畅，瘀血内停，阻滞胞脉、包络，冲任功能失调 湿热瘀结 气滞血瘀 寒湿凝滞 气虚血瘀三、诊断要点三、诊断要点1.病史：急性盆腔炎史、手术史、不洁性生活史 2.症状：下腹痛、坠胀痛，劳累、经期、性生活后加剧，低热，月经失调，不孕，白带增多null3.检查： 妇科检查：子宫固定，压痛，活动受限，附件增厚，压痛，宫旁组织增粗 其他： B超 HSG 腹腔镜四、鉴别诊断四、鉴别诊断五、辨证论治五、辨证论治1.湿热蕴结证 主症：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质粘稠，胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏或秘结，小便短赤；舌边红，苔黄腻，脉弦数或滑数 治法：清热利湿，化瘀止痛 方药：银甲丸（金银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、生鳖甲、紫花地丁、生蒲黄、椿根皮、大青叶、茵陈、琥珀末、桔梗） null2.气滞血瘀证 主症：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕；经前情志抑郁，乳房胀痛；舌质暗苔薄或有瘀点，脉弦涩 治法：活血化瘀，理气止痛 方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、丹皮、香附、乌药、延胡索、五灵脂）null3.寒湿凝滞证 主症：小腹冷痛或坠胀，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行错后，经量少，色暗，带下淋漓，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕；舌暗红，苔白腻，脉沉迟 治法：祛寒除湿，活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、生蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、肉桂）null4.气虚血瘀证 主症：小腹疼痛，痛连腰骶，经行加重，或胞中结块，神疲乏力，食少纳呆，经量多，色淡暗有块，带下量多；舌暗，或有瘀点瘀斑，苔白、脉细弦 治法：益气健脾，化瘀散结 方药：理冲汤（党参、生黄芪、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金)六、其他治疗六、其他治疗1.中药保留灌肠 2.中药离子导入 3.穴位注射七、临症思路七、临症思路1.盆腔炎是妇科常见病，发病率高，易反复感染 2.急性感染期抗生素联合应用，足量，时间2周 3.抗感染治疗48~72小时，症状、体征未缓解，及时手术 4.脓肿、包块形成，在抗感染基础上手术 5.后遗症治疗以中药治疗为主，内服外治相结合