银屑病的治疗[1]

� � � � � 专题讲座� � � 皮肤病与性病 � 2010年 9月第 32卷第 3期 � J Derm ato logy and Vene reo logy, Sep 2010, Vo l� 32, No�3 在非 H 感染者,孢子丝菌病最常发生于皮肤及淋巴系统, 仅极少数患者发生系统播散。而 H IV感染者的孢子丝菌病 表现则为一种无征兆的肺部感染。它可以经血源播散并累及 皮肤、骨骼或肌肉。弥散的皮肤损害, 表现为丘疹性、结节性 及溃疡性损害。AIDS患者一旦被诊断为皮肤或淋巴管型孢 子丝菌病,应立即寻找包括中枢神经系统在内的其他部位的 播散感染灶。目前 A IDS合并孢子丝茵病的治疗多来自个案 报道,一般需要应用 AmB治疗, 总量 1g~ 2 g /d。一旦治疗有 效,常改用 ITR, 200 m g, 2次 /d,维持治疗。合并 H IV感染的 病人,需要长期口服 ITR做为维持。对于没有生命危险的病 人,可试用 ITR作为起始治疗。在应用 AmB过程中, 患者常 因其肾毒性不能耐受,改用 ITR注射液或 Am B脂质体通常有 效且患者容易耐受, 但这两种药物价格较昂贵。伴有 A IDS 的孢子丝菌病预后很差,尽管应用抗真菌药物可以暂时缓解, 迄今为止,还没有完全治愈的报道。另外,近年来一些新型抗 真菌药物如棘白菌素类药物如卡泊芬净 ( caspofung in)、m icaf� ung in、an idu la fung in在体外及体内的曲霉属、念珠菌属等真菌 药物敏感试验及临床深部真菌病的研究中, 均表现出良好的 广谱抗真菌活性 ,在已经进行的孢子丝菌体外药敏试验中, 上 述三种药物的 M IC分别为 0� 5�g~ 4 �g /m ,l 0�5�g~ 1�g /m ,l 2�g~ 4�g /m ,l在孢子丝菌病的临床治疗中可能具有较大 潜力。 4� 总结 笔者认为,口服饱和碘化钾溶液及或伊曲康唑等新型抗 真菌药物是目前治疗皮肤固定型及淋巴管型孢子丝菌病的最 佳策略, 必要时辅以手术治疗或温热治疗等物理治疗; 皮肤播 散型或系统型孢子丝菌病必须口服饱和碘化钾溶液、静滴 AmB脂质体及伊曲康唑等作系统抗真菌治疗,亦可局部辅以 温热治疗等物理治疗手段提高疗效。 参考文献从略 !收稿日期 ∀2010- 10- 25 银屑病的治疗 郑志忠 (复旦大学附属华山医院皮肤科,上海 � 200040) 中图分类号: R751�05; R758�63� � 文献标识码: A� � do:i 10. 3969 / .j issn. 1002- 1310. 2010� 03. 005 1� 外用药物治疗 银屑病的外用药物应当根据银屑病类型、分期和皮损的 严重程度、分布以及部位选择用药。 1�1� 润肤类药膏 � 可软化角质层, 促进脱屑, 具有滋润、保 湿、保护和营养等作用,对皮肤屏障的修复具有重要作用 ,是 银屑病外用治疗的基础性药物。常见的如尿素霜、硅霜、维生 素 E霜、凡士林或甘油等。 1�2� 糖皮质激素类药物 � 治疗银屑病见效快, 但不宜大面积 长期使用。用药剂量较大时,可产生皮质类固醇激素的系统 性不良反应及停药后的反跳作用。局部不良反应包括皮肤萎 缩、毛细血管扩张、痤疮、多毛及色素沉着等。因此, 糖皮质激 素类药物外用治疗银屑病时提倡与其它类型外用药物如维生 素 D3衍生物和维 A酸类药物等联合运用, 以减轻激素的副 作用。 1�3� 维生素 D3衍生物 � 具有促进角质形成细胞分化, 抑制 增生和 T细胞活化的作用。常见的药物包括卡泊三醇、他卡 西醇和骨化三醇。长期应用无皮肤萎缩、停药后反跳等现象。 不良反应主要是皮损周围有刺激症状, 如烧灼感、瘙痒、红斑、 脱屑、干燥等。与皮质类固醇激素联合外用可减轻不良反应, 促进疗效。长期大面积使用应注意监测血尿钙浓度, 每周用 量应控制在 100g以内。 1�4� 维 A酸类 � 是一组与天然维生素 A结构类似的化合 物,可抑制上皮细胞异常增殖和分化, 促进上皮角化恢复正 常,抑制早期增加的中性粒细胞的趋化活性,治疗银屑病的疗 效肯定,但有局部刺激性, 提倡与皮质类固醇激素联合外用, 可增强疗效,减少各自的药量 ,降低潜在的毒性。 1�5� 地蒽芬 � 别名蒽林, 具有较强的角质促成作用, 可抑制 角质形成细胞的增殖,特别适合于肥厚的斑块性损害,其优点 是安全、经济, 无系统不良反应; 缺点是对局部皮肤有一定的 刺激作用,尤其是皱褶部位, 此外, 污染衣物, 且不易洗去 ,不 宜用于面部、手及头皮。 1� 6� 焦油类 � 具有良好的止痒、消炎、抗菌、收敛、角质促成 及角质松解等作用,焦油制剂与 UVA联用对银屑病更有效, 常见的不良反应是有异味和光敏性, 不宜用于面部和皱襞 部位。 1� 7� 角质促成剂 � 具有促进表皮角质层正常化,并伴有收缩 血管、减轻炎性渗出和浸润的作用, 可用于急性期炎症显著的 银屑病 ,如 3%水杨酸、3% ~ 5%硫磺、5%鱼石脂等。 1� 8� 角质松解剂 � 使过度角化的角质层细胞松解脱落, 可用 于寻常型和红皮病型银屑病, 常见的如 5% ~ 10% 水杨酸、 10%硫磺、20%脲素、5% ~ 10%乳酸等。 1� 9� 细胞毒药物 � 具有较强的细胞毒作用及弱免疫抑制作 用, 用于治疗寻常型银屑病, 但有致敏性和致畸作用, 勿长期 使用。 1� 10� 其它 � 如辣椒素软膏、喜树碱等。 2� 内用药治疗 2� 1� 甲氨蝶呤 (MTX ) � 是有效的银屑病治疗药物, 尤其对 于急性泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节性银屑病 和广泛的慢性斑块状银屑病。MTX可抑制 T细胞介导的免 疫反应 ,并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞, 抑制角朊细 胞增殖。每周 3次口服,或每周静脉滴注、静脉注射、肌肉注 射 1次。主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍, 应严格 掌握剂量及用法。禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊 娠、活动性溃疡等。服用小剂量叶酸可减少 MTX的不良 反应。 2� 2� 维 A酸类 � 是目前治疗银屑病比较有效的药物之一, 口服初始剂量 10m g~ 20mg /d, 后渐加至满意疗效后减量维 持, 减量注意不可过快或过早, 否则易导致复发。主要不良反 应有唇炎、皮肤脱屑、皮肤干燥、瘙痒, 多为轻、中度, 患者能耐 受, 部分患者继续治疗后,以上不良反应减少或消失。此外, 8 皮肤病与性病 � 2010年 9月第 32卷第 3期 � J Derm ato logy and Vene reo logy, Sep 2010, Vo l� 32, No� 3� � � 专题讲座� � � 还可导致血脂增高和肝功能异常,因此 ,治疗期间应随访血常 规、血脂和肝功能, 由于具有致畸型,育龄期女性患者用药期 间应严格采取避孕措施。 2�3� 环孢素 � 是一种强效免疫抑制剂, 主要作用于银屑病皮 损中增殖期致病性 T细胞, 对所有类型的银屑病均有效。主 要不良反应是肾毒性,因此要认真监测 ,必要时可咨询肾病专 科医生。 2�4� 雷公藤多甙 � 是中药雷公藤有效成分, 有免疫抑制和抗 炎作用,对寻常型急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红 皮病倾向的银屑病疗效最好,对脓疱型、关节型和红皮病型银 屑病也有效。具有生殖毒性及肝肾功能损害, 因此,要注意定 期复查血尿常规和肝肾功能。 2�5� 复方甘草酸苷 � 是一种皂苷化合物,具有抗炎、抗过敏 及免疫调节作用,可扩张瘀血的毛细血管,改善银屑病患者的 微循环,对肝脏有一定保护作用,多与维 A酸类药物、雷公藤 多甙片联合应用。 2�6� 吗替麦考酚酯 � 是一种新型免疫抑制剂, 可抑制淋巴细 胞的增殖,主要用于中度以上斑块状银屑病和关节型银屑病, 用药期间应定期随访血常规、肝肾功能。 2�7� 糖皮质激素 � 由于本身可导致红皮病型或泛发性脓疱 型银屑病,因此只有皮肤科专科医生认为绝对必要时才可应 用。主要用于难以控制的红皮病型银屑病、其它药物无效或 禁忌的泛发性脓疱型银屑病, 可造成严重关节损害的急性多 发性关节病型银屑病。应注意检测血糖、电解质、血压和消化 性溃疡。 2�8� 羟基脲 � 在银屑病的治疗中应用较少, 尽管它的疗效略 低于上述的其它药物, 但其相对便宜, 禁忌症和不良反应较 少,可应用于不能耐受其它系统疗法的有高脂血症,轻度肾功 能不全和心肺疾病的患者。 3� 物理治疗 3�1� UVA (长波紫外线 ) � 波长为 320nm ~ 400nm,最常用作 PUVA治疗的组成部分,单独应用会产生轻至中度的改善。 3�2� PUVA (光化学疗法 ) � UVA结合口服或外用补骨脂素, 是治疗银屑病的有效方法,主要用于中重度银屑病的治疗。 3�3� 宽谱 UVB( BB - UVB) � 波长为 290nm ~ 320nm 的中波 紫外线,用于治疗中至重度银屑病,或局部的顽固性斑块。 3�4� 窄谱 UVB( NB- UVB) � 波长 311nm 的中波紫外线 ,治 疗银屑病疗效佳,而红斑、色素沉着、DNA损伤及致癌等不良 反应小。可用于寻常型银屑病, 红皮病型和脓疱型银屑病患 者慎用。 3�5� 308准分子激光 � 属脉冲气体激光,其波长为 308nm,穿 透力极强,对皮损处浸润的 T细胞有直接细胞毒作用, 诱导 T 细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块 状银屑病,头皮部位银屑病。 4� 生物制剂治疗 4�1� 依那西普 ( etanercep t) � 是一种人源 TNF- �受体抗体 融合蛋白,通过竞争性抑制 TNF - �与细胞表面受体的结合 拮抗内源性 TNF- �的作用, 其典型副作用是注射部位的反 应。该药 2002年批准用于治疗银屑病性关节炎, 2004年批 准用于治疗斑块状银屑病。 4� 2� 英利昔单抗 ( in flix im ab) � 是一种 TNF- �单克隆抗体, 通过细胞毒作用杀伤膜表面含 TNF- �的细胞, 还能诱导活 化 T细胞凋亡,对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病 ,可迅速控 制病情 ,与甲氨蝶呤相比,没有肾毒性和肝毒性, 其缺点是必 需缓慢注射。 4� 3� 戈利木单抗 ( go lim um ab, 商品名 S imponi) � 是一种全人 源化的抗 TNF- �的 IgG1 单克隆抗体, 加拿大 FDA已批准 戈利木单抗与甲氨蝶呤 (MTX )联用以缓解中至重度活动性 类风湿性关节炎 ( RA )成人患者的症状与体征, 单用或与甲氨 蝶呤联用以缓解中至重度银屑病关节炎 ( PsA )成人患者的症 状与体征。戈利木单抗每月 1次, 皮下或静脉注射可显著改 善银屑病患者关节症状,皮损及指甲损害。 4� 4� Certo lizum ab pegol (商品名 C im zia ) � 是一种新的针对 TNF- �的单克隆抗体, 更确切的说是一种聚乙二醇化人抗 TNF- �抑制剂单克隆抗体 Fab片段,该药在 2008年被美国 FDA批准应用类风湿性关节炎的治疗, 目前还没有批准用于 银屑病和银屑病关节炎的治疗, 但已有报道显示 C im zia对严 重银屑病治疗有效,因此, C im zia将有望成为中重度银屑病的 治疗药物。 4� 5� JAK- 3抑制剂 ( CP- 690, 550) � 是一种针对 JAK激酶 家族的高选择性抑制剂,是一种靶向 JAK信号通路的免疫抑 制剂, 目前已开展了治疗银屑病的初期临床研究。 4� 6� Aprem ilast� 是磷酸二酯酶 - 4抑制剂, 通过抑制磷酸二 酯酶的活性,降低第二信使 ( cAMP或 cGMP)的水解, 提高细 胞内 cAMP或 cGMP的浓度,是一种新的具有抗炎活性的小 分子复合物,可抑制多种前炎症介质的产生, 包括 TNF- �, IL - 6, 17和 23, IFN - !和白三烯。研究表明 Aprem ilast对严重 斑块型银屑病及关节炎治疗有效。 5� 中药治疗 中医中药在我国银屑病的治疗中已经成为重要的治疗方 法之一。临床实践表明通过中医的辩证论治、辨病用药, 根据 患者的个体治疗 ,可缓解病情、缩短疗程、改善患者生活质量, 不仅被广大银屑病患者所接受,也得到许多医务工作者认可。 6� 心理治疗 多数银屑病患者的精神及心理往往处于异常状态, 这种 异常可表现为恐惧、烦躁、精神紧张、抑郁及焦虑感。银屑病 作为一种身心疾病, 其病情的严重程度与患者本人的心理状 态有一定的相关性。心理治疗可通过提高患者对银屑病的认 识, 分析其异常心理形成原因, 纠正既往的错误观点, 缓解患 者或消除患者的负面情绪,以达到治疗目的。 银屑病病因未明,治疗也乏有效方法。治疗的关键之点 是根据患者的情况进行个体化的治疗。 启 � � 事 应广大读者、作者的要求,为适应日益增长的论文发表需求,本刊自 2011年开始将改为双月刊,每年 2、 4、6、8、10、12月 20日出版发行。定价 10�00元 /期, 全年 60. 00元 /年,欢迎订阅,欢迎投稿。 皮肤病与性病编辑部 9