滑疝修复术

滑疝修复术 　　腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复有腹腔外和经腹腔两种。 　　腹腔外滑疝修复术（Bevan） 　　此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上，但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超过10cm以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。 　　[手术步骤] 1-1　纵行剪开疝囊前壁 1-2　切开疝囊，可见结肠构成的疝囊后壁 　　1.显露、切开疝囊　皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后[图1-1]，如见到疝内容物和由结肠（或其他内脏）构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝[图1-2]。 1-3　离结肠边缘2cm处切开腹膜 1-4　拉出结肠 　　2.剪开结肠两边的腹膜　将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部[图1-3]。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上[图1-4]。 　　3.重建结肠系膜　撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的疝囊切开缘[图1-5]。 1-5　缝合两侧腹膜切开缘 1-6　将结肠送回腹腔，用3道荷包缝合高位缝扎并内翻疝囊 　　4.高位缝扎疝囊颈　将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包缝合[图1-6]，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入[图1-7]。 1-7　内翻疝囊 图1　腹腔外滑疝修复术（Bevan） 　　5.修复腹股沟管　用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按“精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。 　　经腹腔滑疝修复术（LaRoque-Moschcowitz） 　　此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝。多用于左侧。 　　[手术步骤] 　　1.显露并切开疝囊　按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显露。分离、拉开精索后，将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部，仔细分离脱出的结肠周围，但切勿损伤其血管。 2-1　纵行剪开疝囊前壁，拉开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌 2-2　逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜 　　2.另作腹膜切口　再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开，充分显露出腹内斜肌[图2-1]。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜[图2-2]。 　　3.自腹膜切口提出疝内容物　切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作，将滑出的内容物（部分乙状结肠）送回腹腔，并自上方切口提出[图2-3]。 2-3　推回疝内容物，再经上方切口提出 2-4　完全提出疝内容物 　　4.重建乙状结肠系膜　当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时，即可看到原来在[图2-2]中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来[图2-4]。切除乙状结肠系膜的多余部分，将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。 　　5.还纳疝内容物　将乙状结肠送回腹腔。一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定[图2-5]。 2-5　部分切除后缝合乙状结肠系膜 2-6　缝合上方切口 图2　经腹腔，滑疝修复术（LaRoqVe-Moshcowitz） 　　6.缝合腹膜、修复腹股沟管　用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌，完全闭合髂腹下神经上方的切开部分[图2-6]。然后修复内环口的腹横筋膜，并按精索皮下移位腹股沟斜疝修复术修复腹股沟管，缝合皮下组织及皮肤。 　　腹腔外滑疝修复术（Zimmerman） 　　随着腹股沟疝修补术的进步，利用腹横筋膜和修复内环口的重要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调。这一新观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman等1967年提出了一种简单技术修复滑疝。比LaRoque和Bevan两种方法大为简化，收到相当满意的效果。 　　[手术步骤] 　　1.切口、显露内环　同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与精索剥离达内环口水平。在前侧切开疝囊，切除多余的疝囊，不必剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。 3-1　切除多余的疝囊，用7号丝线作单纯的外荷包缝合 3-2　把精索从疝囊后壁钝性剥开至内环以上 　　2.缝合疝囊　用7-0号丝线仅作一单纯的外荷包缝合[图3-1]，然后缩紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端，术者用剥离子仔细把精索从疝囊后壁钝性剥开，达内环口以上[图3-2]。 3-3　间断缝合内环口及腹横筋膜裂隙 图3　腹腔外滑疝修复术（Zimmerman） 　　3.修复内环口　把疝囊残端返纳进内环口的腹膜外间隙。按常规用7-0号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙[图3-3]。其余可按Bassini法修复。 　　[术中注意事项] 　　1.滑疝的疝囊可大可小，也可没有，因此在未找到疝囊前切口不可开大，以免伤及内脏。对辨认确有困难者，应按经腹腔滑疝修复术切开上方腹膜，待伸入手指检查即可确定。 　　2.分离结肠时，除应避免分破肠壁外，还应注意在疝囊后面有脱出结肠的供应血管，慎勿损伤。在切除或高位缝扎疝囊颈时，尤应注意。 　　3.滑疝术后容易复发，除了因术中未能确认，未做恰当处理外，还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复，未将结肠分离至内口以上就作缝扎，以及残留腹膜突起等原因。 　　4.脱出的阑尾一般不宜切除，以免增加感染机会。 　　5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除，以免误切潜在的憩室，造成感染或肠瘘。 　　6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺，避免误伤膀胱，一旦膀胱被误切开，应立即缝合，并放留置导尿管，引流至拆线后拔除。 　　[术后处理] 　　同一般腹股沟斜疝修复术。