null 女性生殖道炎症的规范治疗 女性生殖道炎症的规范治疗 重庆医科大学附属二院妇产科
熊正爱null 阴道炎症的治疗阴道的微生态
阴道的微生态
【外阴及阴道的解剖及生理】
正常女性双侧大阴唇自然合拢,遮蔽阴道口和尿道口;
盆底肌肉的作用,阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,防止外界污染。【阴道内正常微生物群】【阴道内正常微生物群】
正常状态下,阴道内存在着多种微生物,但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡而并不致病;
阴道内主要常驻菌有:乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体,假丝酵母菌以及消化球菌等。
其中最重要的成员是乳杆菌;乳杆菌的主要作用:乳杆菌的主要作用:
1.分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原,维持阴道酸性环境;
2.产生多种抑菌物质:乙酸、16〜18碳脂肪酸、H2O2 、乳酸菌素、硬脂酸等;
3.竞争粘附:也称占位性保护,使有害病原体不能够在阴道黏膜上停留;
4. 竞争营养物:大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态,利用阴道上皮细胞中糖原,减少其他菌群的碳源供应,通过竞争营养物而干扰一些菌的生长。
自净作用外阴和阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病
外阴和阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病
外阴阴道与尿道和肛门毗邻;
局部潮湿易受污染;
生育年龄妇女性活动较为频繁;
外阴阴道是分娩、月经、宫腔操作的必经之道,容易受到损伤和外界病原体的感染;
绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低,局部抵抗力下降null【常见感染】
细菌性阴道病
外阴阴道念珠菌病
滴虫性阴道炎
【其他感染】
需氧菌阴道炎
混合感染
幼女性阴道炎
老年性阴道炎null 滴虫阴道炎诊治规范
null【病原体】
滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎。
阴道毛滴虫适宜温度30〜40℃、PH值5.2〜6.6
月经前后阴道PH值发生变化,月经后接近中性,故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前、后常得以繁殖,引起炎症发作。
滴虫还能够侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂以及男性的包皮、尿道和前列腺中。null【传播途径】
性交传播:
男性常常是隐匿性感染,已成为感染源。
间接传播:
公共浴池、游泳池、座便器、衣物、器械等。【诊断要点】
【诊断要点】
症状:
阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感,部分患者有尿频等症状。少数女性
现轻微,甚至没有症状。
体征:
外阴阴道黏膜充血,阴道分泌物多呈泡沬状、黄绿色。实验室诊断方法(任一可确诊):实验室诊断方法(任一可确诊):悬滴法:
在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫,但其敏感性仅为60%〜70%。,且需要立即检查湿片以获得最佳效果。
培养法:
最为敏感及特异的诊断方法,准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性,可做滴虫培养。
【治疗】
【治疗】
硝基咪唑类药物,滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染,故不推荐局部用药。
推荐方案:
甲硝唑,2g,单次口服或替硝唑,2g,单次口服。
替代方案:甲硝唑,400mg, 口服,2次/天,共7天。 治疗中的注意事项:治疗中的注意事项:1.对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药,但疗效低于口服用药。
2.服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒。
3.应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。
4.治疗后无临床症状者不需随访。
特殊处理(妊娠期):特殊处理(妊娠期):
尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生体重儿存在相关性,但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗,可缓解阴道分泌物增多症状,防止新生儿呼吸道和生殖道感染,阻止阴道毛滴虫的进一步传播,但临床中应权衡利弊,知情选择。
治疗方案:可选择甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。 特殊处理(哺乳期) :特殊处理(哺乳期) :方案同正常人。
服用甲硝唑者,服药后12-24小时内避免哺乳,以减少甲硝唑对婴儿的影响;服用替硝唑者,服药3天内避免哺乳。
【滴虫阴道炎关键点】【滴虫阴道炎关键点】
属STD;
主要分泌物性状及症状体征;
治疗
及药物;
特殊期的处理。
null 外阴阴道念珠菌病(VVC)诊治规范
null
外阴阴道念珠菌病(VVC)是最常见的阴道感染,由假菌丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。
国外资料显示,约75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病,45%妇女经历过2次和次以上感染。 【病原菌】【病原菌】白念珠菌为主的酵母菌,其它如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。白色念珠菌为条件致病菌,10%〜20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生,但是菌量极少,呈酵母相,并不引起症状。
常见发病诱因:应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制剂应用等。
其他诱因:穿紧身化纤内裤及肥胖,会阴局部温度及湿度增加,白色念珠菌易于繁殖引起感染。null【感染途径】
多为内源性感染;少部分患者可通过性交直接传染;
极少通过接触污染的衣物间接传染。【临床表现】
【临床表现】
症状:
外阴瘙痒、灼痛,还可伴有尿痛以及性交痛等症状;白带增多。
体征:
外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。瘙痒是特征性的表现【临床分类】
【临床分类】
单纯性VVC:指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度VVC;
复杂性VVC,包括:复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。【几个定义】
【几个定义】
重度VVC:指临床症状严重,外阴或阴道皮肤粘膜有破损,按VVC评分
,评分≥7分为重度VVC。
复发性VVC(RVVC):指患VVC后经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后又出现发作,一年内发作4次或以上者。【实验室检査】【实验室检査】1.悬滴法:10%KOH镜检,菌丝阳性率70%〜80%。生理盐水法阳性率低,不推荐。
2.涂片法:革兰染色法镜检,菌丝阳性率70%〜80%。
3.培养法:RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者, 应釆用培养法诊断,同时进行药物敏感试验。null【治疗原则】
【治疗原则】
积极去除VVC的诱因;规范化应用抗真菌药物,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期;性伴无需常规治疗。
不主张全部、持续阴道冲洗;急性期间避免性生活;同时治疗其他性传播感染(STI);长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用 1.单纯性VVC的处理
1.单纯性VVC的处理
单疗程用药:
局部用药 咪康唑:400mg,每晚一次,共3日;或200mg,每晚一次,共7日。
克霉唑:500mg,单次用药;或100mg,每晚一次,共7日。
制霉菌素:泡腾片10万U每晚一次,共14 日;或片剂50万U每晚一次,共14日。
口服用药 氟康唑:150mg,顿服,共一次。
伊曲康唑:200mg, 2次/日,共1日。2.重度的处理2.重度的处理
首选口服用药,症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。
伊曲康唑:200mg, 2次/日,共2日。
氟康唑:150mg,顿服,三日后重复一次。
阴道用药:应在治疗单纯性VVC方案基础上,延长疗程。null3.妊娠期的处理
早孕期权衡利弊慎用药物。
选择对胎儿无害的唑类阴道用药,而不选用口服抗真菌药物治疗。
具体方案根据VVC病情适当选择。4.RVVC的治疗原则
4.RVVC的治疗原则
包括强化治疗和巩固治疗。
在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗至半年。根据培养和药物敏感试验选择药物。
目前国内、外没有成熟方案。
【随访】
【随访】
对VVC在治疗结束后7〜14天和1个月进行随访。
对RVVC在治疗结束后7〜14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。【VVC的关键点】
【VVC的关键点】
VVC的主要症状体征,分泌物特点;
主要致病微生物;
VVC评分标准;
VVC的分类;
不同VVC的处理;
好发因素的去除。
null 细菌性阴道病(BV)诊治规范
【病原菌】
【病原菌】
是以阴道乳杆菌减少或消失,相关微生物增多为特征的临床症候群。
与BV发病相关的微生物包括:阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。 【临床表现】【临床表现】
症状:
大约半数BV患者无临床症状,有症状者可表现为白带增多伴腥臭味。
体征:
外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应,阴道分泌物均质稀薄。 null【诊断标准】
主要根据临床诊断(Amsel标准),下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV。
1.线索细胞阳性(必备条件);
2.氨试验阳性;
3.阴道PH值大于4.5;
4.阴道均质稀薄分泌物。【BV的治疗】
【BV的治疗】
治疗指征:有症状患者、妇科和产科手术前患者。
1.具体方案
首选方案:甲硝唑400mg, 口服,每日2次,共7天;或甲硝唑阴道片(栓)200mg,每日1次,共5〜7天;或2%氯洁霉素膏5g,阴道上药,每晚1次,共7天。
替换方案:氯洁霉素300mg, 口服,每日2次,共7天。
治疗后若症状消失,无需随访。2.妊娠期及哺乳期BV2.妊娠期及哺乳期BV妊娠期:无需对全部孕妇进行BV筛查,对有早产高危因素的孕妇筛查BV,以便及早治疗BV和预防早产。首选方案:甲硝唑400mg, 口服,每日2次,共7天。替换方案:氯洁霉素300mg, 口服,每日2 次,共7天。妊娠期应用甲硝唑需釆用知情选择原则。
哺乳期:选择局部用药,尽量避免全身用药。
【BV关键点】【BV关键点】致病因素;
主要表现;
常用检验方法;
诊断标准;
处理。
null 盆腔炎性疾病的诊断与治疗null盆腔炎性疾病 (Pelvic inflammatory disease,PID)——指女性上生殖道的一组感染性疾病
主要包括
子宫内膜炎(endometritis)
输卵管炎(salpingitis)
输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)
盆腔腹膜炎(peritonitis)
nullnullnull 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体分布LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59null
郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期我国天津200例PID病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%null青岛325例PID病原体分布解脲支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0《中国盆腔炎性疾病诊治草案》《中国盆腔炎性疾病诊治草案》最低诊断标准(minimum criteria)
宫颈举痛或
子宫压痛或
附件压痛
若三者均必须具备,就会导致诊断敏感性下降
null理想的诊断标准既要敏感性高
可发现轻微病例
又要特异性强
避免非炎症患者应用抗生素
null附加标准(Additional criteria)
体温超过38.3℃(口表)
宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞
红细胞沉降率升高
C—反应蛋白升高
实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
null大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多
如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则PID诊断成立的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因
如有条件应积极寻找致病微生物
特异标准(specific criteria)特异标准(specific criteria)
子宫内膜活检证实子宫内膜炎
阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗,输卵管积液,伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及
腹腔镜检查发现PID征象
腹腔镜诊断PID标准
腹腔镜诊断PID标准
输卵管表面明显充血
输卵管壁水肿
输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物
腹腔镜诊断准确,并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养,但临床应用有一定局限性
PID的治疗
PID的治疗
目的:消除症状、体征,防止后遗症发生
PID危害PID危害诊治不当导致PID后遗病变发生增加不孕不育
发生率为20%-30%异位妊娠
发生率是正常妇女的8-10倍慢性盆腔痛
发生率约20%盆腔炎反复发作
约25%将再次发作抗生素选择的原则抗生素选择的原则null静脉给药nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull临床
路径PID治疗的随访PID治疗的随访对于药物治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻
在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗
对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者,还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体nullnull性伴侣治疗