临床药理学第9章妊娠与哺乳期妇女的临床用药

null第9章 妊娠与哺乳期妇女的 临床用药 第9章 妊娠与哺乳期妇女的 临床用药 null妊娠期母体药代动力学特点 胎盘的药代动力学特点 胎儿的药代动力学特点 妊娠期合理用药原则 妊娠期常用药物 分娩期合理用药原则 哺乳期合理用药原则主要内容第一节 妊娠期母体药代动力学特点第一节 妊娠期母体药代动力学特点一、吸收 一、吸收 口服吸收慢、少、持久。 胃酸分泌减少； 胃肠排空、蠕动减慢。null 血浆总药浓降低，结合型减少，游离型增加。 血容量、体液量增加； 白蛋白减少； 配体增加。二、分布null肝药酶活性变化不一 部分药物代谢增加（如苯妥英钠）； 部分药物代谢抑制（如茶碱类）。 三、药物代谢null早期心博量↑→肾血流量↑排泄↑ 晚期肾动脉受压→肾血流量↓排泄↓ 四、排泄nullnull第二节 胎盘的药代动力学特点 一、胎盘的药物转运功能 一、胎盘的药物转运功能 1.  药物在胎盘转运的部位 血管合体膜 （由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞组成）null2. 药物经胎盘转运的方式简单扩散：为药物转运的主要方式； 易化扩散：葡萄糖、铁； 主动转运：氨基酸、水溶性维生素、叶酸； 胞饮：某些蛋白质类、病毒和抗体； 经膜孔或细胞裂隙转运：较少见；null胎盘上存在许多外排转运体如ATP结合子超家族转运体、5-羟色胺转运体、去甲肾上腺素转运体、外周神经单胺转运体、胆汁酸转运体等，为机体的保护机制； P-糖蛋白（P-gp）是ATP结合子超家族转运体重要成员，其活性可被药物调控。3.影响药物经胎盘转运的因素 3.影响药物经胎盘转运的因素 药物因素： 脂溶性、相对分子质量、解离程度、蛋白结合率 。 胎盘因素： 绒毛膜表面积、膜厚度、胎盘血流量 。二、胎盘的药物代谢功能二、胎盘的药物代谢功能存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物(如甾体类激素)和外源物(环境毒物、药物)等； 地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病；null胎盘上存在多种与外源物代谢相关的CYP同工酶； 某些CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）可使一些原本无毒或低毒的外源物经胎盘代谢活化转运至胎儿体内而产生毒性； 胎盘上多种CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）表达可被外源物诱导增加。null第三节 胎儿的药代动力学特点 null1.  吸收 存在羊水肠道循环。 2.  分布 胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药； 肝、脑体积大，脂性大，且20%~40%药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉。null3. 代谢 部位 — 胎肝、胎肾上腺等； 活性 — 比成人低； 可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。4. 排泄 肾小球滤过率低，排泄慢； 水溶性代谢产物易在体内蓄积（如沙利度胺事件）。null第四节 妊娠期合理用药原则null1. 不同妊娠时期用药特点 1个月内“全”或“无”现象，可致流产； 1~3个月内影响器官和系统发育，造成畸形； 3个月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常； 妊娠中晚期药物的不良影响主要表现为发育迟缓和功能紊乱，例如胎儿的神经内分泌紊乱。null药物对胎儿危害的分类动物实验和临床观察未见对胎儿有危害，最安全； 动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实； 仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实； 临床有一定资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无替代药； X: 证实对胎儿有危害，禁用。null2. 用药原则根据孕龄用药； 选择药物种类； 尽量少用药或单用药； 避免用新药。null第五节 妊娠期常用药物null抗生素及人工合成抗菌药：青霉素； 抗真菌药：制霉菌素、克雷霉素、咪康唑； 抗病毒药：阿昔洛韦、阿糖胞苷、齐多夫定； 抗寄生虫药：氯喹、甲硝唑。1. 抗感染药物null2. 心血管系统药物2. 心血管系统药物抗高血压药：噻嗪类利尿药； 钙拮抗药和血管舒张药：如硝苯地平、肼屈嗪，慎用； 强心和抗心律失常药：胺碘酮。3. 镇静药和抗惊厥药3. 镇静药和抗惊厥药巴比妥类：易通过胎盘，小剂量、短期应用； 苯二氮 类：亲脂性，慎用； 苯妥英钠：应用时可适当补充叶酸，以减少畸形的发生；null平喘药：β2受体激动剂、糖皮质激素； 激素药：泼尼松，保胎用黄体酮（少量、短时）； 降糖药：胰岛素； 镇吐药：H1受体阻断药（如异丙嗪、茶苯海明）和吩噻嗪类药物（如氯丙嗪、奋乃静）。null第六节 分娩期合理用药原则null哌替啶：不能剂量过大，血中峰浓度在用药后的2~3h； 地西泮：产程进入活跃期后，不宜使用。1.镇痛药和镇静药 null常用局部麻醉和硬膜外阻滞麻醉； 普鲁卡因、利多卡因药物常用作脊椎麻醉或局部浸润麻醉 。2.麻醉剂3.子宫收缩和子宫收缩抑制药 3.子宫收缩和子宫收缩抑制药 （1）子宫收缩药 缩宫素：小剂量缩宫素可用于催产、引产，大剂量用于产后止血； 麦角新碱：用于产后止血。妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病的孕妇禁用； 垂体后叶素（含缩宫素）：用于产后止血。妊娠期高血压疾病的孕妇禁用。null（2）子宫收缩抑制药 β2受体兴奋剂：利托君抑制宫缩可用于治疗早产；沙丁胺醇常用于预防和治疗早产； 硫酸镁：是钙拮抗剂，可降低子宫肌肉对催产素的敏感性。有抗惊厥作用； 硝苯地平钙拮抗药：抑制钙离子从细胞外向细胞内转移，起到抑制宫缩的作用。有扩血管降压作用。null4. 防治子痫抽搐药 —— 硫酸镁 作用机制 肌松作用：与钙离子拮抗，阻断神经肌肉接头； 扩管作用：促进血管内皮PGI2合成，扩管降压； 中枢抑制：降低依赖Mg2+-ATP酶，减轻脑水肿。 null 毒性反应与抢救 毒性反应：抑制心脏、呼吸、膝反射消失； 观察指标：膝反射、呼吸、尿量； 抢救措施：注射葡萄糖酸钙、吸O2、人工呼吸等。5.分娩期用药原则 5.分娩期用药原则 尽量减少不必要的用药； 尽量避免药物性镇痛； 掌握好用药时间； 掌握好用药剂量； 防止不良反应发生。null第七节 哺乳期合理用药原则null药物经母乳进入新生儿的量取决于： 药物分布到母乳中的数量（一般1%~2%）； 药物的相对分子质量、解离度、脂溶性、弱碱性； 新生儿从母乳中摄入的药量：锂剂、胺碘酮。 新生儿特点： 白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱。