蛋白尿的中医药治疗

null蛋白尿的中医药治疗蛋白尿的中医药治疗山东中医药大学 附属医院肾内科 米 杰概述概述蛋白尿的病因 中医如何治疗肾脏病 中医肾病病种的命名 慢性肾炎蛋白尿的辨证分型及常用的药物及方剂 正确的选择中成药 益肾化湿颗粒的临床及实验研究 慎防中草药的肾损害肾小球疾病的病理分类肾小球疾病的病理分类 *20世纪初期 根据发病时间 急性、亚急性、慢性迁延性、慢性。 根据部位及范围 局部-弥漫 肾间质-肾小球 根据临床现 肾炎-肾病 根据形态学改变 毛细血管内增生-毛细血管外增生 *1966年 Heptinstall首次提出根据肾活检资料(含免疫病理和电镜检查) 世界卫生组织（WHO）1982年制订，1995年修订肾小球疾病的病理分类法 * 不足：不同疾病出现相似的肾组织形态学改变 对疾病诊断有所提示，而不是最终诊断 世界卫生组织1995年修订的肾小球疾病的分类世界卫生组织1995年修订的肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病 系统性疾病所致的肾小球疾病 血管性疾病所致的肾小球疾病 代谢性疾病所致的肾小球疾病 遗传性肾病 其他肾小球疾病 终末期肾 移植后肾小球病变原发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病 肾小球轻微病变 局灶/节段性肾小球病变 其他肾小球轻微病变包括局灶性肾炎 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎和坏死性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类肾小球肾炎系统性疾病所致的肾小球疾病系统性疾病所致的肾小球疾病 * 狼疮性肾炎 * IgA肾病 *过敏性紫癜性肾炎 *抗肾小球基底膜肾炎和Goodpasture综合征 *全身感染相关的肾小球病变 脓毒血症 感染性心内膜炎 分流性肾炎 梅毒 人类免疫缺陷综合征 乙型和丙型肝炎病毒感染 衣原体感染 立克次氏体感染 *寄生虫相关的肾病 疟疾肾病 血吸虫肾病 黑热病 丝虫病 圆线虫肾病 旋毛虫病 类圆线虫病 后睾吸虫病 血管性疾病所致的肾小球疾病血管性疾病所致的肾小球疾病系统性血管炎 血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合征及血栓性血小板减少性紫癜） 肾小球血栓病（血管内凝血） 良性肾硬化 恶性肾硬化 硬皮病（系统性硬化）代谢性疾病所致的肾小球疾病代谢性疾病所致的肾小球疾病糖尿病肾病 致密物沉积病 淀粉样变性 单克隆免疫球蛋白沉积病 纤维丝样肾小球肾炎 触须样免疫性肾小球病 华氏巨球蛋白血症 冷球蛋白血症 肝病性肾病 镰状细胞病性肾病 先天性紫绀型心脏病及肺动脉高压症所致的肾病 肥胖相关性肾病 Alagile综合征（先天性肝内胆管发育不良症或动脉-肝脏发育不良综合征） 遗传性肾病遗传性肾病Alport综合征 薄基底膜综合征（良性反复发作性血尿） 甲-髌综合征（骨甲发育不良） 先天性肾病综合征 婴儿肾病综合征 Fabry病及其他脂类沉积病 其他原因的肾小球疾病其他原因的肾小球疾病妊娠中毒性肾病（先兆子痫肾病） 放射性肾炎中医如何治疗肾小球性蛋白尿中医如何治疗肾小球性蛋白尿 中医思维诊疗肾脏病 辨证论治 望诊、闻诊、问诊、切诊，四诊合参。 辨病与辩证相结合 中医证型与西医诊断相结合中医病种名称-肾病(优势病种)中医病种名称-肾病(优势病种)2009年12月30日国家中医管理局的征求意见稿(规范中医病种名称) 1.淋证（尿路感染） 2.肾风 （慢性肾小球肾炎、IgA肾病） 3.水肿病 (原发性肾病综合征、膜性肾病) 4.肾衰病 （慢性肾衰竭） 5.消渴性肾病（糖尿病肾病）慢性肾炎蛋白尿的辨证分型(试行)慢性肾炎蛋白尿的辨证分型(试行方案) 中华中医药学会肾病分会的专家，为促进肾脏病临床研究工作的深入开展，从1998年起经过多次学术会讨论研究，在大量调研和分析资料基础上，进行了肾病方面诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)的制定工作。这是一项中医药标准化、规范化工作的重要,对临床、科研及教学有重要的指导价值。中医辨证分型（慢性肾炎-蛋白尿）中医辨证分型（慢性肾炎-蛋白尿） 中医辨证分型的指导思想是“本虚为纲，标实为目”，“以本为主，标本结合”。 本证1.肺肾气虚证 . 2.脾肾气虚证 3.气阴两虚证 4.肝肾阴虚证 5.脾肾阳虚证 本虚证-肺脾气虚证本虚证-肺脾气虚证肺肾气虚证 面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。 本虚证-脾肾气虚证本虚证-脾肾气虚证脾肾气虚证 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。 本虚证-气阴两虚证 本虚证-气阴两虚证 气阴两虚证 面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红，少苔，脉细数或细涩。 本虚证-肝肾阴虚证本虚证-肝肾阴虚证肝肾阴虚证 头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细或细数。 本虚证-脾肾阳虚证 本虚证-脾肾阳虚证 脾肾阳虚证 面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。标证-湿热证标证-湿热证湿热证 ①全身中度以上水肿或胸腹水；②皮肤疖肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大；③脘闷纳呆，口干不思饮；④小便黄赤、灼热或涩痛不利；⑤腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿；⑥舌苔黄腻，脉濡数或滑数。标证-血瘀证 标证-血瘀证 血瘀证 ①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；⑤尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高；⑦咽部暗红反复发作。 标证-湿浊证标证-湿浊证湿浊证 ①口干咽燥或肿痛；②脘闷纳呆、恶心呕吐；③面浮肢肿或身重困倦或精神萎靡；④血尿素氮、肌酐升高；⑤小便涩痛、尿浊、尿黄；⑥舌淡或红，苔白腻或黄腻，脉沉滑数或脉濡数。本虚证常用的药物及方剂本虚证常用的药物及方剂 *脾虚证： 药物：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏 仁、白扁豆等。 方剂：香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。 *肾虚证： 药物：枸杞、熟地、山萸肉、附子、肉桂、仙灵脾、巴戟 天、肉苁蓉、 菟丝子。 方剂：肾阴虚：六味地黄丸、左归丸。 肾阳虚： 肾气丸 、 右归丸。 阴阳两虚： 肾气丸、 济生肾气丸 肾气亏虚 ： 五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散。 标证常用的药物标证常用的药物湿热证常用的药物：土茯苓、川萆薢　、石韦、白花蛇舌草、白茅根、黄柏、金钱草、车前草、苦参、薏苡仁、鱼腥草。 血瘀证常用的药物：桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、益母草、当归、泽兰、三七粉、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等。 正确的选择中成药正确的选择中成药治疗慢性肾脏病常用的中成药： 益肾化湿颗粒、肾炎康复片、黄葵胶囊、金水宝、百令胶囊、雷公藤多苷片、火把花根片、正清风痛宁等。常用的中成药 常用的中成药 正确的选择中成药正确的选择中成药正确的选择中成药正确的选择中成药益肾化湿颗粒益肾化湿颗粒益肾化湿颗粒说明益肾化湿颗粒说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎（肾功 能:SCr<2mg/dl）脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦 乏力，畏寒肢冷，纳少等。 【规 格】每袋装10g。 【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程为2个月 【不良反应】个别患者用药后出现口干、口苦等。 【禁 忌】尚不明确。 【注意事项】 1．合并感染者，应加用抗感染药物。 2．合并高血压者，应加用降压药物。 3．忌食辛辣刺激食物。 4．阴虚火旺者慎用。 5．本品未显示出对慢性肾小球肾炎患者血尿的疗效。 6．个别患者用药后出现了肝功能（ALT)的异常，但无法确定与服用药物有关。 益肾化湿颗粒治疗脾虚湿盛型蛋白尿益肾化湿颗粒治疗脾虚湿盛型蛋白尿益肾化湿颗粒组方来源益肾化湿颗粒处方来源于金元四大家之一的李杲(东垣)所著《脾胃论》中升阳益胃汤。 升阳即升清，虽名为益胃，实为健脾。 益肾化湿颗粒组方来源李东垣（1180～1251） 李杲，字明之，真定人 （今河北省正定）， 晚年自号东垣老人， 是中国医学史上 “金元四大家”之一， 是中医“脾胃学说”的 创始人。因为五行当中， 脾胃属于中央土，因此 他的学说也被称作“补土派”。《脾胃论》—全书3卷 卷上以脾胃虚实传变论、脾胃胜衰论等论述 脾胃学说的主要观点。 卷中阐述脾胃病的具体治疗。 卷下论述脾胃与天地阴阳、长降浮沉的密切 关系，并结合病症提出治疗方法。 全书列方61首，其中补中益气汤、升阳益胃汤 等方剂，具有较好的疗效，至今仍为临床沿用。 null 《脾胃论》著作— 中医临床必读丛书 《脾胃论》（公元 1249 年）金．李杲（东垣、明之）著。依据临床实践，结合医学理论，认为脾胃在人体 生理活动中最为重要，提出“内伤脾胃，百病由生”的主张。该学说在我国医学史上为划时代的一个里程碑。 刘完素主张： “火热致病”，善用 寒凉药物，故称“主火学派”或“寒凉学派”张从正主张： “病由邪生”，‘善用 “汗”、“吐”、“下” 攻邪法，称“攻下学派”李杲主张： “内伤脾胃，百病由生”， 善用“益气升阳”，称 “脾胃学派”或“补土学派”朱震亨主张： “阳有余阴不足论” 和“相火论”，善用 养阴降火，称“养阴学派”null人参黄芪白术茯苓泽泻清半夏独活羌活防风柴胡黄连白芍陈皮炙甘草生姜大枣处方构成益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药VS西医治疗原则益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药VS西医治疗原则益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药解释：病因为“脾气虚弱，不能升清”，继而使脾的运化功能不能实现，造成湿邪在体内逗留不去益肾化湿颗粒审因辩证、立法用药解释：病因为“脾气虚弱，不能升清”，继而使脾的运化功能不能实现，造成湿邪在体内逗留不去中医将慢性肾炎定义为“慢肾风”疾病，与“气行”相关，病因为“脾气虚弱，不能升清”脾主升清脾气虚弱脾具有运化水谷/水湿的作用，而这一运化功能主要依靠“脾气”的带动，即脾的“升清”功能来完成升清功能下降，水谷代谢发生障碍，导致清气不升等病症倦怠乏力、食欲不振、身体虚弱、少气懒言、面色萎黄、手足冰冷等治疗立法：升阳补脾、益肾化湿、利水消肿进而导致运送水分能力下降，导致湿邪在体内滞留蛋白尿、浮肿、四肢倦怠等症“升”是升提的意思，“阳”是指脾的升清的功能，升阳法是用于治疗脾气虚弱不能升清的方法益肾化湿颗粒中医治疗机理益肾化湿颗粒组方功效益肾化湿颗粒组方功效升阳补脾 益肾化湿 利水消肿人参：大补元气，补脾益肺 黄芪：补气升阳、益气固表、利水消肿白术: 补气健脾，燥湿利水 茯苓：利水渗湿、健脾安神 泽泻：利水渗湿 半夏：降逆止呕陈 皮：理气健脾，燥湿化痰 炙甘草：益气补中，调和药性羌活：发散风热，胜湿止痛 独活：祛风湿，止痹痛，解表 防风：祛风解表，胜湿止痛 柴胡：疏散退热，舒肝解郁，升举阳气 黄连：清热燥湿，泻火解毒 白芍：补血滋阴 君药 臣药 佐药 使药1、君药：即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。 2、臣药：一是辅助君药加强治疗主病和主证的药物，二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。 3、佐药：一是为佐助药，协助君药、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物，二是为佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的 毒性或烈性的药物，三是为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物。 4、使药：一是引经药，引方中诸药直达病所的药物，二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪。益肾化湿颗粒组方方解益肾化湿颗粒组方方解升阳补脾 益肾化湿 利水消肿白术甘温补脾燥脾以去湿，茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，清半夏辛温，燥湿降逆，以上四药辅君药补脾，去湿利水 。陈皮苦辛温行气和中，生姜温脾胃，大枣健脾益气，甘草甘平调和诸药 。羌活、独活、防风辛温，散风化湿，由于风能胜湿，故散风之药亦具化湿之用。柴胡苦平具清升之性以助清阳之升，黄连苦寒清热，白芍苦酸微寒有敛阴之用，二药可节制温燥之弊。 君药臣药佐药使药人参甘平，黄芪甘温，二药补中益气升阳益胃，脾胃足则肺气充，元气益，肺肾均得其力，脾胃清阳得升则湿浊得降水得消。 益肾化湿颗粒具有“改善肾功能、降低蛋白尿、调节机体免疫、利水抗炎”作用益肾化湿颗粒具有“改善肾功能、降低蛋白尿、调节机体免疫、利水抗炎”作用改善肾功能能降低C-BSA致家兔慢性肾炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平降低尿蛋白调节机体 免疫功能抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度利水抗炎能增加水负荷大鼠的尿量，增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量 抑制巴豆油致小鼠耳肿胀程度和大鼠足趾肿胀程度能降低大鼠Heymann肾炎模型的24小时尿蛋白定量改善肾功能 产品介绍基础研究null*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (给药组与模型对照组比较 ) 降低尿蛋白能降低大鼠Heymann肾炎模型的24小时尿蛋白定量null*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (给药组与对照组比较 ) *P<0.05 (给药组与 模型对照组比较 ) 能增加水负荷大鼠的尿量，增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的24小时尿量 抑制巴豆油致小鼠耳肿胀程度和大鼠足趾肿胀程度利水抗炎null调节机体 免疫功能抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度 （病理组织学检查表明，益肾化湿各剂量组均能明显减轻C-BSA对肾脏的损害）*P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (给药组与模型对照组比较 ) null改善肾功能能降低C-BSA致家兔慢性肾炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平 （阳离子化牛血清白蛋白（C-BSA）造成家兔慢性肾小球肾炎模型，益肾化湿具有明显的防治作用，并随剂量增加，作用增强） *P<0.05 , ** P<0.01 , ***P<0.001 (给药组与模型对照组比较 ) Ⅱ期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位， 第一军医大学南方医院 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 试验时间：2003年9月－2004年9月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组100例，对照组101例 试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能 明显减轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸 痛等症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿 的疗效优于肾炎平颗粒对照组。临床试验过程中未见明显不良反 应。 临床研究nullⅢ期临床试验 参加单位：成都中医药大学附属医院作为负责单位 中国中医研究院广安门医院 湖南省中医药研究院附属医院 福建省中医药研究院 江西中医学院附属医院 试验时间：2004年9月－2005年10月 对照药物：肾炎平颗粒为阳性对照药 研究方法：按试验中心分层区段随机、双盲设计进行试验 试验例数：试验组304例，对照组102例 试验结果：益肾化湿颗粒对慢性肾小球肾炎脾虚湿盛证有较好治疗作用，能明显减 轻浮肿、疲倦乏力、食少纳呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛症状体征，减少蛋白尿、血尿，稳定肾功能，其中对蛋白尿的疗效优于肾炎平颗粒对照组。试验过程中除试验组个别病例出现口干、口苦 外，未见其它明显不良反应。 益肾化湿颗粒说明书益肾化湿颗粒说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 【药品名称】 通用名称：益肾化湿颗粒 汉语拼音：Yishen Huashi Keli 【成 份】人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、 柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣。 【性 状】本品为棕褐色颗粒；味苦。 【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎（肾功 能:SCr<2mg/dl）脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦 乏力，畏寒肢冷，纳少等。 【规 格】每袋装10g。 【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次，疗程为2个月 【不良反应】个别患者用药后出现口干、口苦等。 【禁 忌】尚不明确。 【注意事项】 1．合并感染者，应加用抗感染药物。 2．合并高血压者，应加用降压药物。 3．忌食辛辣刺激食物。 4．阴虚火旺者慎用。 5．本品未显示出对慢性肾小球肾炎患者血尿的疗效。 6．个别患者用药后出现了肝功能（ALT)的异常，但无法确定与服用药物有关。 肾炎康复片 肾炎康复片 功效：益气养阴，补肾健脾，清解余毒。 主治：慢性肾小球肾炎，属于气阴两虚、 脾肾不足、毒热未清者 临床表现：神疲乏力，腰膝酸软，面浮肢 肿，头晕耳鸣；蛋白尿，血尿 等。 处方组成 处方组成益气养阴——西洋参、人参、生地 补肾健脾——杜仲、黑豆、山药 清解余毒——白花蛇舌草、白茅根、 土茯苓、泽泻 活血化瘀——丹参、益母草 利水消肿——泽泻、桔梗 慎防中草药的肾损害慎防中草药的肾损害  1.植物类中药     如木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等。     2.动物类中药     如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等。     3.矿物类中药 含砷类(如雄黄、砒霜、砒石、红矾)；含汞类(朱砂、轻粉、升汞)；含铅类(铅丹)和明矾等。 null山东中医药大学附属医院 米杰