房颤治疗指南

房颤治疗指南欧洲心脏病学会（ESC） 房颤五型论 首次诊断的房颤、 阵发性房颤、 持续性房颤、 长程持续性（long-standingpersistent）房颤 永久性房颤。 永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。 对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。 EHRAⅠ：无任何症状； EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响； EHRAⅢ：症状严重，日常活动受到影响； EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。 需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。危险评分推陈出新 　既往常用CHADS2积分[心力衰竭（心衰）、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）]对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。 因此，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。 一项研究（EruoHeartSurveyforAF）对真实世界中1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新评分系统的预测价值更高。 字母 危险因素 积分 C 慢性心衰/左室功能障碍 1 H 高血压 1 A 年龄≥75岁 2 D 糖尿病 1 S 卒中/TIA/血栓栓塞病史 2 V 血管疾病 1 A 年龄65~74岁 1 Sc 性别（女性） 1 合计 最高积分 9 CHA2DS2VASc评分的床意义 评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗，如华法林； 评分为1分，可以选择华法林抗凝或阿司匹林抗血小板治疗，推荐选用华法林治疗； 评分为0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗。 新评分体系的出现意味着对临床抗栓治疗的更加严格和细化。如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量，即INR2~4，目标值为2.5；若INR值为1.8~2.5，血栓发生率仍然高达2倍；INR<1.5，视为无效抗凝。华法林服用指征有所扩大 新指南不再强调用“低、中、高危”来描述房颤的卒中危险程度，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，并建议直接根据危险因素来选择抗栓治疗策略：有1个主要危险因素或2个以上临床相关的非主要危险因素（CHA2DS2VASC积分≥2分）者应服用口服抗凝药（OAC）；有1个临床相关的非主要危险因素（积分为1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC；无危险因素（积分为0分）者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。 关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄＜65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（Ⅰ，A）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益（Ⅰ，A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（Ⅰ，A）。 更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为0~1分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素”（Ⅰ，A）。无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75~100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。 与2006版指南相比，新指南提出的抗栓明显扩大了房颤患者服用华法林的指征，而阿司匹林的地位被进一步削弱。值得指出的是，新评分系统用于预测房颤血栓风险目前仅有一项研究，故其预测效能有待验证。此外，根据新评分系统，大量卒中风险较低（积分为1或2分）的患者应该或推荐使用华法林，但这类患者年卒中风险并不高，故长期应用OAC抗凝的效益/风险比是否合理尚待前瞻性研究加以评估。OAC治疗安全性悬而未决 对于卒中高危的房颤患者（尤其是高龄患者），OAC治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。新指南建议应用HAS-BLED出血风险积分来评价房颤出血风险，≥3分提示“高危”。高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。 房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估。新指南建议首次推出了HAS-BLED出血风险积分（表2），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老年（如年龄＞65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR2~3。 字母 危险因素 积分 H 高血压(SBP>160mmHg) 1 A 肝肾功能异常（肝酶升高3倍、胆红素升高2倍以上） 1 肾功能异常（肌酐≥200μmol/L） 1 S 脑卒中史 1 B 出血史(包括既往出血、出血体质、贫血等) 1 L INR不稳定(包括过高、不稳定或不达标占60%) 1 E 65岁以上 1 D 药物（抗血小板药物联用，非类固醇类抗炎药） 1 酗酒 1 最高积分 9 HAS-BLED积分的临床意义 ≥3分提示“高危”，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。 实际上，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故新指南对高危患者抗栓治疗的建议虽更加全面，可操作性更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍较为棘手。 华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。 若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5~2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国患者。 2项研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，华法林抗栓效果优于阿司匹林联合氯吡格雷，而出血风险相似；阿司匹林联合氯吡格雷抗栓效果优于阿司匹林单药，但大出血发生率升高。因此新指南指出，对于不适合服用华法林的患者，双联抗血小板可以作为华法林的暂时替代治疗，但不能作为出血高危患者的替代治疗。 　新问世的OAC或能最终解决这一窘境。RE-LY试验结果显示，小剂量达比加群（一种口服直接凝血酶抑制剂）抗栓效果不劣于华法林但出血风险明显降低，大剂量抗栓效果优于华法林且出血风险相似。 FDA批准该药用于房颤卒中预防。此外，包括利伐沙班和阿哌沙班等Ⅹa因子抑制剂也颇具前景。对于不能服用或不能耐受华法林的房颤患者，阿哌沙班预防卒中和外周栓塞显著优于阿司匹林。 这些新型抗凝药物无疑将会改变房颤抗栓治疗的实践。房颤的心室率控制 既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在60~80次/分，而中度体力活动时控制在90~115次/分。 既往指南建议执行严格的心率控制策略，新指南根据近期公布的RACEⅡ研究结果指出：对于无严重快速心率相关症状者，宽松的心率控制策略（静息时心率＜110次/分）是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，若体力活动时心率过快，需进行运动试验及24h动态心电图检查。 药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，可选用胺碘酮控制房颤心率；决奈达隆能有效减慢静息或活动时的心率，可用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。 尽管新指南对心室率控制策略的建议反映了最新进展，但RACEⅡ研究仍存在局限性，如样本量较小（614例）、随访时间较短（3年）、多数患者为卒中低危（CHADS2≤1）等，其结果有待被其他随机对照研究进一步证实。SHIFT研究提示应用伊伐布雷定减慢窦性心率能显著降低心衰患者死亡率和住院率，故对于合并心衰的房颤患者，可能仍有必要进行严格的心室率控制。房颤药物治疗的新希望 研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见。新指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的ⅠA类用药，适用于包括合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能稳定的纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ级的房颤患者； 对于NYHAⅢ~Ⅳ级或不稳定的NYHAⅡ级房颤患者，不宜服用决奈达隆；对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料。 EURIDIS和ADONIS试验中决奈达隆组房颤复发率高达64%，而有研究报告，胺碘酮治疗房颤的复发率为35%。直接对比两者的DIONYSOS研究也提示，决奈达隆安全性较好，但房颤复发率显著高于胺碘酮。 新指南强调，对于反复发作的房颤，选择AAD时应首先考虑药物安全性，只有在其他AAD无效或合并严重结构性心脏病时才考虑使用胺碘酮。因此，虽然决奈达隆作为近50年来首个新型AAD已经登上历史舞台，并将在临床上得到广泛应用，但其未能从根本上改善当前房颤AAD治疗的窘境。 通常采用节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗。 服用AAD维持窦律应注意：（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）AAD维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤；（4）一种AAD无效时可换用其他AAD；（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。 常用的AAD包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为Ⅰ，A）。迄今为止，胺碘酮仍然是所有AAD中维持窦性心律疗效最好的药物（Ⅰ，A），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（Ⅰ，C）；对于严重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ级或近期心功能不稳定（NYHAⅡ级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（Ⅰ，B）。