Nd_YAG激光和CO_2点阵激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效比较分析

中国美容医学 2010年 10月第 19卷第 10期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Oct.2010.Vol.19.No.10 痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，青春 期多发，好发于皮脂溢出部位（如面颊、额部），若皮损在发展 过程中出现脓疱、结节、囊肿等，愈后会留下增生性或萎缩性 瘢痕[1-2]。严重的痤疮瘢痕令原本光洁平滑的皮肤变得凹凸不 平并出现红褐色的色素沉着，对青少年的心理和容貌常产生 严重影响。随着激光技术的发展，新的激光治疗方法不断涌 现，逐渐取代了一些传统的治疗方法（如皮肤磨削术及化学 剥脱术等），尤其点阵技术的应用，使痤疮瘢痕的治疗达到微 创甚至无创化。目前，各种激光治疗痤疮萎缩、凹陷性瘢痕的 疗效及安全性的差异报道尚少见。2008年7月～2010年6 月，我中心采用CooltouchIII Nd:YAG激光和KL型CO2点阵 激光治疗面部萎缩、凹陷性瘢痕患者85例，并比较观察其疗 效及安全性差异，现将结果报道如下。 1 临床资料 1.1一般资料：面部萎缩、凹陷性瘢痕患者85例，其中男22 例，女 63 例，年龄 18～46 岁，平均年龄 28.5 岁。 Fitzpatrick皮肤分型为III～IV。将患者随机分为两组：A 组：35例，采用KL型10600nm CO2点阵激光治疗；B组：50 例，采用CooltouchIII 1320nm Nd:YAG激光治疗。 1.2排除：①期望值过高者；②近期服用光敏性药物或食 物或接受阳光暴晒者；③服用或外用维A酸类药物者；④有 代谢性疾病者；⑤妊娠期、瘢痕体质者；⑥皮肤癌及有严重 肝、肾功能损害等疾病的患者；⑦在过去的6个月内进行过 影响治疗部位的面部美容治疗（例如眼睑成形术、肉毒杆菌注 射、皮肤磨削、化学剥脱、激光手术或面部拉皮术）者；⑧在治 疗部位有任何活动性皮肤病（例如癌或自身免疫疾病）患者。 通讯作者：黎冻，广西医科大学第一附属医院西院整形美容中心教授、主任医师、硕士生导师；E-mail：ldgxps_cn@163.com ·论著· Nd:YAG激光和 CO2点阵激光治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效比较分析 王琪海，黎冻，周翔，莫海雁，肖翔辕，韦洁 （广西医科大学第一附属医院美容整形中心 广西 南宁 530007) [摘要]目的：比较 CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光和 KL型 10 600nm CO2点阵激光治疗面部痤疮萎缩、凹陷性瘢痕的疗效及 安全性。方法：痤疮萎缩、凹陷性瘢痕患者 85例，采用 CooltouchIII1320nmNd:YAG激光治疗 35例，KL型 10 600nm CO2点阵激 光治疗 50例。治疗前后使用 ECCA权重评分表对治疗部位进行评分，比较两种治疗的疗效差异。定量测量患者疼痛度、停 工期及并发症发生比例，对比两种激光治疗的安全性。结果：CO2 点阵激光治疗组治疗后 ECCA 评分平均降低 17.4， CooltouchIII治疗组降低为 13.1，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。CO2点阵激光平均疼痛度、停工期及并发症发生率均大于 CooltouchIII治疗组。结论：两种方法均可用于治疗痤疮后萎缩、凹陷性瘢痕，KL型 10 600nm点阵激光比 CooltouchIII 1 320nm 激光疗效更为显著，尤其对于重度痤疮凹陷性瘢痕患者，但患者疼痛感明显，停工期长，有一定持续性红斑和色素沉着的风险。 后者治疗时疼痛感较轻微，停工期较短，未见明显色素沉着发生，但需要疗程相对长，疗效相对稍差。故患者可以根据自身需求 选择治疗。 [关键词]激光；痤疮瘢痕；治疗 [中图分类号]R454.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2010）10-1506-03 Clinical observation between CO2 Fractional Laser and Nd:YAG Laser for the treatment of acne scars WANG Qi-hai, LI Dong, ZHOU Xiang, MO Hai-yan, XIAO Xiang-yuan, WEI Jie (The Center of Plastic and Aestheti Surgery,the Fiist Affiliate Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530007, Guangxi, China) Abatract：Objective To compare the therapeutic effects and safety of KL type 10 600nm CO2 Fractional Laser and CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG Laser with acne scars. Methods 35 cases with acne scars were treated by CooltouchIII 1320nm Nd:YAG and 50 by KL type 10 600 nm CO2 Fractional Laser. Before and after treatment., ECCA grading scale, pain level, downtime and complications were assessed and compared. Results After treatment,ECCA grading scale was decreased by 17.4 for KL type 10 600nm CO2 Fractional Laser and 13.1 for CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG. Conclusions Two kinds laser are effective ways of treatment for acne scars.The curative effectiveness of CO2 Fractional Laser treatment exceeded remarkably of cooltouch Nd:YAG Laser,especially for severe acne scars.However, the later had advantge in pain level ,downtime and complications. Key words：laser；acne scar；therapy 1506 中国美容医学 2010年 10月第 19卷第 10期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Oct.2010.Vol.19.No.10 皮 肤 美 容 注：a 值：按照瘢痕的性质分类，根据病变的严重性、形态学改变、病变发展过程评分；b值：前额或一侧脸颊为单位测量瘢痕的密集程度：无瘢痕 计分 0，少量瘢痕计分 1（瘢痕数目≤5处），一定量瘢痕计分 2（5处＜瘢痕数目≤20处），大量瘢痕计分 3（20处＜瘢痕数目） 1.3 仪器及参数选择：采用美国钇铝石榴石激光 （CooltouchIII Nd:YAG 激光），波长 1 320nm，光斑直径 10mm，流量14～22J/cm2，冷却时间30ms，选择流量根据皮肤 温度及患者皮肤状况而定；KL型10600nm CO2点阵激光（吉 林科英公司生产），能量密度20～40mJ/cm2，光斑图形根据瘢 痕形状选择方形或者圆形，光斑直径根据皮损范围而定，1～ 10mm不等，间距调整1～3，程度1～3。 2 治疗方法 2.1治疗前准备：两组患者选定治疗区域及部位后，在同等光 照条件下照相并存档。每次治疗前清水清洁皮肤后，治疗区 涂复方利多卡因乳膏并外敷食品保鲜膜40～60min，麻醉生 效后，擦去乳膏，以洗必泰清洁治疗区域皮肤。 2.2治疗过程：医生与患者治疗前戴保护性目镜，以免伤害眼 睛。A组：采用CooltouchIII 1320nmNd:YAG激光治疗，测试 治疗部位的皮肤温度，温度控制在30℃～35℃，治疗区域采 用低流量的测试光斑，观察操作界面上显示的温度，控制皮 肤表面温度在42℃～45℃范围内。治疗的能量根据前冷-激 光模式、中冷-激光模式、后冷-激光模式来调节，皮肤温度 控制在42℃～45℃，可治疗2～3个轮回，以皮肤出现轻微均 匀红斑为佳。治疗间隔为3～4周，连续6次为1个疗程；B 组：采用KL型10600nm CO2点阵激光治疗，根据瘢痕形状选 择光斑图形为方形、圆形、椭圆形或长方形，光斑直径根据皮 损范围选择1～10mm不等，间距和程度的调整根据患者皮肤 的肤质及皮损程度，能量的调节根据治疗过程中患者皮肤反 应而调整，以皮肤成浅焦黄色为适度。治疗间隔时间3～4 周，连续4次为1个疗程。 2.3治疗后护理：A组：治疗后1～2h局部有红斑或者晒斑样 改变，属于正常皮肤反应，治疗完成即刻冷敷20～30min ，数 小时后红斑可消退，无需特殊护理。治疗后1周内避免治疗 区域暴晒；B组：治疗完成后创面外用金霉素眼膏+紫花烧伤 膏，每日早晚2次，每次涂药前用棉签清洁创面，将分泌物及 残留药物清除，动作轻柔勿损伤创面。注意保持创面干燥勿 沾水，以免感染。创面愈合期间，治疗区皮肤表面可有散在小 痂皮，不要强行撕脱痂皮，待其自然脱落。治疗后1个月内创 面避免暴露于阳光下。 2.4疗效评定 2.4.1根据Dreno[3]提出的ECCA评分标准,由2名医师针对 患者照片分别在治疗前、治疗后评分取均值。该评分标准是 根据痤疮瘢痕的性质（即a值）及密集程度（即b值）综合评 分（见表1），最终瘢痕部位评分为：a值×b值。分值意义：考 虑到瘢痕的性质及密集程度，一定程度上定量反映了痤疮瘢 痕的严重程度。 2.4.2 安全性及患者的满意度：包括疼痛度，患者治疗时感 觉疼痛度以视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS）定量测量[4]，停工期（从患者治疗开始到患者治疗部位外 观恢复接近正常，不影响工作学习为止）及并发症（主要包括 痤疮爆发、持久性红斑、水肿、术后感染、术后皮肤干燥/粗 糙、炎症后色素沉着等）。 2.5统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学处理，A组 与B组ECCA评分差值比较使用Wilcoxon秩和检验，疼痛度 和停工期采用t检验。 3 结果 A组患者ECCA评分差值平均为17.4，B组患者ECCA评 分差值平均为13.1。两组比较差异有显著意义（P＜0.05），见 瘢痕性质描述 V形瘢痕（点状萎缩凹陷性瘢痕）：直径＜2mm U形瘢痕：边缘锐利，直径2～4mm M形瘢痕：直径＞4mm，边缘多不规则 表浅萎缩性瘢痕（弹性组织离解） 肥厚增生期瘢痕 病程小于2年 瘢痕疙瘩或者大于2年病程的肥厚性瘢痕 权重分值a 15 20 25 30 40 50 半定量分数b 0 1 2 3 评分 a×b 1 2 N 平均值 治疗前评分a×b 30.0 32.5 20.0 41.6 治疗前后分值差 7.5 17.5 5.0 17.4* 治疗前评分a×b 40.0 50.0 …… 30.0 40.7 治疗后评分a×b 15.0 40.0 15.0 27.6 治疗前后分值差 25.0 10.0 15.0 13.1* A组 B组 治疗后评分a×b 22.5 15.0 15.0 24.2 表 1 ECCA评分标准 表 2 两组治疗前后 ECCA评分 治疗次数 注：*表示两者有显著差异，P＜0. 05 1507 中国美容医学 2010年 10月第 19卷第 10期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Oct.2010.Vol.19.No.10 图 4B CO2点阵激光治疗后 2个 月，治疗区遗留色素沉着 图 2A 面部痤疮凹陷性瘢 痕治疗前 图 2B Cool t ouchI I I 1 320nm Nd: YAG激光治疗后 图 3A 面部痤疮凹陷性瘢痕治 疗前 图 3B CO2点阵激光治疗后 图 4A 面部痤疮凹陷性瘢痕治 疗前 表2；A组平均疼痛度为（4.2±0.3）分，B组平均疼痛度为 （1.5±0.2）分，两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）；A组平均 停工期为（5.0±0.6)天，B组平均停工期为(1.0±0.5)天，两 者相比差异有统计学意义（P＜0.05）；A组发生各种并发症 的比例大于B组（见图1）。两组典型病例照片见图2～4。 4 讨论 痤疮后萎缩、凹陷性瘢痕治疗方法很多，如化学剥脱、外 科切除、磨削、植皮和皮肤扩张器手术等，但这些方法疗效不 甚理想，有严重的副作用，如术后感染、瘢痕加重和色素变 化。尤其是亚洲人群，III型或 IV型皮肤居多，色素沉着是 其主要的副作用，可持续几个月。激光换肤用于治疗皮肤瘢 痕（包括痤疮瘢痕），已经被大多数人所接受，这种激光主要 包括剥脱性、非剥脱性及点阵激光。过去认为传统的剥脱性 超脉冲CO2激光是治疗痤疮瘢痕的金标准[5]，但是创面大、恢 复慢，并发症多。周翔等[6]认为cooltouchIII激光是一种较 有代表性的非剥脱激光，治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效显著 且非常安全，不影响患者日常生活和工作。Walgrave 等[7]认 为 CO2点阵激光的疗效和传统超脉冲CO2激光接近，同时减 低了并发症风险，点阵CO2激光传统用于痤疮瘢痕和光损伤 皮肤的烧灼重建，可以显著改善风险预测；另一方面，非剥脱 性装置是更安全的，但有效性较差。剥脱性点阵激光治疗的 发展改善了传统剥脱性和非剥脱性装置设备的缺点[8]。 本研究证实了非剥脱激光的疗效不及剥脱性点阵激光， 而且所需疗程较长，但安全性比剥脱性点阵激光高，并发症 少。点阵激光的疗效与患者皮肤类型，病变情况、治疗能量、 治疗密度、覆盖率及治疗后的护理密切相关，尤其是避光情 况有很大的影响。 目前，关于痤疮凹陷性瘢痕治疗的疗效评定中，国内文 献少见统一的评价指标，主要是靠主观的判断，容易有人为 因素干扰。所以选择客观量化的临床评分标准更能得出科 学、准确的结果。李波等[9]认为ECCA评分标准较为客观且应 用简便，推荐使用。本文使用ECCA评分标准进行疗效对比评价， 但该评分标准有一定的局限性，如何将患者疗效的分级（显著、 有效、无效等）与评分差值换算目前尚无相关研究报道。 关于点阵激光的并发症国内文献报道较少，国外报道[10] 主要有痤疮爆发、单纯疱疹病毒感染、持久性红斑、炎症后色 素沉着、皮肤感染、脓疱疹、紫癜等。我们在50例患者中出现 痤疮爆发有3例，持久性红斑有10例，平均恢复时间为25 天；面部水肿有16例，见于治疗面积较大的患者，一般持续 2～4天；术后皮肤干燥有12例；有1例出现感染，可能与其 未遵医嘱，伤口湿水及没有外用抗生素软膏有关；有3例患 者出现炎症后色素沉着，可能与选择治疗的能量过高及患者 术后未注意避光有关，故切忌为了缩短疗程而盲目加大能量 操作，以免增加色素沉着的风险。当然，由于病例数有限，尚 需总结更多的病例来探究并发症的发生因素。CO2点阵激光 治疗时虽然应用了表面麻醉剂，但治疗过程中患者仍有疼痛 感，用视觉模拟评分法得分为（4.2±0.3）分，为轻、中度疼 痛，停工期主要与治疗后治疗区形成痂皮有关，痂皮脱落平 均需要5.6天。这两个因素影响患者选择治疗方案及患者的 依从性。 治疗过程中观察到：点阵激光的治疗能量增加并不显著 缩短疗程和提高疗效，却增加了并发症的风险。低能量多次 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 发 生 率 （ 10 0% ） A 组点阵激 光治疗组 B组cooltouch 治疗组 痤 疮 爆 发 红 斑 水 肿 术 后 感 染 皮 肤 干 燥 炎 症 后 色 素 沉 着 图 1 两组治疗后并发症发生率的比较 并发症 1508 中国美容医学 2010年 10月第 19卷第 10期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Oct.2010.Vol.19.No.10 皮 肤 美 容 治疗在减少并发症的同时，随着治疗次数的增加效果也增 加。为了方便统计及对比，本研究两种治疗方法均为每个疗 程治疗3次，每次治疗间隔1个月,疗程结束后评分观察疗 效。理论上点阵激光光点之间的间距不同可以影响疗效，随 访过程中发现光点间距小（即光点密集）者停工期相对要长， 且红斑持续的时间要长于光点间距大者。点阵激光在治疗时 不同治疗密度、治疗能量、治疗深度对不同病变疗效的影响 尚需进一步研究。总之，我们认为CooltouchIII 1 320nm Nd:YAG激光和KL型10600nm CO2点阵激光均可用于治疗面 部痤疮凹陷性瘢痕，各有优势，患者可以根据各自的需要来 选择。CO2点阵激光作为新兴的激光技术，如何提高疗效的同 时减少并发症的发生尚需不断摸索总结。 [参考文献] [1]朱学骏,顾有守,沈丽玉.实用皮肤病性病治疗学[M].2版.北京:北 京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1998:404. 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[10]Emmy MG,Elizabeth LT,Tina SA.Side effects and complications of fractional Laser photothermolysis: Experience with 961 treatments [J].Dermatol Surg,2008,34:301-307. [收稿日期]2010-06-19 [修回日期]2010-08-23 编辑 /李阳利 ·论著· CO2激光治疗脂溢性角化病 1 637例 刘曼华，许 斐，张 诚，刘 毅，汤迎伟 （兰州军区兰州总医院全军烧伤整形外科中心 甘肃 兰州 730050） [摘要]目的：总结 CO2激光治疗脂溢性角化病的。方法：采用 CO2激光治疗机，选择连续脉冲、小功率输出治疗脂溢性角化病 1 637例。结果：经 1次治愈 1 495例，2次治愈 142例。所有患者无明显瘢痕形成及创伤性色素沉着或脱色素改变。结论：CO2 激光是治疗脂溢性角化病的可行性方法，操作简单，治疗费用低，治愈率高。 [关键词]脂溢性角化病；CO2激光；治疗；美学 [中图分类号] R616. 4 [文献标识码] A [文章编号] 1008- 6455（2010）10- 1509- 02 Treatment of 1 637 cases of Seborrheic keratosis with CO2 Laser LIU Man-hua,XU Fei,ZHANG Cheng,LIU Yi,TANG Ying-wei (Department of burns and plastic surgery, Lanzhou general hospital, of PLA, Lanzhou, Command,Lanzhou 730050, Gansu,China) Abstract：Objective To conclude the experience of the treatment of Seborrheic keratosis with CO2 medical laser system. Method From January 1990 to April 2010,1 637 cases of Seborrheic keratosis were treated with CO2 laser machine using selective continuous pusle with low power output.Results 1 495 cases were cured after once treatment,142 cases were cured after twice treatment.There were no significat scar and traumatic pigmentation,and depigmentation did not occurred. Conclusion CO2 laser deviser was one of the choices to treat seborrheic keratosis,it has the favorate of simple performance,low cost and high healing rate. Key words:seborrheic keratosis;CO2 laser;treatment;cosmetic 1509