04干燥综合征诊治指南(草案)

·诊治指南· 干燥综合征诊治指南 (草案) 中华医学会风湿病学分会 　　【编者按】:为提高医疗质量 ,规范各级医疗机构医师的诊疗行为 ,以切实保障我国广大人民群众 的身体健康 ,在卫生部、中华医学会的直接领导下 ,各专科分会从 2002 年 1 月起着手编写“临床诊疗 指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要 ,中华医学会风湿病学分会组织了 风湿病学专家编写了 22 种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血 ,以严 肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代了当前国际上的诊治水平 ,又符合我 国的国情 ,具有实用性。历时一年余 ,几经易稿 ,终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以 “草案”刊出 ,以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福 林联系。通信地址 :北京市东城区王府井帅府园 1 号 　北京协和医院风湿免疫科 　邮编 :100730 　 Email : Tangfl @csc. pumch. ac. cn 　传真 :010265296563 　　干燥综合征 (SjÊgren′s syndrome ,SS) 是一个主要累及外 分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反 应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞 ,故又名自身免疫性外 分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎 腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外 ,尚有其他外分 泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。 其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。 本病分为原发性和继发性两类 ,前者指不具另一诊断明 确的结缔组织病 (CTD)的 SS。后者是指发生于另一诊断明 确的 CTD ,如系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus , SL E) 、类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis , RA) 等的 SS。本 指南主要叙述原发性干燥综合征 (primary SjÊgren′s syn2 drome ,pSS) 。 pSS 属全球性疾病 ,在我国人群的患病率为 013 %～ 017 % ,在老年人群中患病率为 3 %～4 %。本病女性多见 , 男女比为 1∶9～20。发病年龄多在 40～50 岁。也见于儿 童。 1 　临 床 表 现 本病起病多隐匿 ,大多数患者很难说出明确起病时间。 临床表现多样。病情轻重差异较大。 111 　局部表现 11111 　口干燥症 :因涎腺病变 ,使唾液粘蛋白缺少而引起下 述常见症状 : ①有 70 %～80 %患者诉有口干 ,但不一定都是 首症或主诉 ,严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话 时需频频饮水 ,进固体食物时必须伴水或流食送下 ,有时夜 间需起床饮水等。②猖獗性龋齿 ,约 50 %的患者出现多个 难以控制发展的龋齿 ,表现为牙齿逐渐变黑 ,继而小片脱落 , 通信作者 :董怡 ,100730 ,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科 最终只留残根 ,是本病的特征之一。③成人腮腺炎 ,50 %患 者表现有间歇性交替性腮腺肿痛 ,累及单侧或双侧。大部分 在 10 d 左右可以自行消退 ,但有时持续性肿大。少数有颌 下腺肿大 ,舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺 持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为 舌痛 ,舌面干、裂 ,舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡 或继发感染。 11112 　干燥性角结膜炎 :此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出 现眼干涩、异物感、泪少等症状 ,严重者痛哭无泪。部分患者 有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 11113 　其他浅表部位 :如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏 膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累 ,使其分泌较少而出现 相应症状。 112 　系统表现 除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热 等。约有 2/ 3 的患者出现系统损害。 11211 　皮肤 :皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列 表现 : ①过敏性紫癜样皮疹 :多见于下肢 ,为米粒大小边界清 楚的红丘疹 ,压之不褪色 ,分批出现。每批持续时间约为 10 d ,可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。 ③雷诺现象多不严重 ,不引起指端溃疡或相应组织萎缩。 11212 　骨骼肌肉 :关节痛较为常见。仅小部分表现有关节 肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特 点。肌炎见于约 5 %的患者。 11213 　肾脏 :国内报道约有 30 %～50 %的患者有肾脏损 害 ,主要累及远端肾小管 ,表现为因 Ⅰ型肾小管酸中毒而引 起的低血钾性肌肉麻痹 ,严重者出现肾钙化、肾结石及软骨 病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒 患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约 50 %的患者有亚临 床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者 ·644· 中华风湿病学杂志 2003 年 7 月第 7 卷第 7 期　Chin J Rheumatol ,J uly 2003 ,Vol 7 ,No. 7 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 出现较明显的肾小球损害 ,临床表现为大量蛋白尿、低白蛋 白血症甚至肾功能不全。 11214 　肺 :大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干 咳 ,重者出现气短。肺部的主要病理改变为间质性病变 ,部 分出现弥漫性肺间质纤维化 ,少数人可因此而呼吸功能衰竭 致死亡。早期肺间质病变在肺部 X 线片上并不明显 ,只有 高分辨肺 CT 方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。 有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。 11215 　消化系统 :胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病 变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。 肝脏损害约见于 20 %的患者 ,临床谱从黄疸至无临床症状 而有肝功能损害不等。肝脏病理改变呈多样 ,以肝内小胆管 壁及其周围淋巴细胞浸润 ,界板破坏等改变为突出。慢性胰 腺炎亦非罕见。 11216 　神经 :累及神经系统的发生率约为 5 %。以周围神 经损害为多见 ,不论是中枢还是周围神经损害均与血管炎有 关。 11217 　血液系统 :本病可出现白细胞减少或/ 和血小板减 少 ,血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发 生率约为正常人群的 44 倍。国内已有 pSS患者出现血管免 疫母细胞性淋巴结病 (伴巨球蛋白血症) 、非霍奇金淋巴瘤、 多发性骨髓瘤等报道。 2 　诊 断 要 点 211 　症状及体征 21111 　口腔症状 : ①持续 3 个月以上每日感到口干 ,需频频 饮水 ,半夜起床饮水等 ; ②成人期后有腮腺反复或持续性肿 大 ; ③吞咽干性食物有困难 ,必须用水辅助 ; ④有猖獗性龋 齿 ,舌干裂 ,口腔往往继发有霉菌感染。 21112 　眼部症状 : ①持续 3 个月以上的每日不能忍受的眼 干 ; ②感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感 ; ③每日 需用人工泪液 3 次或 3 次以上。 21113 　其他 :有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小 管酸中毒或上述其他系统症状。 212 　辅助检查 21211 　眼部 : ①Schirmer (滤纸) 试验 ( + ) ,即 ≤5 mm/ 5 min (正常人为 > 5 mm/ 5 min) ; ②角膜染色 ( + ) ,即双眼各自的 染点 > 10 个 ; ③泪膜破碎时间 ( + ) ,即 ≤10 s (正常人 > 10 s) 。 21212 　口腔 : ①唾液流率 ( + ) ,即 15 min 内只收集到自然 流出唾液 ≤115 ml (正常人 > 115 ml) ; ②腮腺造影 ( + ) ,即可 见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影 ; ③涎腺核素检 查 ( + ) ,即涎腺吸收、浓聚、排出核素功能差 ; ④唇腺活检组 织学检查 ( + ) ,在 4 mm2 组织内有 50 个淋巴细胞聚集则称 为 1 个灶 ,凡示有淋巴细胞灶 ≥1 者为 ( + ) 。 21213 　尿液 :尿 p H 多次 > 6 则有必要进一步检查肾小管酸 中毒相关指标。 21214 　血液 :周围血液检测可以发现血小板计数低下 ,或偶 有的溶血性贫血。 21215 　血清免疫学检查 : ①抗 SSA 抗体 :是本病中最常见 的自身抗体 ,见于 70 %的患者 ; ②抗 SSB 抗体 :有称是本病 的标记抗体 ,见于 45 %的患者 ; ③高免疫球蛋白血症 ,均为 多克隆性 ,见于 90 %的患者。 21216 　其他 :如肺影像学 ,肝肾功能测定则可以发现有相应 系统损害的患者。 213 　诊断标准 2002 年干燥综合征国际分类 (诊断)标准 :见表 1、2。 表 1 　干燥综合征分类标准的项目 Ⅰ　口腔症状 :3 项中有 1 项或 1 项以上 　　1 　每日感口干持续 3 个月以上 ; 　　2 　成年后腮腺反复或持续肿大 ; 　　3 　吞咽干性食物时需用水帮助。 Ⅱ　眼部症状 :3 项中有 1 项或 1 项以上 　　1 　每日感到不能忍受的眼干持续 3 个月以上 ; 　　2 　有反复的砂子进眼或砂磨感觉 ; 　　3 　每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上。 Ⅲ　眼部体征 :下述检查任 1 项或 1 项以上阳性 　　1 　Schirmer 试验 ( + ) ( ≤5 mm/ 5 min) ; 　　2 　角膜染色 ( + ) ( ≥4 van Bijsterveld 计分法) 。 Ⅳ　组织学检查 :下唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1 (指 4 mm2 组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为 1 个 灶) 。 Ⅴ　涎腺受损 :下述检查任 1 项或 1 项以上阳性 ; 　　1 　唾液流率 ( + ) ( ≥115 ml/ 15 min) ; 　　2 　腮腺造影 ( + ) ; 　　3 　涎腺同位素检查 ( + ) Ⅵ　自身抗体 :抗 SSA 或抗 SSB ( + ) (双扩散法) 　 表 2 　上述项目的具体分类 1 　原发性干燥综合征 :无任何潜在疾病的情况下 ,符合有下述任 1 条则可诊断 : 　　a 　符合表 1 中 4 条或 4 条以上 ,但必须含有条目Ⅳ(组织学检查)和/ 或条目Ⅵ(自身抗体) ; 　　b 　条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4 条中任 3 条阳性。 2 　继发性干燥综合征 :患者有潜在的疾病 (如任一结缔组织病) ,而符合表 1 的Ⅰ和Ⅱ中任 1 条 ,同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任 2 条。 3 　必须除外 :颈头面部放疗史 ,丙型肝炎病毒感染 ,艾滋病 (AIDS) ,淋巴瘤 ,结节病 ,移植物抗宿主 ( GVH) 病 ,抗乙酰胆碱药的应用 (如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等) 。 ·744·中华风湿病学杂志 2003 年 7 月第 7 卷第 7 期　Chin J Rheumatol ,J uly 2003 ,Vol 7 ,No. 7 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 214 　鉴别诊断 21411 　SL E :SS多出现在中老年妇女 ,发热 ,尤其是高热的 不多见 ,无蝶形颊疹 ,口眼干明显 ,肾小管酸中毒为其常见而 主要的肾损 ,高球蛋白血症明显 ,低补体血症少见 ,预后良 好。 21412 　RA :SS的关节炎症症状远不如 RA 明显和严重 ,极 少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA 者很少出现抗 SSA 和抗 SSB 抗体。 21413 　非自身免疫病的口干 :如老年性腺体功能下降、糖尿 病或药物等原因引起的口干 ,则有赖于病史及各个病的自身 特点以鉴别。 3 　治疗与原则 本病目前尚无根治方法。主要是采取改善症状 ,控 制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继 发性感染。 ①减轻口干较为困难 ,应停止吸烟、饮酒及避免服用引 起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁 ,勤漱口 ,减少龋 齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺 激剂如匹罗卡品片及其同类产品 ,以刺激涎腺中尚未破坏的 腺体分泌 ,来改善口干症状。它们有一定疗效但也有较多不 良反应 ,如出汗及尿频。②干燥性角结膜炎可给以人工泪液 滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于 保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。③肌肉、 关节痛者可用非甾体抗炎药。④低钾血症 :纠正低钾血症的 麻痹发作可采用静脉补钾 (氯化钾) ,待病情平稳后改口服钾 盐液或片 ,有的患者需终身服用 ,以防低血钾再次发生。多 数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。⑤系统损害应 根据受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾 小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小 板低、肌炎等患者则要给予肾上腺皮质激素 ,剂量与其他结 缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫 抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积 极、及时地进行联合化疗。 4 　预 　　　后 本病预后较好 ,有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控 制病情达到缓解 ,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进 行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶 性淋巴瘤者预后较差 ,其余系统损害者经恰当治疗大多病情 缓解 ,甚至可以恢复日常生活和工作。 (收稿日期 :2003205220) (本文编辑 :臧长海) ·消息· 中华医学会风湿病学分会第五届委员名单 (按姓氏笔画排序) 名誉主任委员 　　董 　怡 名 誉 委 员　　张凤山 　余步云 　杨虎天 　倪立青 主 任 委 员　　唐福林 副主任委员　　吴东海 　顾越英 常 务 委 员　　王来远 　尹培达 　李兴福 　吕厚山 　何晓琥 　张杏书 　张奉春 (兼秘书) 　陈顺乐 林懋贤 　施桂英 委 　　　　员 　　古洁若 　叶德富 　李向培 　李 　芹 　李德达 　毕黎琦 　伍沪生 　刘凤珍 　刘 　刚 刘晓华 　张 　芳 　张维权 　陈振兴 　何培根 　邹和建 　郑 　捷 　赵丽娟 　赵学智 赵育松 　滕玉芬 中青年委员　　孙凌云 　沈 　南 　张 　晓 　杨岫岩 　杨南萍 　栗占国 　黄 　烽 　曾小峰 　曾学军 鲍春德 中华医学会风湿病学分会 ·844· 中华风湿病学杂志 2003 年 7 月第 7 卷第 7 期　Chin J Rheumatol ,J uly 2003 ,Vol 7 ,No. 7 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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