22复发性多软骨炎诊治指南草案

中华风湿病学杂志 !""#年 #月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 复发性多软骨炎 !5+1.49’(: 401;<&0(=5’/’9"*>#是一种较 少见的炎性破坏性疾病"其特点是软骨组织复发性退化性炎 症"现为耳$鼻$喉$气管$眼$关节$心脏瓣膜等器官及血管 等结缔组织受累% 复发性多软骨炎的病因及发病目前仍 不清楚% 软骨基质受外伤$炎症$过敏等因素的影响暴露出抗 原性"导致机体对软骨局部或有共同基质成分的组织&如巩 膜$葡萄膜$玻璃体$视神经内膜及神经束膜$主动脉中层和 内层的结缔组织$心瓣膜$心肌肌纤维膜$气管黏膜下基底 膜$关节滑膜和肾小球及肾小管基底膜等#的免疫反应% 复发 性多软骨炎可与类风湿关节炎$系统性血管炎$系统性红斑 狼疮以及其他结缔组织病并发% 各年龄阶段均可发病"好发 年龄为 ?"@A" 岁"发病无性别倾向% 病初常为急性炎症"经数 周至数月好转"以后呈慢性反复发作% 晚期因起支撑作用的 软骨组织遭破坏"出现松软耳$鞍鼻以及嗅觉$视觉$听觉和 前庭功能障碍% ! 临 床 表 现 复发性多软骨炎可隐匿起病" 也可骤发或病情突然加 重% 活动期可有发热$局部疼痛$疲乏无力$体重减轻和食欲 不振等% 常见临床表现如下% B8B 耳软骨炎’耳廓软骨炎是最常见的临床表现% 病变多局 限于耳廓软骨部分"包括耳廓$耳屏"有时可侵犯外耳道"常 对称性受累"但耳垂不受累% 初期仅表现为耳廓红$肿$热$ 痛$有红斑结节"常在 C@B" = 内自行消退"可反复发作"久之 耳廓塌陷畸形"局部色素沉着% 耳廓软骨炎可导致耳松软$变 形$弹力减弱"出现结节"外耳道萎缩% 外耳道狭窄$中耳炎 症$咽鼓管阻塞可致传导性耳聋% 后期可累及内耳"表现为听 觉或前庭功能损伤% 病变累及迷路可导致旋转性头晕$眼球 震颤$共济失调$恶心及呕吐等% B8! 鼻软骨炎’约 ?D# 的患者有鼻软骨炎% 在急性期表现为 局部红肿$压痛"常突然发病"颇似蜂窝组织炎"数天后可缓 解% 反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷"发展为鞍鼻畸形"甚 者在发病 B@! = 内鼻梁可突然下陷% 患者常有鼻塞$流涕$鼻 出血$鼻黏膜糜烂及鼻硬结等% B8? 眼部病变’眼部受累可单侧或者双侧"表现为突眼$巩膜 外层炎$角膜炎或葡萄膜炎% 巩膜炎反复发作可导致角膜外 周变薄"甚至造成眼球穿孔% 此外还可有球结膜水肿$结膜 炎$角膜结膜炎$眼干燥$白内障$虹膜睫状体炎$眼外直肌麻 痹等表现% 视网膜病变如视网膜微小动脉瘤$出血$渗出"静 脉闭塞$动脉栓塞也常有发生% 视网膜血管炎或视神经炎可 导致失明% 随着病情的反复发作"患者常可同时有几种眼疾% B8# 关节损害’复发性多软骨炎的关节损害特点是外周关节 非侵蚀性非畸形性多关节炎% 大小关节均可受累"呈非对称 性分布"多为间歇性发作"慢性持续性者较少% 肋软骨和胸锁 关节以及骶髂关节也可受累% 此外尚可发生短暂的腱鞘炎$ 肌腱炎"表现为疼痛和触痛甚至红肿% 关节液多为非炎症性 改变% 当复发性多软骨炎合并类风湿关节炎时"则可出现对 称性侵蚀性畸形性关节炎% B8C 呼吸系统病变’约半数患者累及喉$气管及支气管软骨% 表现为声音嘶哑$刺激性咳嗽$呼吸困难和吸气性喘鸣% 喉和 气管炎症早期可有甲状软骨$环状软骨及气管软骨压痛% 喉 和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷"造成窒息"需急症行 气管切开术% 在疾病的晚期支气管也可发生类似病变"炎症$ 水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄" 气管切开术不能有效地纠正呼吸困难% 由于呼吸道分泌物不 能咳出"继发肺部感染"可导致患者死亡% B8A 心血管病变’约 ?"E的患者可累及心血管系统"表现为 心肌炎$心内膜炎或心脏传导阻滞"主动脉瓣关闭不全"大$ 中$小血管炎% 主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并 发症"通常是由于主动脉炎症$主动脉瓣环和主动脉进行性通信作者’ 李兴福"!C""B! 济南"山东大学齐鲁医院风湿科 (诊治指南( 复发性多软骨炎诊治指南&草案# 中华医学会风湿病学分会 !") 编者按* # 为提高医疗质量"各级医疗机构医师的诊疗行为"以切实保障我国广大人民群众的 身体健康" 在卫生部$ 中华医学会的直接领导下" 各专科分会从 "##"年 $月起着手编写 + 临床诊疗指 南, %为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要"中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学 专家编写了 ""种常见风湿性疾病的诊治指南% 各位专家在撰写过程中倾注了心血"以严肃认真$严谨求 精的态度完成了+ 指南, 的编写%+ 指南, 既代表了当前国际上的诊治水平"又符合我国的国情"具有实用 性% 历时 $年余"几经易稿"终于完成% - 中华风湿病学杂志. 陆续将+ 指南, 以+ 草案, 刊出"以进一步征 集广大医师的意见%有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系%通信地址’北京市东城 区王府井帅府园 $号"北京协和医院风湿免疫科"邮编’$%#&’%"()*+,-.*/01,2343567)385*353/"传真’%$%$ 9:";9:9’% !CB( ( 中华风湿病学杂志 !""#年 # 月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 扩张所致!而非主动脉瓣膜病变" 在主动脉瓣听诊区可闻及 程度不同的舒张期杂音" 其他的表现包括升主动脉#降主动 脉动脉瘤!及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死" 此外!还可因 血管炎而导致血栓形成!可累及降主及腹主动脉#锁骨下#脑 内#肝#肠系膜及周围动脉" 本病可伴发结节性多动脉炎#韦 格纳肉芽肿及大动脉炎等" 98: 血液系统异常$半数患者出现贫血#血小板减少"活动期 的患者多有轻度正细胞正色素性贫血!白细胞增高" 有些患 者脾脏肿大!还可并发骨髓异常增生综合征%;<=&!表现为难 治性贫血!红细胞系统#粒细胞系统 #巨核细胞系统增生异 常" 少数患者发生溶血性贫血!可有黄疸#网织红细胞增加等 表现" 98$ 皮肤损害$!>?的患者有皮肤受损" 皮损无特征性!形态 多样!可表现为结节性红斑#紫癜#网状青斑#结节 #皮肤角 化#溢脓#色素沉着等" 活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织 学改变" 此外也可发生指%趾&甲生长迟缓#脱发及脂膜炎!口 腔及生殖器黏膜溃疡" 有些病例和白塞病重叠存在" 98@ 神经系统病变$少数患者可有中枢神经系统受损伤和周 围神经受损的症状!如头痛!外展神经#面神经麻痹!癫痫!器 质性脑病和痴呆!也可发生多发性单神经炎" 989" 肾脏病变$肾脏受累的表现有显微镜下血尿#蛋白尿或 管型尿!反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全" 肾动脉受 累可发生高血压" 肾脏活检有肾小球性肾炎的组织学证据" 尿常规检测异常可能同肾脏损害有关!但也可因合并系统性 血管炎引起" ! 实验室检查 !89 血常规及血沉$大多数急性活动期患者有轻度正细胞正 色素性贫血!及白细胞中度增高!血沉增速" !8! 尿常规$少数患者有蛋白尿#血尿或管型尿"有时可出现 类似于肾盂肾炎的改变" 急性活动期尿中酸性黏多糖排泄增 加!对诊断有参考价值" !8A 血清学检查$ 约 !"?B!>?的患者抗核抗体及类风湿因 子阳性" 少数患者梅毒血清学反应假阳性!或狼疮细胞阳性" 总补体#%A#%# 多正常!偶有升高" CD3#CDE 在急性期可暂时 性增高" 间接免疫荧光法抗软骨细胞抗体阳性及抗!型胶原 抗体阳性有助于复发性多软骨炎的诊断" !8# 肾功能与脑脊液检查$肾功能异常及脑脊液细胞增多提 示相关的血管炎" !8> ! 线检查$常有耳软骨钙化!喉断层摄影可见有气道狭 窄"胸片显示肺不张#肺炎和程度不等的纤维化"气管支气管 断层摄影可见气管#支气管普遍性狭窄"F 线检查可见心脏扩 大!并以左心扩大为主" 有时也能显示主动脉弓扩大!升主动 脉和降主动脉#鼻#气管和喉有钙化" 关节 F 线检查示关节旁 的骨密度降低!可有关节间隙狭窄!但无侵蚀性破坏" 少数患 者有脊柱后凸!腰椎和椎间盘有侵蚀及融合!骶髂关节狭窄 及侵蚀!必要时行 %G 扫描检查" !8H 纤维支气管镜检查及肺功能测定$纤维支气管镜检查可 发现气管#支气管普遍狭窄!软骨环消失!黏膜增厚#充血水 肿及坏死!内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩" 由于气道狭 窄或塌陷等改变!肺功能测定显示阻塞性通气障碍" " 诊 断 要 点 根据典型的临床表现和实验室检查如有复发性多软骨炎 的可能!可按 9@:H 年 ;I3J.- 的诊断$"双耳软骨炎’ #非侵蚀性多关节炎’$鼻软骨炎’%眼炎!包括结膜炎#角 膜炎#巩膜炎#浅层巩膜炎及葡萄膜炎等’&喉和%或&气管软 骨炎’’ 耳蜗和%或&前庭受损!表现为听力丧失!耳鸣和眩 晕" 具有上述标准 A 条或 A 条以上!并由病理活检证实可以 确诊’如临床表现明显!并非每例患者均需作软骨活检!而可 以临床诊断" 当病变累及耳#鼻#喉#眼#气管软骨时!应与临床表现相 类似的其他疾病相鉴别" A89 耳廓病变及外耳炎$应与局部外伤#冻疮#丹毒#慢性感 染# 系统性红斑狼疮#痛风#霉菌性疾病#梅毒#麻风病鉴别" 系统性血管炎或其他结缔组织病也可引起耳软骨炎!但双侧 耳软骨炎者不多见" A8! 鼻软骨炎$需要与韦格纳肉芽肿#淋巴样肉芽肿# 致死 性中线肉芽肿#先天性梅毒#麻风#淋巴瘤#结核等引起的肉 芽肿以及癌肿和淋巴肉瘤相鉴别" 反复多次活检#病原菌的 培养及血清学检查可有助鉴别" A8A 眼炎$应注意与韦格纳肉芽肿#结节性多动脉炎#%0D.( 综合征#白塞病#原发性或继发性干燥综合征#血清阴性脊柱 关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别" 根据这些疾病的全身 表现和实验室检查特征不难与之区别" A8# 气管支气管狭窄变形$应与感染性疾病#结节病#非感染 性肉芽肿病#肿瘤#慢性阻塞性肺疾病#淀粉样变性等疾病鉴 别!一般上述疾病经活组织检查明确诊断" 复发性多软骨炎 患者同时还有耳#鼻等软骨病变!可资与之鉴别" A8> 主动脉炎和主动脉病变$应与梅毒#马凡综合征#K&1+5LM <.(10L 综合征#特发性纵隔囊肿坏死#血清阴性脊柱关节病并 发的主动脉病变相鉴别" A8H 肋软骨炎$需与良性胸廓综合征%如特发性# 外伤性肋 软骨炎#G’+/N+ 综合征# 肋胸软骨炎# 剑突软骨综合征等&鉴 别" 上述这些疾病均无系统性临床表现!可与本病鉴别" # 治疗及原则 #89 一般治疗$急性发作期应卧床休息!视病情给予流质或 半流质饮食!以免引起会厌和喉部疼痛" 注意保持呼吸道通 畅!预防窒息" 烦躁不安者可适当用镇静剂!以保持充足的睡 眠" #8! 药物治疗$"非甾体抗炎药$参照类风湿关节炎用药"( 糖皮质激素$可抑制病变的急性发作!减少复发的频率及严重 程度!用于病情较重者!开始剂量为 "8>B9 -D(ODM9(JM9!分次 或晨起一次口服" 对有喉#气管及支气管#眼#内耳等累及的 急性重症患者!糖皮质激素的剂量可酌情增加!甚至行甲泼 尼龙冲击治疗" 临床症状好转后!可逐渐减量!以最小维持剂 量维持 9B! 年或更长时间" $免疫抑制剂$可选用环磷酰胺# 甲氨蝶呤#硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服%详见类风湿关节炎及 !>!( ( 中华风湿病学杂志 !""#年 #月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 通信作者!叶德富"9:""": 福州"福建医科大学附属第一医院风 湿内科 结节性脂膜炎#(0;,1.5 4.((’<,1’/’=$是一种原发于脂肪小 叶的非化脓性炎症% >$?! 年 @A+’A+5 首先记载本病">?!: 年 B+C+5 进一步描述它具有复发性和非化脓性特征% >?!$ 年 %&5’=/’.( 强调了发热的表现" 此后被称为特发性小叶性脂膜 炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎"即韦伯病#B+C+5D%&5’=! /’.( ;’=+.=+&%结节性脂膜炎病因不明%其组织病理学特征是! 早期为脂肪细胞变性’坏死和炎症细胞浸润"伴有不同程度 的血管炎症改变(继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉 芽肿反应"可有泡沫细胞’噬脂性巨细胞’成纤维细胞和血管 增生等(最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着% 本病好发于女性 "约占 E:F"任何年龄均可发病 "但以 9"G:" 岁最为多见% 发病率无种族差异% ! 临床表现 >8> 症状与体征 临床上呈急性或亚急性过程"以反复全身不适’关节痛’ 发热’皮下结节为特征% 受累的皮肤反复发生红斑"时有压 痛"并有水肿性皮下结节% 损害呈多发性’对称性’成群分布" 最常受累的部位是双下肢% 常伴全身不适’发热与关节疼痛% 亦可出现恶心’呕吐’腹痛’体重下降’肝脾肿大及其他内脏 损害%其病程有很大差异"主要取决于受累器官的情况%根据 受累部位"可分为皮肤型和系统型% >8>8> 皮肤型!病变只侵犯皮下脂肪组织"而不累及内脏"临 床上以皮下结节为特征"皮下结节大小不等"直径一般为 >G# <-"亦可大至 >" <- 以上% 在几周到几个月的时间内成群出 现"呈对称分布"好发于股部与小腿"亦可累及上臂"偶见于 躯干和面部% 皮肤表面呈暗红色"伴有水肿"亦可呈正常皮肤 色"皮下结节略高出皮面"质地较坚实"可有自发痛或触痛% 结节位于皮下深部时"能轻度移动"位置较浅时与皮肤粘连" 活动性很小% 结节反复发作"间歇期长短不一% 结节消退后" 局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着"这是由于脂肪萎 缩’纤维化而残留的萎缩性瘢痕% 有的结节可自行破溃"流出 棕黄色油样液体"此称为液化性脂膜炎)1’H,+AI’(J 4.((’<,1’! /’=&%它多发生于股部和下腹部"小腿伸侧少见"愈后形成不规 则的瘢痕% 约半数以上的皮肤型患者伴有发热"可为低热’中度热或 高热"热型多为间歇热或不规则热"少数为弛张热% 通常在皮 下结节出现数日后开始发热"持续时间不定"多在 >G! 周后 逐渐下降"可伴乏力’肌肉酸痛’食欲减退"部分病例有关节 疼痛"以膝’踝关节多见"呈对称性’持续性或反复性"关节局 部可红肿"但不出现关节畸形% 多数患者可在 9G: 年内逐渐 缓解"预后良好% >8>8! 系统型!除具有上述皮肤型表现外"还有内脏受累% 内 脏损害可与皮肤损害同时出现"也可出现在皮肤损害后"少数 病例广泛内脏受损先于皮肤损害% 各种脏器均可受累"包括 肝’小肠’肠系膜’大网膜’腹膜后脂肪组织’骨髓’肺’胸膜’ 心肌’心包’脾’肾和肾上腺等% 系统型的发热一般较为特殊" 常与皮疹出现相平行"多为弛张热"皮疹出现后热度逐渐上 升"可高达 #" ""持续 >G! 周后逐渐下降%消化系统受累较为 常见"出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛’肝肿大’脂肪肝’ 黄疸与肝功能异常% 侵犯肠系膜’大网膜’腹膜后脂肪组织" 可出现腹痛’腹胀’腹部包块’肠梗阻与消化道出血等% 骨髓 受累"可出现全血细胞减少% 呼吸系统受累"可出现胸膜炎’ 胸腔积液’肺门阴影和肺内一过性肿块% 累及肾脏可出现一 结节性脂膜炎诊治指南#草案& 中华医学会风湿病学分会 其他有关章节&% 在使用免疫抑制剂时"应定期查血’尿常规" 肝’肾功能以防止不良反应发生% !氨苯砜!氨苯砜在人体内 可抑制补体的激活和淋巴细胞转化"也能抑制溶菌酶参与的软 骨退行性变%剂量范围 !:G!"" -JK;"平均剂量为 E: -JK;"开始 从小剂量试用"以后逐渐加量% 因有蓄积作用"服药 L ; 需停 药 > ;"持续约 L 个月% 氨苯砜主要副作用为恶心’嗜睡’溶血 性贫血’药物性肝炎及白细胞下降等% #89 对症治疗!"眼部症状!局部用泼尼松眼膏或用氢化考 的松眼药点眼% 注意预防继发感染% 当出现继发性白内障或 青光眼时"给予相应治疗% #对气管软骨塌陷引起重度呼吸 困难的患者"应立即行气管切开术"必要时用人工呼吸机辅 助通气"以取得进一步药物治疗的机会% 对于软骨炎所致的 局限性气管狭窄可行外科手术切除% 积极预防和治疗肺部炎 症"一旦发生肺部感染"应使用有效的抗生素% $复发性多软 骨炎患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时M 应使用强 心剂和减轻心脏负荷的药物% 若有条件可行瓣膜修补术或瓣 膜成形术"以及主动脉瘤切除术% " 预 后 患者 : 年病死率接近 >K9" 通常死于喉和气管软骨支持 结构塌陷"或心血管病变#大动脉瘤’心脏瓣膜功能不全&或 系统性血管炎% 为降低病死率"改善预后"应早期诊断和及时 治疗% #收稿日期!!""9D>!D>E& #本文编辑!郝慧琴& !:9* *