高血压

null高血压的药物治疗高血压的药物治疗null血压的形成 心脏的舒缩 血管张力 血液高血压的定义高血压的定义 在未服抗高血压药物情况下，两次或两次以上非同日多次重复血压测量：收缩压≥ 140 mmHg和/或舒张压≥ 90 mmHg，即为高血压 高血压的定义高血压的定义原发性高血压即高血压病,是以体循环动脉压增高为主要特征的临床综合征,伴或不伴心、脑、肾、血管功能性或器质性损害 约占高血压的95%高血压的定义高血压的定义继发性高血压，有明确的病因，高血压仅仅是其中的临床表现之一；如肾炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等 约占高血压的 5%我国高血压的流行病学我国高血压的流行病学患病率 ：1959年 5.11%； 1979年 7.73% 1991年 11.88% 每年新发病300-400万,全国约1亿患者 患病率 北方>南方、东部>西部、城市>农村 男性、女性患病率差别不大高血压病因高血压病因可分为遗传和环境因素两个方面 高血压是遗传易感性和环境因素共同作用的结果 一般认为遗传因素占40%，环境因素占60%环境因素环境因素高盐饮食：每日增加2克，SBP增加2mmHg，DBP增加1.2mmHg 饮酒 ：每日饮酒量与血压呈线性相关， 高血压危险增加 4% 精神刺激 体重指数（BMI）与血压正相关，BMI增加 1，5年内高血压危险增加 9%； BMI 男性 21-24；女性 21-25 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（OSAS）发病机制发病机制正常血压的调节：BP=CO×PR 交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS） 肾脏潴留过多钠盐 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗及X综合症 血管内皮功能异常 null发病机制发病机制肾脏潴留过多钠盐 肾素依赖性:如急进性高血压,肾血管性高血压 水钠依赖性 引起水钠潴留的因素：ANS亢进使肾血管阻力增加，肾小球有微小结构病变、肾排纳激素分泌减少、潴钠激素释放过多 发病机制发病机制胰岛素抵抗（IR） 指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降低的一种病理生理反应；其结果是胰岛素促进葡萄糖摄取及利用方面的作用明显受损，发生高胰岛素血症 约50%的高血压患者有IR 发病机制发病机制血管重构 包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少及血管功能异常；是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础 发病机制发病机制内皮细胞功能受损 内皮细胞间隙开放，LDL等进入血管壁 NO、PGI2释放减少，而ET及TXA2释放增多 可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因诊所血压测量诊所血压测量规范至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用的水银柱式血压计和大小合适的袖带,气囊长度占臂周的比不小于80%诊所血压测量规范诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音） 年龄小于12岁、妊娠、严重贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以IV时相变音定为舒张压 一般取2次血压读数的平均值，如两次相差超过5mmHg，应再测第三次血压水平的定义和分类（WHO/ISH）血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130~139 85~89 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 亚组：临界高血压 140~149 90~94 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140~149 <90 JNC VIIJNC VII血压分类 SBP DBP 正常 ＜120 和 ＜80 高血压前期 120～139 或 80～89 1 期高血压 140～159 或 90～99 2 期高血压 ≥160 或 ≥100影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素10年内心血管事件发生率 低危＜15% 中危在15-20% 高危在20-30% 很高危＞30%高血压病治疗高血压病治疗降压治疗的益处降压治疗的益处能减少 35%～45% 中风事件 能减少 20%～25% 心肌梗死 能减少 50% 心力衰竭 I 期高血压 持续10年SBP↓12mmHg，每11名治疗患者中可减少1名死亡；在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名患者中1名患者的死亡 降低心脑血管事件是降压治疗的最终目标 降低心脑血管事件是降压治疗的最终目标降低心脑血管事件风险JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血压治疗高血压治疗非药物治疗措施 (1)减轻体重，BMI≤25，体重减轻10%，SBP可降低6.6mmHg (2)采用合理膳食：减少钠盐摄入，补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、限制饮酒； (3)增加体力活动和运动 (4)保持心理平衡 (5)戒烟,戒酒或限制饮酒null中枢控制系统肾素-血管紧张素系统影响血容量药 扩血管药null一线降压药物2007ESC高血压指南降压药物的应用降压药物的应用1、利尿剂 疗效： 7项大型临床试验涉及45895人 治疗组：平均DBP下降11mmHg,总死亡率降 低11。4% 主要适应征：无并发症高血压患者的首选药尤其老年高血压、心衰、单纯收缩期高血压 种类和应用办法：氢氯塞嗪、吲达帕安、氯塞酮、阿米洛利 注意事项：血钾、对血糖、血脂、尿酸的影响null噻嗪类利尿剂早期直接扩张血管？null长期：扩张血管 1）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少,平滑肌舒张 2）细胞内钙减少，平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性降低。 3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。null 氢氯噻嗪 【药效学】 氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病 人达到抗高血压的作用。不宜超过25mg/天 治疗轻度高血压、和其他抗高血压药联 合治疗中、重度高血压 加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加。null【不良反应】 1、低钾、钠、镁， 缺钾促发室性心律失常。合并使用留钾利尿药或补钾或合用ACE抑制剂 2、引起高血脂、高血糖、高尿酸症。 不宜用于高脂及有糖尿病的高血压病人。 高血脂病人使用吲哒帕胺代替 高血糖病人采用ACE抑制剂较好 合并氮质血症或尿毒症可选用呋噻米降压药物的应用降压药物的应用2、 β-受体阻滞剂 疗效评价：其疗效与ACEI及CCB相似；单药疗效61%。大型临床试验证实β-受体阻滞剂降压作用可靠安全，并能降低总死亡率和心血管事件的发生率 主要适应征：轻、中度高血压，尤其是静息时HR较快者、CHD； 种类及应用办法：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 注意事项：禁用于心脏传导阻滞、哮喘患者 慎用于糖尿病及痛风患者 剂量较大时不宜突然停药null【作用机制】 阻断β1、β2受体 1.抑制心脏：降低心输出量 2.抑制肾素释放：肾小球旁器细胞β1 3.中枢降压作用：阻断下丘脑、延髓等部位的β受体，使血压下降。 4.降低外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。 5.改变压力感受器的敏感性;增加PGI2的释放nullΒ受体阻滞剂降压药物的应用降压药物的应用3、CCB 疗效评价：单药疗效60%-80% 主要适应征：各种程度的高血压，尤其老年高血压、CHD、周围血管疾病、糖尿病、妊娠高血压及合并肾脏损害患者 种类及应用办法：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米 注意事项：副作用＜10% 二、 Ca2+ 通道阻断药二、 Ca2+ 通道阻断药降压机制：抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线降压药 作用： 1、抑制心脏（负性肌力、频率、传导） 2、舒张血管（动脉、冠脉） 3、其他 舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等null钙通道阻滞药的分类： 二氢吡啶类（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氢吡啶类： 苯烷胺类（维拉帕米） 地尔硫卓类（地尔硫卓）对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小对血管平滑肌和心脏均有影响降压药物的应用降压药物的应用4、ACEI 疗效评价：单药疗效60%--70% 主要适应征：各种高血压 种类和应用办法：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、雷米普利 注意事项：干咳，15%左右；孕妇禁用；严重肾功能衰竭禁用null ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护 作用ACEI降压药物的应用降压药物的应用5、ARB 疗效评价： 主要适应征： 种类及应用办法：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、 注意事项：禁用于孕妇降压药物的应用降压药物的应用α 1 受体阻滞剂 α 2 受体阻滞剂 高血压治疗高血压治疗药物治疗原则 开始治疗时使用小剂量降压药物以减少不良反应 如果初始治疗无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药 采用合理的药物联合达到最大降压效果；联合不同机制的药物；血压≥160/100mmHg,开始时就可两药联用 使用长效降压药改善治疗依从性，减少血压变异性 应逐渐降低血压 使用适用于长期治疗的药物联合用药的意义联合用药的意义单药只使40-60%病人血压达标，联合治疗可达80%以上 单药只干预一种，联合治疗则干预多种升压机制 低剂量联合减少不良反应 不同峰效的药物联合会延长降压时间 会加强对靶器官保护作用联合用药原则Cambridge AB/CD法则联合用药原则Cambridge AB/CD法则A ACEI A ARB 抑制RAS活性 B β-B C CCB 激活RAS活性 D 利尿剂 两药联合——A(或B)+C(或D) 三药联合——A+C+D 容量-肾素两极说与降压药联合容量-肾素两极说与降压药联合两类药物作用互补，适合搭配联用降压药物的联合应用降压药物的联合应用现今认为比较合理的配合为 ACEI与利尿剂 CCB与β-阻滞剂 ACEI与CCB 利尿剂与β-阻滞剂 α-阻滞剂与β-阻滞剂 采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。其他药物治疗其他药物治疗除治疗高血压外，还应积极治疗存在的其他危险因素和并存的临床疾病，只有这样，才能减少总的心血管病危险性降压疗效不佳原因降压疗效不佳原因假性高血压 白大衣高血压， 老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够 不能按时服药，药量太小，药效过短 容量超负荷 继续服用升高血压的药 胰岛素抵抗； 未发现继发性因素高血压危象高血压危象高血压危象：短期内血压急剧升高，DBP超过120或130mmHg,并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象 分类：高血压危症：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下出血、急性脑梗死、急性主动脉夹层、急性左心衰竭、伴UA或AMI 高血压急症：急进性高血压、恶性高血压高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则迅速降低血压 控制性降低血压，24小时内降低20%-25%，48小时内血压不低于160/100 合理选用降压药 避免使用利血平，一开始也不宜使用强力利尿剂高血压急症的药物选择与应用高血压急症的药物选择与应用硝普钠 静滴 0.25—10ug/kg.min 硝酸甘油 静滴 5—100ug/kg.min 酚妥拉明 静注 5—10mg 或 静滴0.2—0.5mg/min 尼卡地平 静注 5 mg 每15分钟增加1-2.5mg 地尔硫卓 静注 5—10mg 静滴 5—15ug/kg.min常见高血压急症的治疗常见高血压急症的治疗高血压脑病：首选硝普钠；DBP降至100mmHg 蛛网膜下腔出血：SBP超过180时应降压治疗，首选尼卡地平或尼莫地平，降至170—180/100mmHg； 颅内出血：血压低于180/105mmHg者无须降压；血压高于180/105（200/130）mmHg者应降压；目标血压不低160/100mmHg 急性主动脉夹层：应迅速降压，15-30分钟内将SBP降至100—120mmHg;首选硝普钠 急性左心衰：选硝普钠或硝酸甘油 不稳定心绞痛或AMI：首选硝酸甘油 高血压危象的治疗高血压危象的治疗注意事项： 1、 把握好降压的时间和速率 高血压急症应在数小时至多24小时内逐渐降至安全水平；高血压危症需要立即降压 2、恰当确定要达到的目标： 老年人或伴心、脑、肾损害者应避免急剧降压，降压的安全水平在160-180/100-110mmHg.高血压治疗高血压治疗初始药物的选择： 无并发症及高危因素者可以利尿剂为基本药物，在此基础上加用其他药物 有强适应证者根据相关情况选用相关药物强适应征的首选药物强适应征的首选药物 利尿剂 BB ACEI ARB CCB 醛固酮抑制剂 心力衰竭 ● ● ● ● ● MI后 ● ● ● 冠心病高危者 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ●药物选择（JNC ⅥI）药物选择（JNC ⅥI）如无禁忌证必须使用： 并发糖尿病蛋白尿 ACEI， 并发心衰 ACEI，利尿剂 单纯收缩压高（老年人） 利尿剂，长效CCB 心肌梗死 β阻滞剂，ACEI 对伴随症状有好处： 心绞痛 β阻滞剂，CCB 房性心动过速，房颤 β阻滞剂，CCB（非 DHP） 糖尿病 1 型 小剂量利尿剂 甲亢 β阻滞剂 偏头痛 β阻滞剂，CCB 心肌梗死 维拉帕米，地尔硫卓 术前高血压 β阻滞剂 前列腺病 α阻滞剂 肾功能不全 ACEI（Cr>3mg慎用）降压药物种类及用途 降压药物种类及用途