2月28日－29日iga肾病

IgA肾病 概述 IgA肾病是指在肾小球系膜区IgA或以IgA为主沉积的原发性肾小球疾病，属于一种病理诊断，其病理改变和临床表现多种多样，常见而典型的病理改变是肾小球系膜增生；几乎所有患者均表现有血尿，IGA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。近年来发现部分IgA肾病患者有家族性或遗传性倾向。 发病机制 相当一部分IgA肾病是在上呼吸道或胃肠道感染后发病或复发，故属于一种自身粘膜免疫缺陷性疾病。IGA肾病患者沉积在肾小球系膜区IgA免疫复合物或多聚IgA为IGA1（异常糖基化IGA1）。血清中糖基化异常的IGA1一方面不易被肝细胞清除，且容易聚合形成多聚IgA1，导致循环中多聚IgA1浓度升高；另一方面由于结构异常的IgA1具有抗原性，刺激抗体产生形成抗原抗体复合物。这些多聚IgA1或IgA1免疫复合物与肾小球系膜细胞IgA1Fc结合蛋白或受体有高度亲和力，二者结合后可以诱发系膜细胞增殖、活化并分泌炎症因子，活化补体，导致IgA肾病的病理改变和临床症状。 病理改变 1. 光镜检查 病理改变多种多样，肾小球轻微病变、弥漫增生、新月体形成、局灶增生硬化、膜增殖性肾炎等病理改变均可出现。常见而典型的改变为肾小球系膜细胞和系膜基质增生。 2. 免疫病理检查（免疫荧光镜） 肾小球系膜区单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积。 3. 电镜检查 在肾小球系膜区可见到团块或粗大颗粒电子致密物沉积，有不同程度的系膜细胞和系膜基质增生，少数病例尚可见基底膜致密层弥漫变薄或断裂，伴有肾综患者可见上皮细胞足突融合。 病理分型 Lee分级Ⅰ级：此期的患者其肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴和（或）不伴细胞增生，肾小管和肾间质则没有改变，这是Lee分级中最轻的一型。 Lee分级Ⅱ级：此期的患者肾小球示局灶系膜增殖和硬化（＜50%），有罕见小的新月体，肾小管和肾间质无损害。这一期相对于第一期来说病变较重，光镜下为局灶损害，病变影响了少数肾小球(局灶)及肾小球的部分小叶(节段)。 Lee分级Ⅲ级：此时患者的肾小球呈弥漫性系膜增值和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体；肾小管和肾间质改变则呈现出局灶性肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩。 Lee分级Ⅳ级：肾小球病变呈重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（＜45%）。肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞。 Lee分级Ⅴ级：肾小球病变的性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成＞45%；肾小管和肾间质病变类似于Ⅳ级，但更严重。 临床表现 好发于青少年，男性多见，几乎所有患者均有血尿。起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次是消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道（咽部、扁桃体等）感染后24-72小时（偶可更短）出现突发性肉眼血尿，成为咽炎同步血尿。肉眼血尿可持续数小时至数日，可消失，也可转为镜下血尿，并有反复发作特点，发作时可伴有低热、腰痛、全身不适等全身症状，尿痛偶可显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间断性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿。IgA肾病是引起单纯性血尿最常见的原发性肾小球肾炎，约占60%-70%。 约有10%-15%患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合征的表现。 检查 尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有事可见到混合型血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）。 约30%-50%患者血清IgA水平升高。 治疗 1.隐匿性肾炎综合征 对于单纯性血尿和（或）轻度蛋白尿（尿蛋白<1.0g/24h）患者，一半无需特殊治疗。避免劳累，预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者可考虑手术摘除。 2.慢性肾小球肾炎综合征 以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。伴有血压升高的，可以用ACEI和ARB类降压药。如果24小时蛋白定量介于1.0-3.0g之间，即使不伴有高血压和肾功能异常，也可以常规给予这2种降压药，降血压控制在125/75mmHg以下，主要目的是减少尿蛋白；如果血肌酐>350，不宜应用这两类降压药。糖皮质激素对于尿蛋白>1.0g/24h、肾功能正常的患者具有降低尿蛋白及防止肾功能恶化的作用；对于出现肾功能不全，血肌酐<240的患者， 糖皮质激素与细胞毒药物联合应用可以明显延缓肾功能恶化。 3.大量蛋白尿或肾综 糖皮质激素和细胞毒药物可获得较好疗效。 4.急进性肾小球肾炎综合征 活检以IgA沉积为主的新月体肾小球肾炎，临床肾功能急剧恶化，可强化治疗，如甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等。