2007_严重创伤出血的处理_欧洲指南_1_

世界急危重病医学杂志 2007年5月第4卷第3期 IntJEmergandCritCareMed,May,2007Vol.4,No.3 作者单位:北京100853,解放军总医院急诊科 作者简介:储诚兵,男,主治医师,医学博士 通讯作者:沈洪,E-mail:shenhong@em120.com 1 引言 世界范围内,创伤是 5~44岁年龄人群的主要 死亡原因,占总死亡人数的10%。2002年欧州与创 伤相关的死亡人数为800,000例,是总死亡人数的 8.3%。由于创伤患者主要是年轻人,造成了劳动力 丧失、死亡和伤残,给社会造成巨大的负担。尽管创 伤治疗水平在提高,但不可控制出血导致患者死亡 占创伤相关死亡的30%~40%,通过早期处理不可控 制出血可能是降低院内死亡率的主要方法。 救治不可控制出血的创伤患者需要尽早明确出 血部位,采取积极措施减少出血量,恢复组织灌注, 维持血流动力学稳定。本指南创伤性大出血指24小 时出血量大于或等于 1个血容量(bloodvolumes)或 3小时出血量大于或等于0.5个血容量。大出血患者 常由血管损伤及凝血功能异常所致。引起创伤性出 血的原因包括:外科、非外科因素、药物影响及继发 性凝血功能障碍。本指南提出了出血的早期诊断方 法,对大部分病例可明确是否需进一步行外科或放 射治疗。还介绍了骨盆环损伤相关出血的具体处理 方法及创伤患者进行液体、药物、血液制品、凝血因 子治疗的最佳适应证。 本指南由欧洲多个学科的专家及相关专业代表 制定,旨在指导临床医生处理早期创伤性出血。指南 依据已发表的核心文献,经全体成员一致认同后确 定。由于伦理或实际的原因,临床医生面临的许多关 键问题尚未有前瞻随机性临床研究结果的支持,文 献的分级仅反映了当今创伤诊治水平。 2 材料与方法 本指南的制定、分级是根据 Guyatt等提出的推 荐评估、进展和评价分级系统进行的。通过网上索引 数据库 MEDLINE/PubMed和 Cochrane图书馆检索 所有文献。引用资料的参考文献经过筛选,并将 文献进行综述,明确文献类型:前瞻随机性对照研 究、非随机对照研究、系统性综述及指南。在无文献 资料情况下,才考虑病例对照研究、观察研究及病例 。指南对拟解决的问题所做的文献的筛选、分级 以及指南编写均由严重创伤出血治疗工作组完成, 工作组由泛欧多学科(外科学、麻醉学、急诊医学、重 症医学及血液学)专家组成。 对于评估指南的GRADE系统,附于指南后的 字母反映了文献对指南的支持等级,而数字反映了 专家委员会对指南的推荐程度。指南是根据级别 进行分类,或根据诊治时间进行编写,与指南级别 无关。 3 结果 3.1 初级复苏与防止继续出血 支持初级复苏和 防止继续出血的文献较少,很少有研究表明凝血功 能紊乱对救治结果的影响。严重创伤伴凝血功能紊 乱的患者,与相同程度创伤的凝血功能正常患者相 比,其治疗效果更差。头部外伤患者伴凝血功能紊 乱,其治疗效果也较差;然而,与普遍观点相反,还无 证据表明头部外伤患者比其它严重创伤患者更易引 起凝血功能障碍。 没有资料表明初始出血程度是否对凝血功能有 影响。收缩压低于70mmHg预示凝血功能障碍,这 可能是出血的直接影响或是严重创伤的继发影响。 目前尚无高水平的资料表明患者初始出血量对治 疗结果有影响。然而,临床经验认为不可控制的出 血预后较差。一般经验表明压迫伤口可以止血,但 不知这是否可降低凝血功能障碍的发生率。也无证 据表明在初始抢救期间维持酸碱平衡是否对治疗效 果有影响。 ·临床指南· 2007:严重创伤出血的处理———欧洲指南(1) 储诚兵 编译 沈 洪 审校 【关键词】 严重创伤; 出血; 死亡率; 复苏 中图分类号:R64;R605.972 文献标识码:B 文章编号:1810-1283(2007)03-1912-04 1912· ·1912· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年5月第4卷第3期 IntJEmergandCritCareMed,May,2007Vol.4,No.3 有证据支持创伤后应采取适宜的处理。然而,患 者送至不同级别医院对出血量有无影响目前未见报 道。院前无压迫或夹板固定止血的患者需要快速行 外科治疗或放射检查。 推荐1 需要紧急手术止血的患者,受伤与手 术间隔时间越短越好。(等级1A) 创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血,受 伤与手术间隔时间越短,患者生存机会越大。尽管 还没有随机对照研究证明这一点,但有许多回顾性 研究支持这一观点,对穿透性血管损伤引起的严重 失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要。 Blocksom等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认 为,快速复苏及外科手术止血极其重要,是决定预后 的影响因素之一。Ertel等对80例濒临死亡或持续 血流动力学不稳定的多发性创伤患者进行的一项回 顾性研究,也支持早期进行手术固定骨盆骨折或手 术止血。 对严重进行性出血或有大量失血征象的患者, 许多不同创伤学派均间接强调缩短就诊与手术间隔 时间的重要性。Hill等通过引进创伤教程及规定失 血性休克患者在急诊科60分钟就诊时间限制,明显 降低了死亡率。还有研究强调了对于大量失血或严 重出血患者及时执行各种止血措施的重要性。通 过对手术室死亡的 537例患者回顾性研究,Hoyt 等得出结论:延长术前时间是引起死亡的一个原 因,这种原因引起患者死亡可通过缩短术前诊治时 间避免。 3.2 出血的诊断及监测 患者到急诊就诊后,必须 对出血程度进行初始评估,以明确患者发生凝血功 能障碍的风险。 推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进 行临床评估,如美国外科医师学会(ACS)制定的评 分系统。(等级1C) 对创伤机制的了解(如钝性伤还是穿透伤)是确 定哪些患者需手术止血的一个有用方法。ACS制定 了4种生理反应及临床出血征象。这个评分系统对 初期评估出血非常有益。初期出血评估也有助于 确定患者最佳治疗措施,以减少出血量及维持循 环稳定。 推荐 3 当创伤患者发生严重通气不足时,不 推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。 (等级2C) 在抢救创伤患者时,目前存在过度通气的状况。 与非过度通气相比,过度通气增加了创伤患者的死 亡率。在失血性休克动物模型中,通气不足时,增加 了猪的心排出量。对鼠施加 5cmPEEP,降低了心 输出量;相反,去除 PEEP,甚至施加一定程度的负 压通气,增加了失血性休克鼠的心输出量及生存 率。 推荐4 对出血部位明确的失血性休克,如初 期抢救措施无效,则需紧急行手术止血。(等级1B) 穿透性损伤出血部位可能很明确,需要手术止 血的可能性更大。对106例腹部血管损伤的顾性研 究中,41例枪击伤患者来院时均呈休克状态,均需 立即在手术室进行手术止血。在一个类似的研究中, 271例枪击伤患者均紧急行剖腹探查术表明,枪击 伤患者出现严重低血容量休克征象时尤其需要早 期手术止血。对于小部分腹部刺伤患者,同样需要 早期手术止血。越南战争中枪击伤或爆炸性金属 穿刺伤的资料也支持此类发生休克患者需要早期 手术止血。 钝性伤患者损伤机制在一定程度上也有助于确 定失血性休克患者是否需要外科手术止血。关于损 伤机制与出血风险的关系目前只有很少的研究,而 且,这些研究均不是随机的前瞻性试验。目前尚未发 现出血与骨折发生机制或长骨骨折发生机制相互关 系的客观资料。 交通伤是骨盆损伤的主要原因。机动车祸伤引 起大约60%的骨盆骨折,其次为高处坠落伤(23%)。 其它原因为摩托车祸伤或机动车致行人损伤。不稳 定型骨盆损伤与腹腔脏器损伤具有相关性。严重骨 盆损伤与头部外伤的关系,及伴随的胸部、腹部、尿 道及骨骼损伤均有报导。高能量损伤对骨盆和各器 官将产生更大的损伤,高能量损伤患者需要更多地 补液或输血,且超过 75%的患者伴随头部、胸部、腹 部或泌尿系损伤。不稳定型骨盆骨折会引起严重的 出血,是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆骨 折占全身骨折的1%~3%,对于多发性创伤的患者来 说,骨盆骨折的发生率达到25%。 推荐5 对于不明原因失血性休克患者,需要 立即对病情作进一步评估。(等级1B) 对于不明原因失血性休克患者,需要紧急行创 伤重点腹部超声 (focusedabdominalsonographyin trauma,FAST)和/或 CT检查,明确胸、腹腔及骨盆 有无损害。 4 超声检查 推荐 6 怀疑躯干损伤的患者,尽早行 FAST 1913· ·1913· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年5月第4卷第3期 IntJEmergandCritCareMed,May,2007Vol.4,No.3 检查明确有无腹部游离液体。(等级1B) 推荐 7 患者循环不稳定,FAST提示腹腔内 有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等 级 1C) 明确诊断腹部钝性伤较困难,其是内出血的一 个主要原因。在急诊FAST是一种快速无创诊断腹 腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明, 早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤 具有很高的特异性 (0.97-1.0)及精确度 (0.92- 0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)。Shackford等在4 年间对241例成人腹部钝性伤 (2例患者因穿透性 腹部损伤排除在外)的前瞻性研究,评估了非超声科 医生 (即取得资格行FAST检查的外科或急诊科医 生)通过FAST诊断腹腔出血的准确性,其结论与 Richards等在 4年间对 3264例成人腹部钝性伤的 前瞻性研究结果相一致。 Richards等在对 744例 16岁以下儿童因腹部钝性伤急诊行FAST的前瞻性 研究中也得出相同结论。 Liu等对 1年内 55例成人腹部钝性伤患者进 行了前瞻性研究,比较了 CT、诊断性腹腔灌洗及超 声检查的准确性。发现早期FAST诊断腹腔出血具 有很高的敏感度 (0.92)、特异度 (0.95)、及准确度 (0.93)。尽管CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏 感度更高(腹腔灌洗为 1.0,CT为 0.97),但 CT及腹 腔灌洗均较费时,且腹腔灌洗为有创方法。 Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明, 低血压患者(收缩压低于90mmHg),FAST检查显示 腹腔内为活动性出血,经过初期补液治疗,血流动力 学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400例 腹部钝性伤后低血压(收缩压低于 90mmHg)患者 的前瞻性研究得出相似结论,FAST探及腹腔内液体 达到一定量是紧急手术的准确指征。另外,Rozycki 等对1540例患者 (1227例钝性伤,313例穿透伤) 的回顾性研究表明,早期FAST诊断创伤性低血压 患者的敏感度及特异度接近100%。 FAST提示腹腔内有游离液体的许多患者可安 全地进一步行多层螺旋 CT(multi-slicespiralcom- putedtomography,MSCT)检查。正常情况下,非急诊 成年患者需血流动力学稳定才可行MSCT检查。对 1540例患者(1227例钝性伤,313例穿透伤)的回 顾性研究表明,这些患者早期均进行FAST检查,其 中就诊时超声检查阳性血压正常的 50例患者中24 例(48%)非手术治疗取得成功。这个结果支持FAST 后应行腹部MSCT检查进一步明确诊断,而不应立 即行剖腹探查术。Lindner等在一篇回顾性研究中, 得出只要患者血流动力学稳定,不管超声及临床检 查结果如何,均需行MSCT检查。 5 CT检查 推荐 8 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT检查 进一步明确诊断。(等级1C) 许多文献表明,MSCT在急性创伤患者的诊断 中发挥着越来越大的作用。急诊科MSCT允许创伤 患者就诊后即可行CT检查。 使用16层CT扫描器,全身扫描仅需 120秒。 64层CT扫描器,全身扫描不超过30秒。Weninger 等回顾性比较了2组370例病人,表明运用 MSCT, (21±9)分钟就可明确诊断损伤程度,而通过传统方 法明确诊断可能需要(41±27)分钟。诊断时间越快, 在急诊科诊治的时间越短,手术时间及 ICU监护时 间均可减短。与MSCT相比,所有影像学诊断技术都 存在缺点。急诊MSCT检查的准确性、安全性及有效 性依赖于经验丰富急救人员的院前治疗及较短的运 送时间。 如果急诊科没有MSCT,CT扫描意味着要将患 者搬到CT室进行检查,因此临床医生必须评估其 意义、潜在危险及益处。根据已建立的,如美国 外科医师学会制定的标准,只有血流动力学稳定的 患者才可考虑行CT检查。MSCT检查期间,应监测 所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨 盆X线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或 CT检查,极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患 者,要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时 间。除了初期临床评估之外,各种实验室检查,包括 全血细胞计数,红细胞压积,血气分析及乳酸盐检测 都可在床旁进行。 6 红细胞压积(Hct) 推荐9 不推荐孤立地将1次 Hct检测结果作 为出血的评价指标。(等级1B) 红细胞压积测定是诊断创伤的一项基本检查。 过去10年,红细胞压积对于严重创伤及隐性出血的 诊断价值一直存在争议。输液及输红细胞等抢救措 施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。对524 例创伤患者的回顾性研究发现,入院时红细胞压积 测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度 1914· ·1914· · 世界急危重病医学杂志 2007年5月第4卷第3期 IntJEmergandCritCareMed,May,2007Vol.4,No.3 很低,仅为0.5。 两个前瞻性诊断研究明确了连续红细胞压积 测定诊断严重创伤的敏感度。Paradis及同事发现患 者就诊0~15分钟及15~30分钟红细胞压积变化的 均值在严重创伤(n=21)与非严重创伤(n=39)患者之 间有显著性差异。在15~30分钟时,红细胞压积降 低大于或等于 6.5%对于诊断严重损伤具有很高特 异度(0.93～1.0),但敏感度极低(0.13～0.16)。有些 作者发现就诊时红细胞压积正常也不能排除严重创 伤的可能性。Zehtabchi等将连续测定红细胞压积的 时间延长至就诊后4小时。在就诊4小时之内,需要 输血的患者均排除在该研究之外,在剩下的494例 患者,就诊 0～4小时,红细胞压积降低超过 10%的 患者诊断严重创伤具有很高的特异度 (0.92～ 0.96),但诊断严重创伤的敏感度极低(0.09～0.27)。 在此研究中,4小时后红细胞压积下降具有很高特 异度,但这个研究不足之处在于此研究仅将初始4 小时未输血的患者作为研究对象。总之,连续测定 红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量 出血的患者连续测量红细胞压积可无变化。 7 血乳酸 推荐 10 血乳酸测定是评估及监测出血及休 克程度的敏感指标。(等级1B) 从上世纪60年代开始,血清乳酸就作为出血 性休克的诊断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸 是反应组织缺氧、灌注不足及失血性休克严重程度 的间接指标。Vincent等通过27例失血性休克患者, 前瞻性研究了连续乳酸测定预测患者生存率的价 值。表明乳酸浓度变化可客观反应患者对治疗的效 果。建议对于失血性休克患者多次测量乳酸,这是反 应患者预后的一个可靠指标。Abramson等对多发伤 患者进行了一项前瞻性观察研究,评估了乳酸清除 率与患者生存率的关系。创伤后48小时内死亡的患 者(n=25)未包括在此研究内。余下的76名患者,比 较了存活患者及 48小时后死亡患者乳酸恢复正常 的时间。24小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2 mmol/L)患者生存率为 100%。如果乳酸在 48小时 内恢复正常,则生存率降至 77.8%,乳酸高于 2 mmol/l超过 48小时,则患者生存率仅为 13.6%。 Manikis等对 129例创伤患者的研究肯定了这一结 论。死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸浓度高,乳酸 超过24小时恢复正常,提示患者发生创伤后器官功 能衰竭。总之,初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤 患者死亡率的可靠指标。 8 碱缺失 推荐11 碱缺失(BaseDeficit,碱剩余)是评估 及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C) 动脉血气分析测量碱缺失可间接评估组织灌 注不足引起的酸中毒。Siegel对 185例肝钝性伤患 者进行研究表明,初始碱缺失可独立地预测创伤后 死亡发生率。对3791和2954例创伤患者进行2项 大样本回顾性研究证明,初始碱缺失是反应组织灌 注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标,同时 可预测创伤后并发症及死亡发生率。Davis等将碱缺 失程度分为三类:轻度(-3～-5mEq/L),中度(-6～-9 mEq/L),重度(<-10mEq/L)。根据这个分类,确立了就 诊时碱缺失值与初始 24小时内需要输血及创伤后 发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。Davis等在 另一个回顾性研究中发现,动脉血气分析的碱缺失 比 pH可更好地作为预测患者死亡率的一个指标。 且表明,碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率的 一个敏感指标,尤其在年龄大于55岁的患者。一项 对65例严重创伤儿童患者的回顾性研究表明,就诊 时碱缺失与创伤性休克严重程度及死亡率有显著相 关性,碱缺失的截值(cutoffvalue)取小于-5mEq/l。 然而,与出血性休克乳酸盐的资料相反,现在尚缺乏 大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。 尽管碱缺失及血清乳酸与休克及抢救存在很好 的相关性,但对于严重创伤患者,二者之间未显示严 密的相关性。因此,在评估创伤性休克时推荐对二者 独立进行分析。预测大量输血可能性的综合评分,包 括碱缺失及其它临床指标,还需进一步证实。 (未完待续) (收稿日期:2007-04-22) (本文编辑:冯丽洁) 1915· ·1915· · nxy Underline nxy Underline