2007_严重创伤出血的处理_欧洲指南_2_

世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 作者单位:北京100853,解放军总医院急诊科 作者简介:储诚兵,男,主治医师,医学博士 通讯作者:沈洪,E-mail:shenhong@em120.com 9 快速控制出血 建议12 骨盆环破裂、失血性休克患者需立即 行骨盆环复位固定。(等级1B) 建议13 骨盆骨折,虽然骨盆环保持稳定,但 患者血流动力学不稳定,需尽早行血管造影栓塞治 疗或外科手术止血,包括填塞压迫止血。(等级1B) 骨盆出血表现为剪力引起的骨盆前后或垂直方 向畸形、CT“脸红征”(活动性动脉出血)、膀胱受压。 CT显示骨盆血肿体积大于500ml,尽管骨盆为稳定 性骨折,但血流动力学可表现为进行性不稳定。骨盆 骨折初期治疗包括通过骨盆骨折复位控制静脉或 骨松质出血。一些医院主要使用外固定架控制骨 盆骨折出血,骨盆骨折可使用床单、骨盆夹子或骨 盆 C形钳行闭合复位。骨盆骨折引起的动脉出血 可能是致命性的,静脉出血的结果同样可能是致命 性的。动脉栓塞可控制动脉出血,局部血肿可使静脉 出血停止。 由于侧支循环的广泛存在,外科剖腹控制骨盆 出血的效果较差。然而,在不利的条件下(如当栓塞 止血不能进行时),腹膜外压迫止血也许可减少出血 量。骨盆环破裂、失血性休克患者,腹膜外出血可能 来自撕裂的静脉,骨折端和/或动脉出血。严重骨盆 环移位、失血性休克患者的死亡率仍可高达 30%～ 45%。血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定, 出血位于骨盆部,血流动力学进行性不稳定患者。对 这种患者,反复的血管造影可能有价值。需要栓塞的 患者经常为老年人,创伤高,他们比无须行血管 栓塞的患者发生凝血功能障碍及血流动力学不稳定 的可能性更大。 建议14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术 止血、局部止血剂止血。对于大量失血的患者,主动 脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助。 (等级1C) 在胸主动脉还是在腹主动脉进行钳夹止血要根 据出血的部位、技术熟练程度及出血速度进行确定。 对于失血性休克患者,紧急主动脉交叉钳夹的适应 证为躯干受伤、严重失血及血流动力学不稳定。静脉 抢救治疗无效的低血压可能继发心跳停搏。损伤原 因主要为穿透性损伤(如枪击伤或刺伤)。穿透性损 伤在这种情况下死亡率非常高。然而,根据Moore等 及Cothren等报导,当出血点位于腹腔时,胸主动脉 钳夹结合其它止血治疗几乎可拯救 1/3患者的生 命。目前尚不清楚胸主动脉钳夹应该在剖腹前还是 在剖腹后执行。还没有研究比较膈上方胸主动脉钳 夹与仅位于膈下方腹主动脉钳夹的效果有何区别, 一些外科医生更喜欢行腹主动脉钳夹。 主动脉交叉钳夹止血只能作为早期止血的一种 辅助措施,如外科手术止血,出血部位填塞压迫止 血。当持续性出血或低血压需要主动脉钳夹时,预 后一般较差。 建议 15 对于严重创伤患者,推荐损伤控制 (damagecontrol)手术的适应证为重度失血性休 克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括: 低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损 伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。(等级1C) 严重创伤患者就诊时,呈持续出血或重度失血 性休克,如不早期控制出血,正确抢救及输血,则患 者生存率极小。对于多发穿透伤及不稳定骨盆骨折 引起的不可控制出血患者,这点尤其正确。骨盆出血 来源于骨折部位及腹膜后血管。这些患者的共同特 点为生理代偿功能丧失,引起严重酸中毒,低体温及 ·临床指南· 2007:严重创伤出血的处理———欧洲指南(2) 储诚兵 编译 沈 洪 审校 【关键词】 严重创伤; 出血; 死亡率; 复苏 中图分类号:R641 文献标识码:B 文章编号:1810-1283(2007)04-2010-06 2010· ·2010· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 凝血功能障碍。创伤界称此为 “血液恶性循环 (bloodyviciouscycle)”或 “死亡三联征 (lethaltri- ad)”。1983年,Stone等描述了简化剖腹手术、填塞 止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。从此, 许多研究者报导了此方法的诸多优点,现称之为“损 伤控制”。损伤控制由三部分组成。第一部分:控制出 血,进行简化的抢救性剖腹手术,恢复循环血量(如 需要),防止伤口污染。手术时间尽可能短,不需进行 器官修复而花费不必要的时间,器官修复可延期进 行。腹部填塞及临时闭合伤口。第二部分:监护治疗, 主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功能障碍,改 善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查 进一步明确诊断。第三部分:患者生命体征已平稳, 行具体的外科修复术。 尽管,尚缺乏随机对照研究比较损伤控制与传 统手术的优缺点,但Stone等进行的一项回顾性研 究表明,严重创伤患者,术中有凝血功能障碍时,应 行损伤控制手术。对于大血管损伤、2或多个脏器损 伤的患者,Rotondo等得出相似结论。Carrillo等证实 了髂血管损伤患者行损伤控制的优点。另外,回顾损 伤控制止血的 961例患者,死亡率为 52%,致残率 为40%。 10 组织氧合、液体类型及低体温 建议16 对于无脑损伤的创伤患者,早期大出 血未控制前,建议将收缩压维持在80～100mmHg (等级2C)。 为了维持组织氧合,创伤患者的传统治疗方法 为早期积极补液,恢复血容量。然而,这种方法可能 增加了伤口部位的流体静水压,使血栓不能在伤口 部位附着,稀释了凝血因子及引起患者体温下降。低 容量液体复苏的概念,即所谓“允许的低血压”,可防 止早期大量输液引起的副作用,同时可在一定程度 维持组织灌注,虽然血压低于正常,但短时间内已可 充分发挥作用。对于它的总体效果还需进行随机对 照研究进一步证明。但有研究证明,低容量液体复苏 增加了穿透伤患者的抢救成功率。对于钝性伤患者, 两种方法疗效无显著性差异。当血压逐渐增高,且与 受伤时间有明显间隔时,似乎血压升高,不会加剧出 血。同时,一篇最近的Cochrane系统回顾得出结论: 对出血未控制患者,目前尚无随机临床试验支持或 反对早期或大量静脉补液。由于充足的灌注压对于 保证损伤的中枢神经组织氧合极其重要,故创伤性 脑损伤或脊柱损伤患者,低容量复苏为禁忌证。另 外,对于老年患者行允许的低血压应慎重,如患者有 高血压病史,则为禁忌证。 输红细胞可保证一部分患者氧的运输。血容量 不足的早期征象为心动过速、低血压、氧气萃取指 数>50%,混合静脉氧分压<32mmHg。对于急性失血 及血流动力学不稳定患者,可将休克程度、血流动力 学对复苏的敏感度及实际失血量作为输红细胞的综 合指征。一般来说,建议输红细胞将血红蛋白(Hb) 维持在7～9g/dl。 建议 17 推荐早期使用晶体液治疗创伤出血 患者,在各自允许的范围内增加使用胶体液。(等级 2C) 创伤出血患者的早期治疗,究竟使用何种液体 目前仍不清楚。尽管几个荟萃分析表明,与晶体液比 较,胶体液增加了患者的死亡率,其中三个研究表 明,对创伤患者来说,这种效果尤其明显。最近一个 荟萃分析表明,晶体液与胶体液相比,对于患者死亡 率无明显差异。评价和比较不同液体复苏效果时,存 在的问题包括:患者的不均一性,治疗策略的多样 性,文献资料质量等级欠佳,死亡率不总是作为观察 的主要指标。因此,很难得出明确结论,哪种液体复 苏效果最好。通过 6997例 ICU患者,SAFE(Saline versusAlbuminFluidEvaluation,评价盐与白蛋白溶 液)研究比较了4%白蛋白与0.9%氯化钠的疗效, 表明白蛋白复苏效果并不差。然而,在白蛋白治疗的 创伤患者具有更高的死亡趋势(P=0.06)。高渗溶液 治疗的结果更具有前景。一项研究表明,对于脑损伤 患者,高渗盐水降低颅内压的效果比生理盐水更明 显。一个荟萃分析比较了高渗性右旋糖酐盐水与生 理盐水复苏躯干穿透伤后低血压患者的效果,表明 患者需要手术时,高渗右旋糖酐盐水可改善患者的 存活率。一项关于脑损伤患者的临床实验发现,高渗 盐水降低颅内压比右旋糖酐溶液结合 20%甘露醇 的效果更好。然而,Cooper等发现院前高渗盐水复 苏与常规液体复苏脑损伤,患者6个月后神经功能 无差异。 建议18 为了使患者达到或维持正常体温,推 荐早期采取措施复温或减少热量丧失。(等级1C) 低体温定义为躯体中心温度<35°C,在严重创 伤患者,其与酸中毒、低血压及凝血功能障碍有关。 2011· ·2011· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 对122例患者的回顾性研究表明,低体温是一个不 好的临床表现,伴有失血量多及死亡率高。在临床 上,低体温可进一步影响机体功能,最终导致死亡率 增高,低体温患者需要输注更多的血液制品。低体温 增加了大出血的风险,低体温可作为创伤患者出血 及死亡的一个独立危险因素。低体温影响了血小板 功能,损害了凝血因子功能(体温降低 1°C,凝血因 子功能降低10%),抑制了酶的活性,具有纤维蛋白 溶解作用。体温<34°C损害了血液的凝血功能,但 这仅检测了低体温患者血液在温度低时的凝血试 验、PT及APTT,而没有检测低体温患者血液在37° C时的凝血试验、PT及APTT,这些凝血指标通常在 37°C测量。预防低体温及其诱导的凝血功能障碍的 措施包括,脱去潮湿的衣服,覆盖患者防止热量继续 丧失,增加室温,通风复温,输液前预热,特殊病例使 用体外复温设备。 对出血性动物及人类研究显示,控制性低体温 与正常体温相比有积极的作用。2003年,McIntyre 等发表的一篇荟萃分析表明,创伤性脑损伤患者,轻 度降温可降低患者死亡率或有助于神经系统功能恢 复。相反,在2004年,预先制定RCT进行资料 筛选,对8篇研究进行荟萃分析结果表明,对于创伤 性脑损伤患者使用低温未降低患者死亡率,仅对神 经功能恢复有轻度促进作用。这些互相予盾的结果 可能是因为引用文献的纳入及排除标准不同造成 的。Henderson等将无颅内压增高的 2篇文献纳入 荟萃分析。如果荟萃分析将这二个研究排除,结果 也许可证明有助于神经系统功能恢复。而且,纳入荟 萃分析的各个研究,其诱导低温速度及低温持续时 间的不同,可能也是影响治疗效果的非常重要因素。 如果对创伤性脑损伤患者运用轻度低温,则降温应 在受伤后3小时内进行,持续大约 48小时,复温时 间应持续 24小时,脑灌注压维持>50mmHg(70 mmHg)。低温治疗对入院时Glasgow昏迷评分在4～ 7之间的患者可能最有益。副作用可能为低血压,胰 岛素分泌减少,增加了感染的风险。 将上述各种重 要因素考虑在内,低温治疗脑外伤是否合理尚需进 一步研究。 11 出血的治疗及凝血 建议19 推荐将血红蛋白维持在7～9g/dl。(等 级1C) 有实验证据表明,红细胞参与了活化血小板的 生化及功能应答过程,并红细胞有助于止血。除了对 血小板的迁移有流变学作用之外,红细胞有助于血 栓素的产生。然而,对于大出血患者,有助于止血的 最佳血红蛋白浓度目前尚不清楚。因此,对于需大量 输血的患者,血红蛋白浓度对止血的作用尚需进一 步研究。 血红蛋白对凝血功能的具体作用知之甚少。血 红蛋白的急性减少可能导致出血时间延长,再灌注 恢复延迟。这可能与红细胞膜表面的弹性酶有关,其 可激活凝血因子IX,起动凝血过程。然而,在常见的 脾损伤,血红蛋白中度降低并不会增加血液的丧失, 通过血栓弹性描记法测量,体外单一血红蛋白降低 并不会影响凝血功能。 无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应 证(血红蛋白<7.0g/dl)与宽松适应证(血红蛋白<10 g/dl)的结果,但再次对 TRICC(TransfusionRequire- mentsinCriticalCare,病危患者输血)研究中的 203 例创伤患者进行分析。与宽松的输血适应证相比,严 格的输血适应证可减少输血,且似乎更安全。然而, 根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭,两者的 益处无统计学差异。应该强调的是此研究目的不是 针对输血适应证的问题,结果的精确性值得考虑。另 外,不能排除输注红细胞的数量仅反应了患者损伤 的严重程度,故输注红细胞数量与多器官功能衰竭 的相关性可能反应了创伤程度与多器官功能衰竭的 相关性。所以,目前迫切需要与TRICC研究相似的, 具有足够说服力的,关于创伤输血问题的研究。 尽管没有高质量的科学证据明确脑外伤患者 需要输血的血红蛋白值,但目前在大多数医疗中心, 输血目的是将血红蛋白维持在10g/dl左右。最近研 究发现,血红蛋白由 8.7增加到 10.2g/dl,可改善大 脑局部氧供,此结果支持了上述观点。然而,这是否 可促进神经功能恢复,目前仍不清楚。尽管,低血红 蛋白与神经功能差具有相关性,但最近一项回顾性 研究发现,输注红细胞同样是神经功能恢复差的一 个独立因素。有趣的是,Hct<30%的天数与神经功能 改善程度相关。因此,建议严重脑外伤患者与其他危 重患者不同,不应以血红蛋白值作为输血的指标。 建议20对于大出血或出血伴凝血功能障碍的 患者 (PT或APTT>正常1.5倍),建议输新鲜冰冻 血浆(FFP)治疗,初始剂量 10～15ml/kg,可能需要 2012· ·2012· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 追加剂量。(等级1C) 大部分FFP的临床效果未得到证实。然而,许 多指南建议大出血或出血伴凝血功能障碍 (PT或 APTT>正常1.5倍)的患者输新鲜冰冻血浆(FFP)治 疗。治疗曾服用抗凝剂(维生素K拮抗剂)的患者是 一个挑战,只有缺乏PCC(浓缩凝血酶原复合物)时, 才建议使用FFP治疗。最常推荐的剂量为10～15ml/ kg,也许需要追加剂量。 正如所有的人血制品一样,使用FFP治疗的副 作用包括循环超负荷、ABO血型不相容、传染感染 性疾病(包括朊病毒病)、轻度过敏反应、与输血相关 的急性肺损伤(TRALI)。引起TRALI的最常见血液 制品为FFP及浓缩血小板。尽管FFP与控制出血及 最终疗效的相互关系尚无报导,但大部分专家同意 FFP治疗大出血或出血伴凝血功能障碍的患者是有 益的。 建议 21 推荐输血小板将血小板计数维持在 50×109/L(等级1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤 患者血小板维持在100×109/L以上(等级2C)。推建 初 始 剂 量 4～8单 位 浓 缩 血 小 板 或 1个 单 采 (aphaeresis)血小板。(等级2C) 血小板减少时,仅当血小板低于50×109/L时, 才经常发生出血,低于此值时血小板功能呈指数降 低。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具 体界限。在 1986年,国立卫生研究院(NIH) (Bethesda,MD,USA)举办的研讨会一致同意血小板 减少但≥50×109/L时不会引起出血;同意输血小板 防止或控制因血小板减少或功能缺陷引起的出血是 合适的。尽管此研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤 后血小板计数至少不低于50×109/L似乎是合理的。 一种观点支持将创伤后血小板维持在更高的水平, 如100×109/L以上。如果患者纤维蛋白降解产物增 加(如大出血患者),发生 DIC或纤溶亢进,会影响 血小板的功能,会议小组一致同意输注血小板的界 限确定在更高的水平,即75×109/L。治疗严重脑外伤 或大出血患者建议输血小板的界限为100×109/L,但 支持在高界限输注血小板的资料没有说服力。 当50年代开始输血小板治疗时,无临床实验评 估血小板与安慰剂的疗效;而且,这种实验现在可能 也认为是不道德的。因此,合适的血小板剂量目前尚 不清楚。1单位全血细胞制备的浓缩血小板平均含 有7.5×1010血小板。可提高70kg患者的血小板数 量为5～10×109/L。单采浓缩血小板一般含有大约3～ 6×1011血小板,取决于不同的采集过程,临床医生应 清楚当地不同采集过程的血小板数量。单个供体单 采血小板的数量对于血小板减小性出血患者,通常 可提供足够的止血效果。 如血小板制品含量准确,可计算出需要输入血 小板的量(×109),患者的血容量以升为单位(患者身 体表面积乘以2.5,或成人为70ml/kg),0.67的矫正 系数考虑到输入的血小板大约有33%在脾蓄积。 建议 22 如果血浆纤维蛋白原浓度低于 1g/ L,伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀 治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4g或冷沉淀50 mg/kg,大约相当70kg成人15～20单位。根据实验 室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(等级1C) 冷沉淀或纤维蛋白原用于治疗遗传性或继发性 低纤维蛋白血症。此治疗方法基于假设—低浓度纤 维蛋白原存在出血的风险,高浓度纤维蛋白原可降 低这种风险。冷沉淀或纤维蛋白原对创伤患者疗效 的资料极其有限,目前尚无随机对照研究明确冷沉 淀或纤维蛋白原可改善严重创伤出血患者的临床治 疗结果。目前只有观察研究间接表明,对于临床上各 种情况,冷沉淀和纤维蛋白原治疗后可明显减少出 血。浓缩冷沉淀治疗低纤维蛋白血症效果很好。纤维 蛋白原用于控制常见的出血,主要为创伤性出血。4 g纤维蛋白原可将纤维蛋白浓度从0.1g/L升高至1 g/L,可控制子宫破裂及流产患者出血。少数观察研 究报导了纤维蛋白原治疗先天性纤维蛋白原缺乏血 症。最佳初始治疗剂量还不明确,冷沉淀及纤维蛋白 原的制备存在地区差异,但现有资料表明,冷沉淀或 纤维蛋白原初始治疗剂量应为可将血浆纤维蛋白维 持在1g/L以上,这样才具有充分止血作用。 不同于其它血液制品,纤维蛋白原或冷沉淀治 疗无特殊风险,与单一供体血液制品相比,混合血液 制品增加了治疗的风险。纤维蛋白原或冷沉淀可能 存在不可预期的副作用。特别需要注意的是过敏反 应和变态反应。纤维蛋白原或冷沉淀治疗低纤维蛋 白血症的相关副作用,目前尚无报导。 12 药物 大量资料支持抗纤溶药物治疗择期手术及心脏 手术出血。由于制定此指南,我们将这种方法运用于 创伤患者,但我们的建议仅基于假设,尚未证实。 2013· ·2013· · nxy Underline nxy Underline nxy Underline nxy Underline 世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 建议 23 建议使用抗纤溶药物治疗创伤性出 血。推荐止血环酸(反-4-氨甲基环己烷-1-羧酸)初 始剂量为 10～15mg/kg,再以每小时 1～5mg/kg维 持;氨基已酸的初始剂量为 100～50mg/kg,维持剂 量 15mg/kg;或(试验剂量后)抑酞酶 2百万 KIU (血管舒缓素抑制剂单位),维持剂量为静脉输注 500000KIU/h。一旦达到充分止血后,抗纤维蛋白 溶解治疗应立即停止。(等级2C) 止血环酸是一种合成的赖氨酸类似物,可竟争 性抑制纤维蛋白溶酶及纤溶酶原。止血环酸分布于 全身各种组织,血浆半衰期为120分钟。治疗剂量存 在很大差别。体外研究表明,其抑制纤维蛋白溶解的 浓度需要达到10?g/ml。许多关于止血环酸血浆浓 度的研究证实,Horrow治疗方法 (初始剂量10mg/ kg,维持剂量1mg/kg)的血浆药物浓度可达到10?g/ ml,能减少心脏手术出血量。其它一些研究使用丸 剂,每位患者剂量可至5g,无副作用。 氨基已酸也是一种合成的赖氨酸类似物,其作 用比止血环酸的作用弱10倍。因此,初始剂量150 mg/kg,维持剂量 15mg/h。 氨基已酸初始半衰期为 60～75min,因此为了维持药物治疗浓度,必须持续 注射,直到出血危险消失。 抑酞酶是从牛肺脏分离的一种广谱丝氨酸蛋白 酶抑制剂,和丝氨酸蛋白酶形成不可逆的抑制复合 物。而且,它是一种强力的抗血纤维蛋白酶药物,抑 肽酶的初始清除时间为1.5～2小时。大剂量抑肽酶 (初始2百万KIU,维持剂量静脉注射500000KIU/ h)可减少心脏围手术期出血。然而,小剂量也具有充 足的抗血纤维蛋白酶的效果。已批准使用2百万单 位的剂量治疗纤溶亢进。 大量临床试验显示,抗纤溶药物对择期手术或 心脏手术具有明确的止血效果。与赖氨酸类似物相 比,目前评价抑酞酶止血作用的文献非常多。由此推 断抗纤溶药物治疗创伤性出血可能有效。但假设抗 纤溶药物对创伤的疗效与对择期手术有相似疗效未 被文献资料证明。临床上其对创伤患者的重要治疗 作用,不多的随机对照研究资料既不支持也不反对。 创伤患者使用抗纤溶药物治疗效果需进一步随机对 照研究。止血环酸对创伤患者的治疗将通过正在进 行的CRASH(抗纤溶药物止血作用临床随机试验) II进行评估。此研究对世界范围20000例创伤患者 随机使用止血环酸 1g治疗,10分钟后再输入 1g 维持8小时。 理论上,抗纤溶药物主要副作用为血栓栓塞。然 而,引用文献包括 8000例患者的抗纤溶药物 Cochrane综述表明,其未增加动脉或静脉血栓发生 的风险。所有抗纤溶药物都是经肾脏排泄,药物可在 肾衰患者体内蓄积,因此,肾衰患者用药时应减量。 实际上,轻度肾衰患者似乎对疗效无影响。 抑肽酶是一种牛蛋白,可能发生过敏反应,必须 进行皮试。注射大剂量的抑肽酶,在3个月内,50% 患者可形成特异性免疫球蛋白 G抗体。生产厂家 (BayerPharmaceuticalsCorporation,WestHaven,CT, USA)估计初次使用抑肽酶,过敏反应发生率约为 0.5%,如再次使用抑肽酶治疗,则过敏反应发生率 可增加到6%～9%。 Mangano等进行的一项开放试验表明,心外科 使用抑肽酶增加了心肌梗死、中风、肾衰的风险。一 篇文献进一步表明,与止血环酸相比,抑酞酶增加了 肾脏疾病的风险。由于 Mangano等研究是开放的, 是否病情严重患者宁愿接受抑酞酶治疗,尚不清楚。 准备对3000例患者进行的抑酞酶、止血环酸与氨 基已酸对照双盲试验,将评估这些药物在心外科应 用的疗效及安全性。目前,考虑到美国食品与药品管 理局对使用抑酞酶的警告及抑酞酶治疗费用增加, 而且需要皮试(在急诊情况下不现实),推荐创伤患 者使用止血环酸或氨基己酸治疗。 13 替代治疗 建议 24 如果钝性伤患者经标准止血方法或 血液制品治疗后,大出血仍未控制,建议使用重组活 化的凝血因子VII(rFVIIa)治疗,初始剂量200!g/ kg,1小时及3小时后,再分别二次使用 100!g/kg 维持。(等级2C) rFVIIa不是一线治疗出血药物,仅当主要出血 部位不再出血后,rFVIIa才会起效。当血管损伤处出 血已控制,rFVIIa有助于诱导弥漫性小血管凝血功 能障碍性出血发生凝血。只有一线外科手术,输注血 液制品(红细胞、血小板、FFP及冷沉淀/纤维蛋白原 治疗后,Hct>24%、血小板>50000×109/L及纤维蛋 白原>0.5>1.0g/L)及纠正严重酸中毒、低体温及低 钙血症 (pH>7.20、体温>32°C、离子钙 Ca++>0.8 mmol/l)后,不能控制出血,才考虑使用 rFVIIa。 由 于rFVIIa作用于患者自身的凝血系统,通过直接接 2014· ·2014· · 世界急危重病医学杂志 2007年7月第4卷第4期 IntJEmergandCritCareMed,July,2007Vol.4,No.4 合活化的血小板,故超生理剂量的rFVIIa诱导凝血 酶大量释放时需要充足的血小板。血小板减少可影 响凝血酶的产生。而且,最近研究表明pH<7.20极大 地降低了rFVIIa的活性,但体温>32°C仅稍微改善 了rFVIIa的活性。然而,与rFVIIa的活性有关之外, pH及体温轻度降低也可减慢凝血酶动力学反应,故 pH及体温应尽可能恢复至生理水平。而且,严重创 伤患者经常存在低钙血症,常需静脉内补充离子钙 治疗。 许多个案研究或系列病例报导了使用 rFVIIa 有助于创伤后凝血功能障碍性出血的治疗。最近出 版的一项多中心随机双盲对照研究评估了 rFVIIa 治疗钝性伤或穿透伤患者的疗效。 患者接受 6个 单位RBCs后,随机分配接受三种剂量rFVIIa(200、 100、100!g/kg)或安慰剂治疗。再输入 2个单位红 细胞(共 8个单位)后,给予初始剂量 rFVIIa治疗,1 小时及 3小时后再分别给予第 2、第 3次剂量。 rFVIIa治疗钝性伤,减少了输入红细胞的量,降低了 存活时间大于 48小时患者对大量输入红细胞的需 求(>20单位 RBC),也减少了钝性伤患者 ARDS的 发生率。相比之下,尽管观察到其可减少输入红细胞 的量或降低大量输血的趋势,但此研究未发现 rFVIIa对穿透伤患者输入RBC有影响。因此,不推 荐穿透伤患者使用rFVIIa。 rFVIIa的使用剂量仍存在争议。上述推荐剂量 只是以现有的对创伤患者RCT为基础,同时被一些 欧州专家推荐。在以色列,基于同情的原因,对36例 患者使用rFVIIa进行治疗,根据其疗效制定的以色 列指南提出,rFVIIa初始剂量为120!g/kg(100～140 !g/kg之间),如需要给予第 2、3次剂量。本指南推 存使用的rFVIIa剂量来自药物动力学模型技术,显 示上述 RCT中 rFVIIa治疗剂量可充分达到止血 所需的血浆药物浓度水平。如使用 rFVIIa治疗, 则应将下列情况通知患者亲属,rFVIIa用于止血 治疗,目前尚未通过批准,而且,rFVIIa增加了血 栓栓塞的风险。 建议 25 仅在急诊拮抗口服维生素 K依赖性 抗凝剂的情况下,推荐使用凝血酶原复合体浓缩物 (PCC),根据说明书使用PCC。(等级1C) 尽管PCC使用广泛,但对于非血友病性出血患 者使用PCC的适应证仍不明确。PCC对非血友病患 者治疗效果的临床资料有限,尚没有临床随机对照 研究证明,PCC治疗是否可改善严重创伤出血患者 的治疗结果。现已将PCC用于控制血友病患者出血 或拮抗口服抗凝药。美国麻醉学会推荐,临床上PCC 用于治疗凝血功能障碍及PT延长>正常1.5倍的患 者。由于PCC品种多种多样,其剂量应根据各个生 产厂家说明书使用。 PCC治疗有导致动静脉血栓或DIC的风险。然 而,外科手术类型对这些并发症的种类及严重程度 没有影响。肝脏疾病患者,清除活化的凝血因子复合 物速率降低,发生这些并发症的可能性增加。 建议26 治疗创伤出血,不推荐使用抗血栓素 III。(等级1C) 抗血栓素浓缩物适用于治疗遗传性及获得性抗 血栓素缺陷。尽管消耗性凝血功能障碍不会发生抗 血栓素缺陷,但消耗性凝血功能障碍不是由单一因 素引起,所有的凝血因子及抗凝因子都发生消耗。最 佳的替代治疗是FFP。临床研究表明,抗血栓素浓缩 物治疗严重钝性伤及病危患者没有益处。 13 结论 作者们已尽最大努力使此指南可适用于各种各 样的临床情况,并确信,多学科的方法治疗创伤性出 血有益于获得最佳的疗效。就此指南本身来说,这些 指南反应了目前的治疗水平,当有新的重要文献资 料时,此指南需要进行更新修订。 (全文完) (收稿日期:2007-04-22) (本文编辑:冯丽洁) 2015· ·2015· ·