自发性脑出血治疗指南美国心脏协会美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南

国隧堕血暨痘盘鲞2Q!Q生!旦筮!!鲞筮!魍墅』鲤地堕￡垡坠△幽匦2Q!Q：塑!：18，坠垫：§ ·56l· ·标准与指南· 自发性脑出血治疗指南 美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南 GuidelinesfortheManagementofSpontaneous IntracerebralHemorrhage AguidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeart Association／AmeriCanStrokeAssociation LewisB．Morgenstem,J．Claudenem#UⅢ，CraigAnderson,KyraBecker，JosephP．Broderiek, E．Sal：lderConnollyJr，StevenM．Greenberg,JamesN．Huang,R．LochMacdoIlald,SteⅦnR．Mess6， PamelaH．Mitchell，Mago'ySelim，RafaelJ．Tamargo，代表美国心脏协会卒中委员会和 心血管护理委员会著 王玉洁王健刘相玉谢丽丽译 【摘要】 目的本指南旨在为急性自发性脑出血的诊断和治疗提供最新的综合性推荐意见。 通过Medline进行规范的文献检索，利用证据表合并资料。撰写委员会成员通过远程电信会 议讨论根据资料得出的推荐意见。采用美网心脏协会卒中委员会的证据分级对推荐意见进行分 级。由6位同行评议专家以及卒中委员会科学声明监督委员会和卒中委员会领导委员会成员对指南 的草案进行发表前审阅。预期本指南在3年内完全更新。结果本文为脑出血患者的医疗诊治提供 了循证指南。重点包括诊断、止血、血压管理、院内管理和护理、预防内科合并症、外科治疗、转归预 测、康复、预防复发以及将来需要考虑的问。结论脑出血是一种严重的疾病，早期积极救治可影 响其转归。本指南为脑出血患者的目标导向治疗提供了一个框架。 【关键词】美国心脏协会科学声明；脑出血；治疗；诊断；颅内压；脑积水；夕h科 自发性非外伤性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是全球范围内残疾和死亡的一个 重要原因。尽管非常缺乏针对该病的特异性靶向治 疗方法，但积极的内科和外科治疗的成效和目标也 著述甚少。最近基于人群的研究表明，大多数小量 ICH患者经合理的内科治疗很容易存活⋯。这提 示，在找到特异性疗法之前，良好的内科治疗可能对 ICH患者的残疾和死亡产生明显的直接影响。确 实，正如后面讨论的那样，ICH治疗的积极程度与其 病死率直接相关【2】。因此，本指南的目的之一就是 提醒临床医生清楚他们的治疗对于ICH转归的重 要性，并且为这种治疗提供一个循证框架。 为了使本文更加简洁且方便临床医生使用，读 DOI：103760／cma．j．issn．1673-41652010D800l 美困神经病学学会认可该指南作为神经科医生教育丁具的价 值；美困神经外科医师协会和神经外科联合会审阅并肯定该指南的 教育意义 译者单位：l10016沈阳，辽宁省人民医院神经内二科 昧文见：Stroke，2010．4l：2108-2129． 者可参考其他文献以获得ICH流行病学方面的详 细资料oL3．4]。同样，目前在全世界正在进行许多有 关ICH的临床研究。读者可在网上获得这些研究 的重要信息(http：llwww．strokecenter．org／trials／)。我 们不打算充分讨论这些正在进行之中的研究，也不 可能将其全部囊括在内；因此，本指南关注现有的治 疗方法。最后，由于最近已发表了一篇儿童卒中指 南【5J，因此本文没有必要对儿童ICH问题进行重 复。 前一版ICH指南发表于2007年MJ，本文对上 述指南进行更新。同时，对与前一版指南推荐意见 的差异做出详细。写作组通过电话会议确定需 要评价的题目，包括ICH及其病因的急诊诊断和评 价，止血和血压，颅内压(intracranialpressure，ICP)／ 发热／血糖／痫性发作／脑积水，铁离子，ICP监测／组织 氧合，血肿清除，脑室出血(intraventricular hemorrhage，ⅣH)，技术支持的撤除，复发性ICH的 预防，护理，康复／恢复，将来需要考虑的问题。每个 万方数据 ·562· 旦区脑血置瘟盘壶垫!Q生!旦星!!鲞筮!翅地!亟盟哑!堕!，叁理蹬12Q!Q：№!!18，垒坠：! 图l 采用的推荐分类和证据水平方案 ’资料来自不同哑组人群(如种族、年龄、糖尿病史、心肌梗死史、心力衰竭史以及阿司匹林服用史)中的有用，有效的临床试验或注册臀记 研究；证据水平为B级和c级时，并不意味着推荇强度较弱；本指南中的许多重要临床问题尤法进行临床试验；即使没有随机试验资料日r以采 用，但仍然“『有非常明确的I临床共识表明某种特定检查或疗法有益或有效 +2003年，ACC／AHA实践指|章j特别I：作组列H{了一份用j：|5写推荐意见时建议使用的短语清单；本指南巾的所有推荐意见都用表达完整 思想的完整句子书写，这样Up使本指南中的推荐意见与奉义的其余部分分开单独表达(包括推荐意见的标题)，也仍能传达推荐意见的完整意 图；希望这样能促进读者对指南的理解，并允许对某一推荐水平提出质疑 题目由1位作者负责，与l～2位其他作者共同完 成。对相关人类疾病治疗的所有英文文献进行详尽 的Medline检索。所作出的摘要和推荐意见的草稿 由写作组全体成员审阅并提出反馈意见，然后进行 电话会议讨论存在争论的问题。由委员会主席对各 章节进行修订和整理。整理后的草稿发送给写作组 全体成员评阅，评阅意见由主席和副主席汇总，经全 体委员会成员批准后得到最终的草稿。由主席和副 主席根据同行评议的意见对文本进行修改，然后再 次发送给写作组全体成员审议并获得批准。采用美 国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)卒中 委员会的治疗效果确定性水平和证据分级方案，对 推荐意见进行分级(图l和表1)。表2列出了所有 的I级推荐。 l ICH及其病因的急诊诊断和评价 ICH是一种医学急症。由于ICH发病后最初数 小时内的病情恶化很多见，因此对ICH患者的迅速 诊断和周密管理至关重要。从院前急救评价到急诊 室内的首次评价，20％以上的ICH患者格拉斯哥昏 表l AlIA卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平 I级推荐 证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗有益和 有效 Ⅱ级推荐 对某种操作或治疗的有益和(或)有效的证据不一 致和(或)意见自．分歧 Ila级推荐 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 Ⅱb绒推荐 有益和(或)有效的ilF据或意见不十分肯定 Ⅲ级推荐证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗无益和 (或)无效，在某些情况下町能有害的一些睛况 治疗性推荐 A级iJE据 资料来自多项随机临床试验或汇总分析 B级证据 资料来[I咩撕i随机临床试验或多项非随机研究 c级证据 专家的共识意见、病例研究或冶疗标准 诊断陛推荐 A级汪据 资料来自多项f|j肓法评价者应用参考标准进行的 前目鲁性队列研究 B级证据 资料来[】甲-项A级研究或l项或多项病例对照研 究或由1F卣法评价者应用参考标准进行的研究 万方数据 园隧照血蟹瘟苤查垫!Q生!旦箜!§鲞筮!捆蜒』鱼竖哑望￡垡§，蜒12Q!Q，№!：18：垒垃：g 表2 I级推荐 ·563· DVT：深静脉血栓形成；INR：国际标准化比率；ICU：蘑症监护室 迷量表(G1聊pwComaScale，GCS)评分会降低≥2 分"J。在院前出现神经功能恶化的患者中，GCS评 分平均下降6分，病死率>75％。而且，在到达医院 后lh内，15％的患者GCS评分下降≥2分哺J。早 期神经功能恶化的高危风险和远期转归不良的高发 生率充分说明了早期积极管理的必要性。 1．1 院前管理 院前管理的首要目标是提供呼吸和循环支持， 并将患者转送至最近的有急性卒中患者救治资质的 医院(参见后文的“急诊室管理”部分)；其次，急救 人员应获取重要病史，包括症状出现的时间(或已 知患者正常的最后时间)以及关于既往史、药物史 和吸毒史的信息。最后，急救人员应将疑似卒中的 患者即将到达的消息提前急诊摩，以便启用临 床路径和准备会诊。业已证实，急救人员预先通知 急诊室可显著缩短至完成CT扫描的时间∽J。 1．2急诊室管理 每一个急诊室都必须做好救治ICH患者的准 备或具备迅速把患者转送至三级医院的方案，这一 点至关重要。管理ICH患者所必需的重要资源包 括神经科、神经影像科、神经外科和重症监护设备， 以及接受过充分培训的护士和医生。在急诊室内， 医生和护士必须相互协作，尽快联系会诊并且应高 效地进行临床评价。表3列举了在急诊室内必须完 成的病史、体格检查和诊断性检杏。 ICH患者的急救管理可能包括外科手术清除血 肿、脑室外引流或ICP的监测和治疗、血压管理、气 管插管和凝血障碍的逆转。尽管许多医疗中心为急 性缺血性卒中的治疗制定了临床路径，但很少有医 院为ICH的管理制订方案¨8|。这些临床路径町能 有助于对重症ICH患者进行更加有效、规范和全面 的管理。 1．3神经影像学检查 在证实其他病因之前，应将突发的局灶性神经 功能缺损症状假定为血管源性。然而，单纯临床特 征并不能区分缺血性卒中与出血性卒中。呕吐、收 缩压>220toniHg(1mmHg=0．133kPa)、严重头 痛、昏迷或意识水平下降以及在数分钟内到数小时 内出现病情进展均提示ICH，虽然这些临床表现都 不具有特异性；因此，必须进行神经影像学检查¨9|。 CT和MRI都是用于初步评价的合理选择。CT对于 判断急性出血非常敏感，被认为是诊断ICH的金标 准；梯度同波和T2+磁敏感加权MRI在检测急性出 血方面与CT同样敏感，对于陈旧性出血的识别则 更为敏感【2吣1|。不过，考虑到检查时间、费用、急诊 检查的可行性、患者的耐受性、临床状态和MRI的 普及性，有相当一部分患者不能进行急诊MRI检 查‘22lo 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 ·564· 表3在急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助检查 注释 病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病 体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查 心电图 高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟 抗凝药、抗血小板药、解充血药、抗高血压药、兴奋剂(包括减肥药)、拟交感神 经药 特别是颈动脉内膜切除术或支架置入术，因为ICH可能与这类手术后的过度 灌注有关 与淀粉样血管病变有关 可卡因、其他拟交感神经剂和兴奋剂与ICH有关 可能与凝血障碍有关 可能与凝血障碍有关 发热与早期神经功能恶化有关[10】 基线高血压与早期神经功能恶化和病死率增加有关【1I] 结构化的检查方法例如美国国立卫生研究院卒中景表可在数分钟内完成，提 供便于不同临床医护人员之间对病情严匿程度进行交流的一种鲢化结果。 GCS评分应用广泛且易于计算，摹线GCS评分是远期临床转归的一种强烈 预测指标【12-13]。可根据需要以这些量表作为补充 肌酐升高与血肿扩大有关。血糖升高与血肿扩大和转归恶化有关(尽管没有 证据支持降低血糖可改善转归)¨1,14] 华法林相关性ICH与血肿量大、血肿扩大风险增高以及残疾率和病死率增加 有关【15-17】 可卡因和其他拟交感神经药与ICH有关 评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题时进行比较 胸部x片 塑丝丝堡堂熊查 垫塞生逝姿 ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高【15∞。24l。在ICH发 病后3h内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％ CT复查发现血肿增大超过1／3[s25]。血肿增大是临 床病情恶化以及残疾率和病死率增高的预测因 素旧’10’15筇】。因此，如何识别存在血肿增大风险的患 者是一个研究热点。根据对比剂的外渗情况，CT血 管造影和对比增强CT扫描可确定血肿增大风险增 高的患者¨¨0|。MRI／MR血管造影／静脉造影和CT 血管造影／静脉造影对于继发性出血的原因都相当 敏感，这些原因包括动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑 静脉血栓形成∞1。33|。如果临床高度怀疑或无创性 检查提示潜在的血管病因，可考虑行经导管血管造 影。临床怀疑继发性ICH可能，包括发病前有头 痛、神经系统或全身性前驱症状。如存在下列放射 学表现，也应怀疑继发性ICH：蛛网膜下腔出血、血 肿形状不规则(非圆形)、早期出现与血肿不成比例 的水肿、不同寻常的出血部位以及其他异常结构的 存在(如肿瘤)。如果常规神经影像学检查显示的 出血部位、相对水肿量或脑静脉窦内的异常信号提 示脑静脉血栓形成，则应行CT或MR静脉造影。 总之，ICH是一种医学急症，病死率和残疾率都 很高，应及时诊断和积极治疗。发病后最初数小时 内的血肿增大和早期临床恶化很常见。 1．3．1 推荐意见 l 推荐应用CT或MRI迅速进行神经影像学检 查，以区分缺血性卒中与ICH(I级推荐，A级 证据)。(与前版指南相同) 2可考虑行CT血管造影和对比增强CT扫描， 以帮助识别存在血肿增大风险的患者(IIb级 推荐，B级证据)。如果临床或影像学怀疑， CT血管造影、CT静脉造影、对比增强CT、对 比增强MRI、MR血管造影和MRI静脉造影可 帮助评价潜在的器质性病变，包括血管畸形和 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 矩形 肿瘤(IIa级推荐，B级证据)。(新的推荐) 2 ICH的内科治疗 2．1 止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成 ((Ie印xeinthrombosis，DVT) 凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服 抗凝药(oralmicoagulant，OAc)、获得性或先天性凝 血因子缺乏症以及血小板质量或数量异常。12％～ 14％的ICH患者正在接受OAC治疗¨4。35|，而且随着 应用华法林患者的增加，这一比例似乎也在升 高”6|。因此，识别潜在的凝血障碍可为治疗提供机 会。对于凝血因子缺乏症和血小板减少症患者，应 给予适当的凝血因子或血小板替代治疗。 接受OAC治疗的患者有可能发生危及生命的 出血，如颅内出血，一般的建议是尽快纠正国际标准 化比率(internationalnormalizedratio，INR)HH引。过 去建议静脉滴注维生素K和新鲜冷冻血浆(fresh- frozenplasma,FFP)，但最近浓缩凝血酶原复合物 (prothrombincomplexconcentrate，PCC)和重组Ⅶa因 子(recombinamfactorⅦa，rFⅦa)已成为潜在的治疗 方法。对于危及生命的OAC相关性出血，维生素K 只是作为起效更加迅速的初始疗法的一种辅助用 药，因为即使静脉给药也仍需数小时才能纠正 INR[3¨1|。FFP的效果受到过敏和感染性输血反应、 处理时间和纠正INR所需容量的限制。在一项研 究中，在24h内纠正INR的可能性与FFP的给药时 间有关，有17％的患者INR未降至≤1．4，提示以这 种方式使用FFP可能并不足以迅速纠正凝血功能 异常㈨。 PCC是来源于血浆的凝血因子浓缩物，主要用 于治疗Ⅸ因子缺乏症。由于PCC除Ⅸ因子外还含 有凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X，因此它们被越来越多地推荐 用于逆转华法林的抗凝作用。PCC具有配制和给 药迅速、容量小而凝血因子浓度高并已经过灭活感 染源等优点。尽管不同PCC制剂中各种凝血因子 的相对含量存在差异(Ⅶ因子可能最低)，但多项研 究都表明，PCC能迅速使接受OAC治疗的患者INR 恢复正常(数分钟内)[43-45]。非随机回顾性综述和 一项小样本病例对照研究表明，维生素K与PCC联 合应用能较维生素K与FFP联合应用更为迅速地 纠正INR，但临床转归并无显著差异¨“8I。一项随 机试验在OAC相关性ICH患者中对Pcc(Konyne) +FFP联合应用与FFP单药治疗的效果进行了比 ·565· 较，结果发现，接受PCC治疗的患者INR恢复正常 的时间显著缩短，而且FFP用量减少。虽然临床转 归无显著差异，但接受FFP治疗的患者不良反应更 多，主要是由于液体容量超负荷所致H9|。虽然理论 上PCC可能会增高血栓形成性并发症的风险，但这 种风险似乎相对较低H3l。尽管缺乏大样本随机对 照试验，但在指南中PCC被越来越多地推荐用于 OAC相关的致死性出血或颅内出血患者逆转华法 林的抗凝作用【37娜却位】。表4提供了目前在美国市 场上销售的逆转华法林抗凝作用的一些凝血因子替 代治疗产品。 rFVna被批准用于治疗存在高浓度抑制剂的血 友病患者或先天性凝血因子Ⅶ缺乏症患者，已作为 自发性和OAC相关性ICH的一种潜在治疗方法而 引起人们的注意。虽然rFVlla能使OAC相关性ICH 患者的INR迅速恢复正常【53-57]，但不能补充所有维 生素K依赖性凝血因子，因此可能无法像PCC那样 恢复凝血酶生成b8I。由于资料有限，最近美国血液 学学会发表的一份循证综述反对将rFⅦa常规应用 于逆转华法林的抗凝作用”9l。 在非OAC相关性ICH患者中也对rFVKa进行 过试验。一项Ⅱ期随机试验表明，与安慰剂相比，在 ICH发病后4h内应用rFⅦa治疗可限制血肿增大 和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率增高 (7％对2％)㈣J。随后的一项比较安慰剂、20斗刚唔 rFVHa和80)Lg／kgrF'dla的Ⅲ期研究，尽管证实2种 剂量均可限制血肿增大，但未能发现临床转归的差 异№1|。虽然严重血栓栓塞性不良事件总体发生率 相似，但大剂量(80pg／kg)rFVKa组动脉血栓栓塞事 件较安慰剂组显著增多。同时，作者也注意到治疗 组之间的失衡，特别是大剂量rFVIIa组IVH患者更 多㈨J。rFV0a是否对特定的ICH患者亚组有益仍然 有待进一步研究，但是，目前其在ICH组有益仍然 有待进一步研究，但是，目前其在ICH患者中的益 处(无论是否接受OAC治疗)尚未得到证实。 有关先前使用抗血小板药或血小板功能障碍对 ICH血肿增大和临床转归影响的研究得出了相互矛 盾的结果。在一项ICH神经保护研究的安慰剂组 中，抗血小板药的使用与血肿增大和临床转归无 关旧j。然而，其他研究却提示，根据血小板功能分 析测定的血小板功能异常可能与血肿增大和临床转 归有关[63圳。在血小板计数正常但正在服用抗血 小板药或血小板功能异常的患者中，输血小板或其 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 矩形 Administrator 矩形 Administrator 矩形 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 ·566· 国隧魑查簧痘盘盍垫!Q笙!旦筮!!鲞筮!期堕』鱼型塑塑堕垡邑叁婴理!垫!Q。№!：18，垒坠：§ 表4在美国市场上销售的凝血因子替代产品 vWD：、DnWill．taxi病；FDA：美围食品药品管理局 a也含有，蛐Wfllelxaad因子；。可用于治疗vonWillebrard病(根据瑞斯托霉素辅因子单位确定剂量；产品之间的础1月喘斯托霉素辅因子单位比率存 在差异) 他制剂的安全性和疗效尚不清楚。 ICH患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高怕5|。 在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高№¨7I。 一项随机试验表明，弹力袜与问歇性空气压缩装置 联合应用在降低ICH后无症状Dvr发生率方面的 效果优于单用弹力袜(4．7％对15．9％)∞引。单用 梯度压缩弹力袜对预防DVT无效旧】。然而，尚不 清楚在空气压缩装置基础上进行抗凝治疗的效果。 2项小样本随机试验在ICH发病后第4天或第10 天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，未能发现 DVT发生率存在差异，也未发现出血风险增 高"”1|。一项在IHC发病后第2天开始抗凝治疗 的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，而再出血 未增加‘70I。 万方数据 国区堕查萱痘盘查垫!Q生!旦箍!!鲞筮!魍鲢』￡堑女盟堕￡塑§，垒!臣墅2Q!Q，№l：!§，№：S 2．2推荐意见 1 严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患 者，应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血 小板替代治疗(I级推荐，C级证据)。(新的 推荐) 2由于OAC引起INR延长的ICH患者应停止服 用华法林，接受维生素K依赖性凝血因子替 代治疗和纠正INR，同时静脉应用维生素K (I级推荐，c级证据)。没有证据表明PCC 较FFP更能改善临床转归，但其并发症较FFP 少，因此可考虑将其作为FFP的一种替代选 择(Ⅱ搬推荐，B级证据)。rFVHa不能代替所 有凝血因子，虽然可缩短INR，但体内的凝血 功能并未恢复；因此，不推荐rFVlia常规用作 ICH患者逆转OAC抗凝效果的唯一药物(Ⅲ 级推荐，C级证据)。(修订自前版指南) 3 虽然rFⅦa能限制无凝血功能异常的ICH患 者的血肿增大，但rFVIIa会增高血栓栓塞风 险，在未经选择的患者中没有明确的临床益 处。因此，在未经选择的患者中不推荐应用 rFⅦa(Ⅲ级推荐，A级证据)。(新的推荐)在 做出任何使用rFVHa的推荐之前，需要进一步 研究以确定哪些患者亚组可从rFⅦa治疗中 获益。 4在有抗血小板药应用史的ICH患者中输注血 小板的效用尚不清楚，应被作为试验性治疗 (IIb级推荐，B级证据)。(新的推荐) 5 ICH患者应在弹力袜基础上使用间歇性空气 压缩装置，以预防DVT(I级推荐，B级证 据)。(与前版指南相同) 6在证实出血停止之后，卧床的ICH患者在发 病1～4d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝 素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞(IIb级 推荐，B级证据)。(修订自前版指南) 3血压 3．1血压与ICH患者的转归 急性ICH患者常常出现血压明显升高，且血压 升高的幅度通常超过缺血性卒中患者"2-73]。虽然 血压通常会在ICH发病后数天内自动下降，但仍有 相当大比例的患者血压持续升高【72-73】。血压升高 的潜在病理生理学机制包括神经内分泌系统的应激 反应(交感神经系统、肾素一血管紧张素轴或糖皮 ·567· 质激素系统)和ICP增高。理论上，血压升高可促进 血肿的流体静力学、扩大血肿周围水肿以及再出血， 所有这些都会造成ICH患者转归不良，尽管ICH发 病后最初数小时内的高血压与血肿增大风险(或最 终血肿体积)之间的确切关系尚未得到明确证 实‘25J引。 一项系统评价[751和最近一项中国的大样本多 中心研究r73o表明，ICH发病后12h内测定的收缩压 超过140～150rainHg可使随后的死亡或生活依赖 风险倍增。业已证实，缺血性卒中患者的血压水平 与转归不良之间存在一致的“u”型或“J”型关 系门6‘，但相比之下，仅有l项ICH研究表明，在收缩 压水平极低的情况下(<140innlng)出现转归不 良r7。7|。对于缺血性卒中和ICH而言，这种联系的一 种可能解释是，其因果关系可能刚好相反，那些病情 严重的患者会不相称地出现极低的血压水平。因 此，虽然血压水平较低与病死率增高有关，但其本身 并不是导致死亡的原因。 3．2降压治疗的效果 以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究 并未发现ICH患者存在缺血半暗带"引，这一发现成 为急性脑出血强化降低血压试验(INTensixeBlood PressureReductioninAcl吐eCerebralHemorrhageThal． INTERACT)预备研究的基础，研究结果于2008年发 表。79]。INTERACT是一项开放标记的随机对照试 验，纳入404例ICH患者(主要为中国人)，在ICH 发病后6h内进行评价、治疗和监测。研究对象随 机分为2组：203例患者接受强化降压治疗，利用当 地医院的常用静脉降压药物在lh内将收缩压降至 140mmHg这一目标值并维持至少24h；201例患 者接受相对缓和的降压治疗，按照前版AHA指南将 收缩压降至180rimlHg这一目标值旧0|。该研究表 明，强化治疗组从基线至24h的相对和绝对血肿增 大量都较对照组有缩小的趋势。另外，没有发现与 强化降压治疗相关的神经功能恶化或其他不良事件 的增多，几项临床转归测量指标也无任何组问差异， 包括残疾和生活质量，尽管这项试验没有足够的效 能来检验这些转归指标。这项研究为ICH患者的 早期降压治疗提供了重要的证据，但该资料尚不足 以用来制定一个明确的治疗方针。另一项研究—— 急性脑出血抗高血压治疗试验(Antihypertensive TreatmentinAcuteCerebralHemorrhage，ATACH)‘81】 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 ·568· 国匪壁查萱痘盘盍垫!!生!旦筮!§鲞筮!翅堕!堡塑血蹬￡堕坠地12Q!壁，№!：!§，垒坠：§ 也证实了ICH早期快速降低血压的可行性和安全 性旧】。这项剂量扩大研究采用静脉给予4种剂量 的尼卡地平降压方案，对80例ICH患者进行了治 疗。 因此。自从2007年AHAICH指南发表以来，我 们对ICH发病机制和早期降压治疗的安全性已有 了更为深入的认识。现在，IN'IERACT和ATACH为 我们提供了目前最佳的证据，可帮助指导ICH降压 治疗的决策。虽然这些研究显示强化降低血压在临 床上是可行的而且很可能是安全的，但降压目标值、 治疗持续时间以及这种治疗能否改善临床转归仍不 清楚。 3．3推荐意见 l 在正在进行的ICH血压干预临床试验完成之 前，临床医生必须根据目前不完整的疗效证据 进行血压管理。表5列出了目前推荐的各种 情况下的降压目标值，可以考虑使用(1Ib推 荐，C级证据)。(与前版指南相同) 2 对于收缩压为150～220millHg的ICH患者， 快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全 的(IIa推荐，B级证据)。(新的推荐) 4院内管理和继发性脑损伤的预防 4．1一般监护 ICH患者的内科情况和神经系统状态通常都不 稳定，特别是在发病后最初数天内。在专门的神经 科重症监护病房(intensivecareunit，ictJ)内对ICH 患者进行治疗能降低病死率哺3|。必须按标准定期 观察生命体征、评价神经功能以及持续监测心肺功 能，包括自动血压测量、心电监护和氧饱和度监测。 接受静脉血管活性药物治疗的患者，应考虑进行持 续性动脉内血压监测。 4．1．1护理 ICU内的ICH患者需要接受的特殊护理包括： 表5 自发性ICH的高血压治疗推荐指南 1如果SBP>200眦n№或MAP>150mm№，考虑持续静脉给 药积极降低血Ut，同时每5rain测皱血压1次 2如果SBP>180mmHg或MAP>130哪Fig并且可能存在ICP 增高，考虑监测ICP，同时间断性或持续性静脉给药降低血压， 并使CPP维持在≥60mHg 3如果SBP>l舳rIⅡ11}lg或MAP>130r舯№并且没有证据提示 I凹增高。考虑间断性或持续性静脉给药适当降压(即M^P 110mHg或目标血压160，90舢Hg)，IⅡ1时每15n血对患者进 行重复临床检查1次 s即：收缩压；MAP：平均动脉压；I凹：颅内压 (1)ICY、脑灌注压和血流动力学监测；(2)制定并执 行ICP、血压、机械通气、发热和血糖管理的治疗方 案；(3)通过体位摆放、维持气道通畅和在患者耐受 范围内进行适当活动，以预防卧床并发症。脑卒中 联盟(BrainAttackCoalition)对综合性卒中中心的共 识文件指出，护士必须接受监护和并发症预防方面 的培训。该共识文件还建议，护士必须接受详细评 价神经功能方面的培训，包括美国国立卫生研究院 卒中量表(NationalInstitutesofHealthSwokeScale， NIHSS)、GCS和格拉斯哥转归量表(Glasgow Outcomescale，GOS)。 对加拿大49所医院进行的研究表明，注册护士 比例更高和医护沟通较好与30d病死率独立相关， 在校正疾病严重程度、合并症和医院特征之后亦如 此‘圳。 4．1．2推荐意见 ICH患者应在具备神经科重症监护专业技能的 医生和护士的ICU内接受初始监护和管理。 4．2血糖管理 无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预 示ICH患者的死亡和转归不良风险增高阳5圳。一 项主要在外科重症监护患者中进行的随机试验表 明，通过输注胰岛素严格控制血糖[范围为80— 110nWdl(4．44～6．11mmol／L)]能改善临床转 归旧8|，因此这种治疗的应用日益增多。然而，最近 的研究证实，这种治疗方案会使全身性和脑低血糖 事件的发生率增高，而且可能增高患者死亡风 险旧”2|。目前，ICH患者的最佳血糖管理方案和目 标值尚未确定，但应避免低血糖。 4．2．1推荐意见 应监测血糖水平，并建议将血糖控制在正常水 平(I级推荐，C级证据)。(新的推荐) 4．3体温管理 发热可造成实验性脑损伤模型动物的转归恶 化凹3洲。基底节和脑叶出血后出现发热的概率很 高，特别是伴有IVH的患者。在入院72h后仍然存 活的患者中，发热持续时间与临床转归相关，而且可 能是这些患者的一个独立预后因素【95I。这些资料 为积极治疗以使ICH患者的体温维持正常提供了 理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床 转归。同样，尚未在ICH患者中对治疗性低温进行 过系统的研究。 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 国隧脑血筐瘟筮盔!Q!Q生!旦笙!!登筮!翅照』￡壅哑燮垡生垒!雹型2Q!Q：№!：!§：△坠：§ 4．4痫性发作和抗癫痫药 据报道，ICH发病后最初2周内痫性发作的发 生率为2．7％～17％，大多出现在发病时或发病早 期：9争啪J。动态脑电图监测研究表明，在经过选择的 ICH患者队列中，尽管大多数患者已接受预防性抗 惊厥治疗，但仍有28％一3l％出现痢性放电¨叭。02】。 一项大样本单中心研究表明，预防性抗癫痫药治疗 能显著减少脑叶出血后临床痫性发作∽引。然而，基 于人群的前瞻性研究并未发现临床痢性发作与神经 功能转归恶化或死亡有关∽7’103’1⋯。脑电图监测到 的亚临床痫性发作的临床影响尚不清楚。最近对一 项ICH神经保护治疗研究的安慰剂组进行的分析 表明，对于既往无癫痫病史的ICH患者，接受抗癫 痫药物治疗(主要是苯妥英)会显著增高90d时的 死亡或残疾风险¨05j。另外一项单中心观察性研究 也得出了相似的结果，特别是在使用苯妥英时¨吲。 因此，只有临床痫性发作或精神状态改变，且脑电图 提示痫性放电的患者才应接受抗癫痫药治疗。在精 神状态抑制与脑损伤严重程度不符的ICH患者中 应考虑动态脑电图监测。预防性抗惊厥药治疗的效 用尚不确定。 4．4．1推荐意见 临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗(I级推 荐，A级证据)。精神状态抑制与脑损伤严重程度不 符的ICH患者应考虑动态脑电图监测(Ⅱa级推荐， B级证据)。出现精神状态改变且脑电图提示痫性 放电的患者应接受抗癫痫药治疗(I级推荐，C级证 据)。不应使用抗惊厥药进行预防性治疗(Ⅲ级推 荐，B级证据)。(新的推荐) 4．5铁离子 大鼠ICH模型实验表明，全身性应用铁离子螯 合剂去铁胺町降低ICH诱导的DNA损伤标记物水 平、减轻脑水肿以及改善功能恢复It07-1]1]。～些研 究对铁离子在ICH患者中的作用进行了探讨，结果 发现，血清铁蛋白水平升高与ICH患者转归不 良⋯23以及血肿周围水肿体积有关[113。14】。 限制铁离子介导的毒性是一种有前景的ICH 治疗靶点。除螯合铁离子外，去铁胺还具有其他神 经保护特性¨”]。它能诱导血红素加氧酶-1转录， 抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性和缺氧诱导因 子脯氨酰羟化酶⋯6。¨9I。该领域值得进一步研究， 但目前尚无法做出治疗推荐。 ·569· 5操作／手术 5．1 ICP监测和治疗 ICH患者常常需要监测ICP。然而，有关ICH患 者ICP增高发生率及其治疗的文献极其有 限H20。21J。有证据表明，至少在某些病例中脑内存 在不同的压力梯度，血肿内和血肿周围的ICP可能 增高，而远隔部位则不然【122]。因为ICP增高的常 见病因是IVH引起的脑积水或血肿(或周围水肿) 的占位效应，所以少量出血或单纯IVH患者通常不 需要采取降低ICP的治疗。 ICP测量可在床旁使用插入到脑实质内的装置 进行。光纤技术可用于2种类型的装置：脑室导管 可插入到侧脑室内引流脑脊液，从而帮助降低脑积 水患者的ICP；脑实质导管插入脑实质内，可监测 ICP但不能引流脑脊液。目前尚无研究表明降低 ICP对ICH患者的临床转归有益，因此，是否需要对 ICP进行监测和治疗尚不清楚。与插入和使用ICP 监测装置相关的风险包括感染和颅内出血。一般来 说，脑室插管引起感染或出血的风险高于脑实质插 管，虽然这一结果并不是来自对ICH患者的研究， 而是来自对脑外伤或动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者 进行的研究。一项研究表明，在1997年使用的 108个脑实质监测装置中，感染发生率为2．9％，颅 内出血发生率为2．1％(在伴有凝血功能异常的患 者中为15．3％)¨23I。一项研究报道了1993— 1997年期间536个ICP监测装置(274个脑室导管， 229个脑实质导管，33个其他类型装置)的使用情 况，对每种类型监护装置引起的并发症进行比较发 现，总体感染率为4％，总体颅内出血率为3％[1241。 在插入监测装置前应评价患者的凝血功能。既往应 用抗血小板药的患者在操作前可输血小板，口服华 法林的患者在插管前可能需要逆转其凝血功能异 常。对于ICH患者究竟使用脑室导管还是脑实质 导管装置，应根据脑积水或脑室梗阻患者引流脑脊 液的特殊需要，并对监测风险与ICP管理的未知效 果进行权衡。 ICP治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水 或血肿占位效应引起的ICP增高。因为1CH患者 ICP管理的资料有限，所以ICP增高的管理原则借 鉴了脑外伤指南，后者强调根据脑血管自动调节功 能状态将脑灌注压维持在50～70舢Hg【12512引(图 2)。对于GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝的l临床 证据或伴有严重IVH或脑积水的ICH患者，可考虑 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 ·570· 国匾堕查暨痘苤壶垫!Q生!旦筮!!鲞筮!翅丛』鱼熊塑燮!堑§：叁埋坚12Q!Q：№!：!S：§坠：墨 图2 ICP治疗流程图 cPP：脑灌注压；CSF：脑脊液；根据脑创伤基金会脑外伤指南[’26】改编 ICP监测和治疗。 许多研究对脑室体积和脑室扩大对ICH临床 转归的影响进行了评价¨27。30|。在国际脑出血外科 试验(SurgicalTrialofIntracerebralHemorrhage， STICH)中，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有 随访资料的902例ICH患者，377例有IVH，其中 208例有脑积水(占所有病例的23％，IVH病例的 55％)¨3lJ。在这项研究中，脑积水预示l临床转归不 良，与以往研究结果相似¨27|。因此，脑积水是引起 ICH患者残疾和死亡的一个重要原因⋯，意识水平 下降的患者应考虑进行治疗。 一些小样本研究曾经观察了脑组织氧合和脑微 透析监测在ICH患者中的用途n32。133J。但由于样本 量很小而且资料有限，目前尚无法对这些技术的应 用做出任何推荐。 5．2推荐意见 1 GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝临床证据或 伴有严重IVH或脑积水的ICH患者，可考虑 ICP监测和治疗。根据脑血管自动调节功能， 将脑灌注压维持在50—70rainng可能是合 理的(IIb级推荐，C级证据)。(新的推荐) 2在意识水平下降的ICH患者采用脑室引流技 术治疗脑积水是合理的(Ⅱa级推荐，级证据 B)。(新的推荐) 6 lVH 45％的自发性ICH患者可出现IVH【134]。IVH 可以是原发性(局限于脑室)或是继发性(ICH破入 脑室)。大多数IVH为继发性，与累及基底节和丘 脑的高血压性ICH有关‘134-135]。 虽然脑室插管理论上可引流脑室内的血液和脑 脊液，但由于难以保持引流管通畅巾i且脑窜内血液 引流缓慢，单纯使用脑室插管可能无效’136o。因此， 万方数据 国区脑直笸瘟盘壶!!!Q生!旦箜!!鲞笙!匆鲢』Q!￡堕Q墼垡§。叁丛g喽垫!Q，迪!：!§，垒坠：§ 最近人们对IVH时使用溶栓药作为脑室插管的一 种辅助手段产生了兴趣。 动物实验和临床研究表明，脑室内应用纤溶药， 包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinanttissueplasminogenactivator，rtPA)，可通 过加速血块溶解和血液清除来降低病死率和残疾 率‘137-142]。最近的血块溶解：加速1VH血液清除评 价试验(ClotLysis：EvaluatingAcceleratedResolmion ofIVH，CLEAR．IVH)在52例IVH患者中前瞻性评 价了脑室内应用开放剂量rtPA的安全性。有症状 出血发生率为4％，细菌性脑室炎发生率为2％， 30d病死率为17％【I43I。在这种治疗方案常规应用 于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。 还有一些报道建议使用其他手段治疗IVH，如 内镜血肿清除和脑室造口术¨协1舶J、脑室腹腔分流 术¨471或腰椎穿刺治疗脑积水【148|。支持这些治疗 策略的资料极少。 6．1推荐意见 尽管在IVH患者中脑室内应用rtPA是一种并 发症发生率相当低的治疗手段，但其安全性和疗效 尚不确定。应被作为试验性手段(11a级推荐，B级 证据)。(新的推荐) 7血肿清除 7．1_CH的外科手术治疗 关于是否以及何时进行血肿清除术仍然存在争 议。血肿周围脑损伤的病理生理学机制包括血肿占 位的机械效应以及随后血液对脑组织周围的毒性作 用。早期进行手术以减轻脑组织的机械压迫和减轻 血液的毒性作用可以限制脑损伤程度，但进行性出 血患者的手术风险可能很大。另外，除了非常表浅 的出血外，几乎所有的开颅血肿清除术都会损伤正 常脑组织。IOH外科治疗试验的一个局限性是有脑 疝风险的青年和中年期大量10H患者不可能随机 分组接受治疗。对这些患者的推荐意见尚不确定。 7．2根据ICH部位决定开颅术 大部分而非全部【149jICH外科治疗随机试验都 把小脑出血患者排除在外，后者占所有ICH病例的 10％一15％。前一版指南【61引用的非随机研究表 明，血肿直径超过3cm、脑干受压或伴有脑积水的 小脑出血患者手术清除血肿后的临床转归良好，而 这类患者在内科治疗后的转归则极差【150qss]。如果 ·571· 血肿直径<3CIII并且没有脑干受压或脑积水，则内 科治疗也可能获得理想的转归。即使未曾进行过小 脑血肿清除术的随机试验，但早期研究中的临床转 归差异提示这类试验存在临床不均衡性问题。而 且，通常认为单纯使用脑搴导管引流而不立即进行 小脑血肿清除术是不适当的，因此不做此推荐，特别 是对于脑室受压的患者¨”1。 STICH试验发现，血肿扩展至皮质表面1cm范 围内的患者在发病96h内进行手术治疗有转归良 好的趋势，尽管没有达到统计学显著意义(OR 0．69，95％C10．47—1．01)¨珀J。GCS评分9。 12分的脑叶出血患者也倾向于转归良好。由于在 多变量校正后浅表ICH患者手术治疗的益处未达 到统计学显著性差异，因此作者建议进行更多的临 床试验以证实这种益处【1571。 相反，STICH研究发现，对于血肿距离皮质表面 超过1em或GCS评分≤8分的ICH患者，手术清除 血肿的效果不如内科治疗。另一项研究在发病8h 内对IfIL肿量>30ml的108例幕上皮质下或壳核出 血患者随机分组，进行内科治疗或开颅血肿清除 术‘f58]。结果表明，外科治疗组的临床转归显著较 好(1年时GOS评分显示恢复良好或中度残疾)，但 总体存活率无显著差异。其他随机试验要么样本量 太小而无法根据出血部位进行亚组分析，要么仅纳 入深部ICH患者，或者未报道这些结果¨5弘1611。丘 脑和脑桥出血不提倡血肿清除术‘154,162-163]。 7．3微创血肿清除术 外科手术清除血肿的指征仍然存在争议，而且 最佳的血肿清除方法也未确定。一些研究小组发明 了各种微创血肿清除技术。这些技术都倾向于采用 立体定向引导与溶栓药或内镜抽吸相结合的方法。 随机试验表明，对于发病后12—72h接受治疗的患 者，无论是否结合立体定向技术，采用溶栓药增强抽 吸术治疗皮质下出血【149’16u圳以及内镜增强抽吸术 清除血肿[165。6引，都能使血肿清除增加和病死率降 低，但能否改善临床转归尚未得到一致证实。 7．4手术时机 一个尚缺乏共识的关键问题是早期手术的时间 框架。临床研究报道的手术时机存在很大差异，从 发病后4，96h不等¨56458’1 61’168]。不同研究之间的 这种时间差异给直接比较和分析手术时机的影响造 成了很大的困难。日本的一项回顾性研究显示，100 万方数据 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 Administrator 线条 ·572· 例壳核出血患者在发病7h内(60例在3h内)接受 手术治疗取得了超出预期的良好转归¨69J。然而， 随后一些在发病后12h内进行手术治疗的随机试 验却得出了不同的结果1158,161,168]。一项小样本随机 试验发现，在发病4h内接受手术治疗的患者再出 血风险较高Ⅲ0l。 随机试验还证实，在发病24h[171|、48h【坫9-165|、 72hf149,1601和96h【156]内接受手术治疗与内科治疗相 比没有明显的益处。STICH试验中的浅表ICH患者 亚组是一个例外，如前所述，这些在发病12—72h 内接受微创手术治疗的皮质下出血患者病死率降 低，临床转归改善。 7．5推荐意见 1 对于大多数ICH患者，手术的有效性尚不确 定(Ⅱb级推荐，C级证据)。(新的推荐，以下 为该推荐意见的特殊例外情况) 2 出现神经功能恶化或脑干受压和(或)因脑室 梗阻造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术 清除血肿(I级推荐，B级证据)。(修订自前 版指南)不推荐单纯脑室引流而不进行血肿 清除(Ⅲ级推荐，C级证据)。(新推荐) 3 对于脑叶血肿量>30ml并且在皮质表面 1 cm范围内的患者，可考虑常规开颅术清除 幕上血肿(IIb级推荐，B级证据)。(修订自 前版指南) 4立体定向或内镜抽吸(联合或不联合溶栓药) 微创血肿清除术的有效性尚不确定，应被作 为试验性治疗(11b级推荐，B级证据)。(新 的推荐) 5尽管理论上可行，但目前无确切证据表明超早 期幕上血肿清除可改善功能转归或降低病死 率。由于会增高再出血风险，因此超早期开 颅清除血肿可能有害(Ⅲ级推荐，B级证据)。 (修订自前版指南) 8转归预测和技术支持的撤除 许多观察性研究和流行病学研究已发现许多预 测急性ICH临床转归的因素。根据这些研究，人们 已建立了许多预测病死率和功能转归的模型。大部 分预测模型包括个体化患者特征，如C,-CS或NIHSS 评分、年龄、血肿体积和部位、是否合并IVH及其出 血量。12,172-180]。然而，没有一种ICH转归预测模型考 虑到医疗局限性因素的影响，如不复苏(donot resuscitate，DNR)医嘱或技术支持系统的撤除。 在住院早期死亡的ICH患者大多如此，这些死 亡通常发生在因预计预后不良而撤除技术支持系统 之后¨81。82]。然而，目前几项研究发现，医疗支持的 撤除和其他早期治疗的限制。如在住院第1天下 DNR医嘱，是转归的独移预测冈素一。83184j。日前的 ICH转归预测模刑和早期非正规预后判断方法都町 能因为没有考虑到这些医疗限制因素而存在偏倚。 由此就产生了_个问题，由于那些病情虽然严重但 仍有可能转归良好的ICH患者，因为过于悲观的错 误预后判断和未能接受早期积极治疗，医生在ICH 后早期限制医