双源CT诊断冠状动脉疾病的Meta分析

生生越蕴堂盘查垫!Q生!!旦筮丝盏筮!!魍垦堕!』壁型!!：旦塑!出!垫!Q：!堕竺：盟些!兰 双源CT诊断冠状动脉疾病的Meta 李敏张晓娜麻少辉张明 ·1285· ．胸部放射学． 【摘要】 目的运用Meta分析评价双源cT(DSCT)诊断冠状动脉疾病(CAD)的价值。 方法采用Medline数据库、中文期刊全文数据库以及中华医学会数字化期刊数据库检索2006年 1月至2009年7月国内外公开发的中英文文献：(1)在町疑CAD患者中以DSCT血管成像诊断显 著性冠状动脉狭窄(狭窄卣径≥50％)；(2)以冠状动脉造影作为诊断金标准。基于患者水平采用双 变量随机效应模型和分层综合受试者工作特征曲线(HSROC)模型分析数据；根据贝叶斯原理，评价 分析结果的临床应用价值。结果共纳入10篇英文文献，研究对象127l例，平均5．6％(33／590)患 者和2．3％(271／11745)节段不可评价；95％可信区问的汇总敏感度、特异度分别为99％(97％～ 99％)和86％(79％～90％)，阳性和阴性似然比分别为6．84和0．01。患者验前概率<84％，诊断为 阴性时，患病概率<5％；验前概率>13％，诊断为阳性时，患病概率>50％。结论DSCT冠状动脉成 像诊断CAD有很高的准确性和临床庇用价值，彳只．仍不能取代传统冠状动脉造影。 【关键词】冠状动脉疾病；体层摄影术，x线计算机；诊断；Meta分析 Dual·翻flqlPceCTinthedetectionofcoronaryarterymsease：aMetaanalysisⅡMin’，Z鼠4ⅣG Xiao一础，MAShao—hui，ZHANGMing．+DepartmentofImaging，FirstAffiZi眦dHospital，Me击cdCollegeof Xi’aRJiaotongUniversity，Xi’art710061，China Correspondingauthor：Z黝NG删粥，Email：zmmri@163．corn 【Abstract】0bjectiveToconductaMetaanalysisbasedevaluationofdual—sourcecomputed tomography(DSCT)inthediagnosisofcoronaryarterydisease(CAD)．MethodsLiteraturespublicated fromJanuary2006toJuly2009，includinginEnglishorChineselanguages，weresearchedinMedline， ChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI)，andChineseMedicalAssosiationDigitalPeriodicsis (CMADP)．AstudyWasenrolledifit：(1)usedDSCTangiography鹳thediagnostictestforthedetectionof significantcoronarystenosis(≥50％diameterstenosis)inpatientswithsuspectedCAD；(2)usedcoronary angiographyaathereferencestandard．Thepooledsensitivityandspecificityofthe95％confidenceinterval (95％CI)wereacquiredbasedOilthebivariaterandom—effectsmod01．Hierarchicalwei【ghtedsymmetric summaryreceiver．operatingcurve(HSROC)WaSalsoestimated．ThepooledIikelihoodratioswere calculatedbasedonthepooledsensitivityandspecificity．Combinedwiththepooledlikelihoodratios．the clinicalutilityoftheresultsWasestimatedaccordingtoBayes’theory．ResultsTotaloftenarticlesenrolled inthisstudy．included1271patients．，11lemeanrateofnonevaluablepatientsandset目mentswere5．6％ (33／590)and2．3％(271／1l745)，respectively．Thepooledstatisticalresultswereasfollows：the sensitivityandspecificitywere99％(97％—一99％)and86％(79％—-90％)，respectively；thepositiveand negativelikelihoodratiowere6．84and0．01．respectively．Ifapre．testprobabilityWasbelow84％．the likelihoodofdiseaseWaslessthan5％onanegativediagnosisofDSCT,Ifapre．testprobabilitywasabove 13％．thelikelihoodofdiseaseWasmoretIIan50％onapositivediagnosisofDSCT．ConclusionsDSCT 明giographypresentsgooddiagnosticperformanceinthedetectionofCAD；however，itcouldnotcompletely replaceconventionalcoronaryangiography． 【Keywords】Coronaryarterydisease；Tomography，X-raycomputed；Diagnosis；Meta—analysis 心血管疾病是我国居民首要致死因素，其中冠 状动脉疾病(coronaryarterydisease，CAD)占第2位， DOI：10．3760／cma．j．issn．1005-1201．2010．12．014 作者单位：710061西安交通大学医学院第一附属医院影像科 (李敏、麻少辉、张明)；西安交通大学医学院第二附属医院影像科 (张晓娜) 通信作者：张明，Email：zmmri@163．corn 并且患病率和病死率呈逐年上升的趋势⋯。近半 个世纪以来，冠状动脉造影(coronaryangiography， CAG)一直是诊断CAD的金标准，同时还可起到治 疗的作用，但缺点是有创伤性、费用高。因此，寻求 一种无创或微创、准确性高、费用低的检查手段，使 阴性患者不必接受CAG检查，具有一定的临床应用 价值。 万方数据 生生照射堂盈盍!Q!Q生!!旦箜丝鲞筮!；翅鱼也』曼型丛：望婴!些旦!Q!Q，!尘：丝：坠!兰 目前，CTA是应用最广泛的无创性CAD检查方 法，尤其是64层螺旋CT的问世，真正开启了CAD 无创性检查的新纪元，但仍有高达2l％的患者不能 获得评价⋯。双源CT(dual—sourceCT，DSCT)单扇 区重建时间分辨率达83ms，即使在不控制心率的 情况下也可高质量成像冠状动脉，甚至可用于心房 颤动患者。笔者的目的是汇总国内外公开发表的文 献，以Meta分析方法定量评价DSCT在可疑CAD患 者中诊断显著性冠状动脉狭窄的价值，为临床决策 提供依据。 资料与方法 一、文献检索 计算机检索Medline数据库、中文期刊全文数 据库以及中华医学会数字化期刊数据库，时间限定 为2006年1月至2009年7月。Medline数据库检 索关键词为“coronarydisease”或“coronary stenosis”、“dual—sourcecomputedtomography”或 “dual—sourceCT”、“coronaryangiography”、 “sensitivityandspecificity”。中文文献检索关键词 为：双源CT、冠状动脉。为避免漏查文献，对所纳入 文献和相关综述中提供的参考文献进行二次检索。 二、文献筛选 由本研究的2名作者独立进行筛选，如有不一 致时经讨论确定。 1．纳入标准：(1)中文或英文文献；(2)研究对 象为可疑CAD患者；(3)采用DSCT诊断CAD；(4) 金标准为CAG；(5)所有纳入研究对象均经DSCT 和CAG检查；(6)以冠状动脉直径狭窄I>50％作为 阳性标准。 2．排除标准：(1)研究对象不足20例；(2)纳 入了已知CAD患者，且未提供基于可疑CAD患者 分析数据；(3)无法获得诊断结果绝对值；(4)数据 重叠(以Email形式联系通信作者确认)，小样本、早 期或低质量文献；(5)未采用盲法。 三、数据提取 由2名本研究文献筛选者独立迸行提取，如有 不一致经讨论确定。 1．一般信息：(1)研究作者、发表时间、研究国 家；(2)研究对象总数和不可评价数、平均年龄、男 性数量、证实为CAD患者数；(3)接受CTA检查时 使用降心率药物对象数量，CTA扫描时平均心率； (4)CTA扫描辐射量；(5)节段评价基础及不可评价 节段数；(6)平均钙化积分。 2．诊断结果数据：基于患者水平的真阳性值、 假阳性值、假阴性值、真阴性值。 四、文献质量评估及数据分析 1．采用诊断准确性研究质量评价(quality assessmentofdiagnosticaccuracy，QUADAS)¨。工具 评价文献质量。 2．异质性检验：采用，2统计量检验，以，2> 50％作为存在显著异质性检验水准。 3．汇总分析：(1)采用双变量随机效应模型汇 总95％可信区间(95％CI)的敏感度和特异度；(2) 根据汇总敏感度和特异度值计算似然比；(3)建立 分层汇总受试者工作特征曲线(hierarchicalsummary receiveroperatingcharacteristiccurve，HSROC)，曲线 越接近左上角表明诊断准确度越高。 4．影响诊断准确性因素分析：采用Meta回归 方法，纳人变量为：样本量、患病率、男性所占比例、 是否为前瞻性或连续性研究、是否使用降心率药物、 节段评价基础以及是否全节段分析、钙化积分。 5．临床应用分析：根据贝叶斯原理【3】，结合似 然比值，按照公式(1)～(3)计算验后概率，并绘制 条件概率图(graphofconditionalprobabilities，GCP)。 公式中验前概率为临床医师根据患者病史、症状和 体征等临床指标所估计的患病概率，验后概率指根 据某项检查结果(如阳性或阴性)所获得的患病 概率。验前比=黼 (1) 验后比=验前比×似然比 (2) 验后概率=怒(3) 6．统计学软件：Stata10．0，P<0．05为差异有 统计学意义。 结 果 一、文献检索及筛选 共查得文献309篇，其中英文47篇，中文 262篇。根据文题和(或)摘要排除不相关文献 286篇；在剩余23篇中，阅读全文后根据筛选标准 排除13篇，其中ll篇纳入已知CAD患者，2篇不能 提取诊断性数据。最后纳入文献10篇HJ3|。 二、纳入文献基本信息 Weustink等【l到的研究在不同时期对2组患者 采用不同的扫描方式，故将2组患者独立分析，最后 实际纳入研究11项(表1)。共有1271例患者， 717例(56．4％)诊断为CAD。6个研究[4毛101报道 万方数据 生堡放射堂盘壶垫!Q生!圣旦筮丝鲞筮!!魍g丛!』娶璺堂型：坠婴!出!垫!Q：!吐丝：盟垒!兰 表1 纳入研究的lO篇文献基本信息 注：QUADAS为诊断准确性研究质量评价，因所有纳入研究均符合QUADAS工具的2—14项，故此列只显示第1项评价结果；Y为是，N为 否；U为不确定。We惜fink等【131的研究在不同时期对2组患者采用不同的扫描方式，故将2组患者独立分析；一表示无数据 了5．6％(33／590)患者不可评价，9个研究报道 2．3％(271／1l745)节段不可评价。除2项"川研 究扫描前对部分患者使用了降心率药物外，其他 9项未使用。 三、文献质量评估 在QUADAS14项指标中，纳入文献全部符合 第2～14项。对于第1项指标(研究对象是否代表实 际操作中接受该检查的所有患者)，3篇文献符合， 5篇不符合，另2篇未提供相应信息(表1)。在5篇 不符合第1项指标文献中，有2篇全部纳入中度或 高度验前可能CAD患者，1篇纳入低度和中度验前 可能CAD患者。 四、数据分析 1．异质性检验：汇总特异度存在显著异质性 (，2=73％)。Piers等p1研究特异度 为45％，明显低于其他纳入研究。 排除该文献后再分析，各项汇总指 标均不存在显著异质性。 2．汇总分析(图l，2)：95％CI 的敏感度、特异度分别为99％ (97％～99％)、86％(79％一90％)； 计算所得阳性和阴性似然比分别为 6．84和0．01；SROC曲线接近左上 角，汇总敏感度和特异度在曲线上。 3．影响诊断准确度因素分析： 排除Piers等∽1的研究，汇总敏感度 和特异度分别为99％和87％；只有 少数研究提供了钙化积分值，故最 后未纳入Meta回归分析，其余变量 对汇总敏感度无明显影响(组间差 精入文献 帮oⅢ畦尊⋯ W卸咖盘蕃f”1 轴”薯⋯ M托#辞Jill schd越譬⋯ MI尊pJ 灿池譬4l ^黼ach尊”i 竞叩哪尊”1 Ldb甘尊“i 缸he如I尊Ⅲ 异≤2％)；患病率高于和低于50％的2组文献汇总 特异度分别为77％和89％，排除Piers等一1的研究 后，组问相差1％。 4．临床应用分析：以纳入研究平均患病率作为 验前概率(56％)，经DSCT诊断为阳性时，其患病概 率为90％，诊断为阴性时，患病概率为1％。若患者 验前概率<84％，经DSCT检查为阴性时，其患病概 率<5％；若验前概率>13％，经DSCT诊断为阳性 时，则患病概率在50％以上。GCP如图3所示，根 据此图可以直接查出不同患者验前概率所对应的验 后概率。 讨 论 一、关于此次Meta分析过程的说明 ‘ 曼敏度【9，％c玎 精入文献 i,oo{O"～loe) i∞fo％一l呷 l抛【O，l—l删 0邓【o'2～l0川 I椰fO好一l咖 I册fO,Yl—1．咖 O．钉【O锚一l删 0，8【O”-l删 093【0IF／一t嗍 095【076—1蜘 o93【O∞-l嘲 w“瑚正譬w’ Weun咄譬f删 R辩薯“” Me赠锋u11 s妇f酗尊[xOl 晰#●p】 ^Ikt缸尊⋯ ^ck如曲譬⋯ R雌唧辞“1 l上btf譬“J gc．1*tflit蕃“’ 00 020 t．柏 0铭10∞-e嘲 0鄂【o邵一o91】 a站f0伽B州 039f0纷。a9习 O．Y31082一O蚓 0”lO秘一0删 08710张一O蜘 o891078一。啊 0扎lo卯一B9al 0蛳10∞一目嘲 l∞【口谫-l咖 95％CI：95％可信区间 图1 10篇文献中双源CT诊断冠状动脉疾病的敏感度和特异度森林图 万方数据 趟 镩 摇 生堡越射堂盘壶垫!Q生!!旦筮丝鲞筮!!翅垦!也』幽i!!：照!地笪!Q!Q：!!!丝，盟些!兰 1．O O．8 静0．6 鞋 _lI望 甜0．4 0．2 0 0．2 0．4 0．6 0．8 1．0 验前概率 。 图2 10篇文献中双源CT诊断冠状动脉疾病分层汇总受试者工作特征曲线(HSROC)。 “o”代表各纳入研究，面积大小表示其样本量；“●”表示汇总敏感度和特异度 图3 10篇义献的条件概率图(GCP) 此次Meta分析过程中，笔者对文献的纳入和排 除制定了严格标准，使所采用的文献符合循证医学 指南中A或B级证据水平。为避免疾病谱偏倚对 结果的影响，笔者排除了包括已知CAD患者分析的 文献。在运用QUADAS工具旧1评价文献质量时发 现，全部纳入文献均符合第2～14项，但有5篇不符 合第l项，说明纳入研究仍存在疾病谱偏倚。同时， 有3篇文献未交代是否连续纳入研究对象，这可能 引起患者选择偏倚，在一定程度上高估诊断准确性。 此外，诸如研究对象中男性所占比例、是否排除不可 评价患者后分析、是否为全节段分析等因素也可能 会影响结果的真实性，但将这些笔者考虑到的因素 纳入Meta回归分析时并没有发现汇总指标有明显 变化。虽然有单中心研究表明，严重钙化斑块形成 对DSCT诊断CAD准确性有明显影响旧川，但只有 少数纳入研究报道了钙化积分值，笔者无法对此因 素进行定量分析。 通过，2检验，汇总特异度存在明显异质性。排 除Piers等【91的研究后再分析，各指标均不存在明显 异质性，并且汇果没有明显改变。因此，笔者在 汇总分析时仍将该研究纳入，采用双变量随机效应 模型也可对异质性进行校正，保证汇总值的精确度。 在发表偏倚方面，Leenang等¨41认为在诊断性 试验Meta分析中，检测发表偏倚没有实质性的作 用，并且常采用的漏斗图检测法会产生错误的结果， 因此笔者在数据汇总前没有评估发表偏倚。虽然所 有纳入研究均来自英文文献，但这并不影响Meta分 析结果‘15]。 二、DSCT诊断CAD效能及临床应用 目前，多数文献首先报道基于节段水平的结果， 但这样的结果在一定程度上会存在 偏倚¨6。，同时，基于患者水平的结 果为临床医师所更为关注。因此， 此次分析的结果只定位于患者水 平。结果显示，在绝大多数患者未 使用降心率药物前提下，DSCT诊断 CAD的敏感度为99％、特异度为 86％、阳性似然比6．84、阴性似然比 0．01，绘制的HSROC曲线接近左上 角。与敏感度相比，特异度显得不 够理想，这与部分纳人研究将不可 评价患者按阳性对待有关。从临床 角度，这种处理、分析更为合理，经 DSCT检查不能排除CAD的患者就 应进一步CAG枪查。但在这部分患者中，多数结果 为假阳性，因此降低了特异度，但对敏感度无明显 影响。 关于冠状动脉CTA检查，美国心脏病学会和美 国心脏学会(ACC／AHA)推荐的临床受检对象是有 症状的、中度可能CAD患者ⅢJ。根据此次研究分 析，DSCT应用于该类患者可以获得很好的收益，尤 其是诊断为阴性的患者，其患病的概率低于5％；诊 断为阳性的患者，可能有假阳性存在，但从伦理学角 度，低的假阴性率比低的假阳性率更重要，’漏诊可能 会耽误患者治疗。对于高度可疑CAD患者， ACC／AHA不推荐采用CTA，但这只是根据16或 64层cT数据所得出的结论。Heffernan等¨酬的研 究表明，患者验前概率为70％，经64层CT诊断为 阴性时，其验后概率超过10％，仍需CAG进一步检 查。而对于DSCT，验前概率<84％，诊断为阴性的 患者，仍可有效排除CAD(验后概率<5％)；如果将 排除CAD的阈值设为10％，患者的验前概率可提 高至92％(图3)。 三、DSCT诊断CAD的限度 此次Meta分析结果显示DSCT诊断CAD准确 性(图1，2)和临床应用收益(图．3)都是令人满意 的，但还是存在一些不足。首先，平均5．6％患者以 及2．3％节段不能获得诊断质量的图像，这也就造 成部分实际为阴性的患者需要进一步CAG检查。 其次，虽然心率对成像质量和诊断准确性影响程度 明显减低，但严重钙化斑块形成仍然存在显著影 响[19]，Heuschmid等Ⅲ’的研究中8l％不可评价节 段由钙化斑引起。另外，CTA是一种有放射性的检 查，即使采用回顾性心电触发扫描模式，放射线量也 万方数据 主堡越盟堂苤查垫!Q生!兰旦笙竺鲞筮!兰塑垦堕!』坠查丛：堕!坐!!Q!Q：y尘：竺：堕垒!兰 多介于5—20mSv之间(表1)，高于传统的CAG检 查过程中患者所接受的放射量；不采用剂量调节模 式，剂量则高达40mSv，这也就限制了其在低度可 能CAD患者中的应用¨7。。但最近也有研究显示。 采用前瞻性心电触发扫描模式可有效减低放射量至 5mSv以下¨0，21J，同时保证图像质量和诊断准确性， 因而可进一步拓宽其临床应用范围。 志谢Aehenbach、Alkadni、deFeyter3名学者对其文献中是否存在 数据重叠提供证实，中国循证医学中心吴泰相教授、西安交通大学医 学院第一附属医院郭佑民教授对本文撰写提出宅贵建议 参 考 文 献 【1]Mir—AkbariH，RipswedenJ．JensenJ．eta1．Limitationsof64． detector。rowcomputedtomographycoronaryangiography：calcium andmotionbutnotshoaexperience．ActaRadiol，2009．50： 174．180． [2]WhitingP，RutjesAW，ReitsmaJB，eta1．Thedevelopmentof QUADAS：atoolforthequalityassessmentofstudiesofdiagnostic 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本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhfsx201012014.aspx