复杂寰枢椎脱位的诊治201103

nullnull热烈祝贺 第二届经口寰枢椎复位内固定 (TARP)技术学习班 成功举办！复杂寰枢椎脱位 的充分认识和个性化治疗复杂寰枢椎脱位 的充分认识和个性化治疗广州军区总医院骨科医院 尹庆水 夏 虹 吴增晖 马向阳 章 凯 王建华 艾福志 麦小红 万 磊前 言前 言先天畸形 创伤性 病理性 自发性按病因分类寰枢椎脱位常规治疗方法常规治疗方法可复性 后路寰枢植骨内固定 难复性 经口前路松解后路内固定术 TARP手术 (经口前路复位植骨内固定术) 不可复性 经口前路减压，后路固定前言可复性寰枢椎脱位可复性寰枢椎脱位前言双向牵引前言后路寰枢椎内固定前言术后X术前X不可复性寰枢椎脱位不可复性寰枢椎脱位前言牵引后X牵引前X前路减压+后路枕颈固定前路减压+后路枕颈固定前言术后术前难复性寰枢椎脱位难复性寰枢椎脱位前言牵引后牵引前TARP手术TARP手术前言术后X术前XTARP手术过程TARP手术过程TARP手术撑开口腔消毒口腔插管，消毒皮肤null显露咽后壁切开咽后壁TARP手术null显露、松解和减压TARP固定松解、减压、复位、固定一气呵成TARP手术TARP复位动 画术中复位过程术中复位过程复位前复位中复位后TARP手术疗 效疗 效大多数取得好的疗效 但仍有少数含有各种复杂因素的病例用常规方法难以奏效前言复杂性寰枢椎脱位复杂性寰枢椎脱位概 念 将这种合并有其它复杂因素，采用常规治疗方法难以施展或效果不佳的寰枢椎脱位称为复杂性寰枢椎脱位前言前言2005年2月-2009年10月 收治186例寰枢椎脱位，其中属复杂寰枢椎脱位74例，占39.7%。 对这些病例要充分认识，积极治疗。 采取了一些特殊的治疗方法，取得较好疗效。前言资料与方法资料与方法资料与方法资料与方法74例，男36例，女38例，年龄2-54岁，平均28岁 其中： 复杂先天性畸形 39例 骨质疏松 7例 寰枢椎弓根直径过细 8例 寰枢椎术后再脱位翻修 10例复杂创伤性 3 例 顽固性旋转固定 4例 肿瘤性 3例 一般资料治疗方法治疗方法根据不同的复杂情况，分别采取不同的特殊治疗方法 TARP-III手术(经口前路C2逆向椎弓根钉固定法) 深部磨削减压技术+ TARP-III手术 寰枢椎侧块钉和椎板钉内固定术 经口咽下颌骨劈开入路TARP手术 经口咽上腭切开扩大入路显露严重内陷的齿突 CAD-RP技术指导精确的个性化手术 TARP翻修术 治疗原则和目的仍然是复位、减压和稳定资料与方法治疗结果治疗结果48例达解剖复位，6例接近解剖复位，均充分减压，椎管减压平均改善率达86%，脊髓功能平均改善率达77.8% 并发症：脑脊液漏导致颅内感染3例，其中2例经鞘内注射一个月治愈；1例为术后延迟感染(术后6周)，因返乡后未及时治疗而亡 无其它并发症资料与方法典型病例典型病例表1 复杂寰枢椎脱位10例典型病例的诊治及疗效表1 复杂寰枢椎脱位10例典型病例的诊治及疗效Case1 曾XX，男，46岁，ID：400416诊断：难复性 寰枢椎脱位 症状：不全瘫 复杂因素：MR示脑干脊髓明显受压，骨质疏松，钉道条件差Case1 曾XX，男，46岁，ID：400416典型病例null术前MR典型病例　case 1脊髓腹侧受压null典型病例　case 1CT显示C1脱位null特殊处理：TARP-III手术 （枢椎逆向椎弓根钉固定法）典型病例　case 1进行了TARP手术进行了TARP手术撑开口腔显露、松解和减压安装TARP松解、复位、减压、固定 一气呵成nullYQS典型病例　case 1寰枢椎复位 内固定良好术后X术前XYQSnull典型病例　case 1CT显示钉道null术后MR脊髓受压解除术前MR典型病例　case 1Case2 黄XX，男，26岁，ID：399280诊断：颅底凹陷症术后（后路） 寰枢脱位 症状：不全瘫，吞咽困难，喝水呛咳，长年带鼻饲管 复杂因素：齿突四周充满骨痂，几乎是不可复性Case2 黄XX，男，26岁，ID：399280典型病例null齿突四周充满骨痂典型病例　case 2null术前ＣＴ术前ＭＲ脑干脊髓角变小(128°)，脊髓腹侧受压典型病例　case 2null治疗：深部磨削切除齿突及周围骨痂 充分松解，再行TARP-III复位典型病例　case 2null术后Ｘ寰枢椎复位，TARPIII固定好典型病例　case 2nullYQSYQS术前ＭＲ陷入齿突被拉下，寰枢椎复位，脑干脊髓角正常，脊髓充分减压典型病例　case 2Case 3 俞XX，女，12岁诊断：颅底凹陷，寰枕融合，寰枢椎脱位 症状：四肢麻木无力 复杂因素：齿突陷入严重，齿突呈钩状畸形，影响复位Case 3 俞XX，女，12岁典型病例null典型病例　case 3脑干脊髓角小脊髓腹侧受压术前MRnull治疗：TARP-III手术 用高速磨钻磨去齿突钩状物，松解后实施即时复位典型病例　case 3null典型病例　case 3术后X齿突复位 TARP-III 内固定良好null典型病例　case 3术后术前脑干脊髓角正常脊髓受压解除Case 4 张Ｘ，男，38岁，ID：344686诊断：齿突骨折移位畸形愈合，寰枢脱位，下颌关节陈旧骨折关节僵直 症状：不能张口， 不全瘫 复杂因素： 颈髓腹侧受压 下颌关节僵直 张口困难 Case 4 张Ｘ，男，38岁，ID：344686典型病例采用经口下颌骨劈开入路采用经口下颌骨劈开入路典型病例　case 4null术后X线正位术后X线侧位术前X线侧位寰枢解剖复位典型病例　case 4null术前MRI术后MRI脊髓充分减压典型病例　case 4Case 5 刘XＸ，女，4岁，ID：387798诊断：横韧带断裂，寰枢椎脱位 症状：颈痛，活动受限 复杂因素：椎弓根直径细，年龄小Case 5 刘XＸ，女，4岁，ID：387798典型病例null特殊处理：CAD-RP椎弓根钉置钉-导板，精确置钉典型病例　case 5null枢椎CAD三维模型与钉道设计典型病例　case 5nullC1.2置钉导向（可消毒）典型病例　case 5null术中在导向模板引导下钻孔置钉典型病例　case 5null术后X片：寰枢椎椎弓根钉棒内固定位置良好典型病例　case 5null术后CT片：钉道正常典型病例　case 5患儿术后照相Case 6 黄XＸ，女，41岁，ID：364950诊断：外院行寰枢椎后路Apofix内固定术失效，寰枢再脱位， 症状：四肢无力，双下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌张力增强，腱反射亢进，左侧霍夫曼氏征（+） 复杂因素：后路术后寰枢椎再脱位伴脊髓压迫Case 6 黄XＸ，女，41岁，ID：364950典型病例null脊髓严重受压典型病例　case 6null特殊处理：后路内固定拆除+经口TARP翻修术 典型病例　case 6后路内固定拆除+经口前路寰枢椎复位TARP翻修术后路内固定拆除+经口前路寰枢椎复位TARP翻修术术前术后解剖复位典型病例　case 6TARP翻修术后TARP翻修术后术前脊髓彻底减压典型病例　case 6寰枢复位 脊髓受压解除 但脊髓萎缩Case 7 刘XX，男，38岁(泸州)诊断：齿突骨折并寰枢椎后脱位 症状：四肢不全瘫 X线：齿突寰枢一起后移脱位Case 7 刘XX，男，38岁(泸州)典型病例null典型病例　case 7脊髓腹侧受压术前MRnull治疗：TARP-III手术典型病例　case 7null典型病例　case 7术后X寰枢椎复位 TARP-III 内固定良好null典型病例　case 7术后术前脊髓受压解除Case 8 李XX，男，5 岁诊断：难复性寰枢椎脱位 症状：颈部疼痛，活动受限Case 8 李XX，男，5 岁典型病例512null典型病例　case 8脊髓腹侧受压术前MRnull治疗：TARP-III手术典型病例　case 8null典型病例　case 8寰枢椎复位 TARP-III 内固定良好术后Xnull典型病例　case 8术后术前脊髓受压解除讨 论讨 论1.复杂寰枢椎脱位的含意1.复杂寰枢椎脱位的含意合并有复杂因素，按常规方法难以治疗的寰枢脱位，称为复杂寰枢椎脱位 首先正确判断，充分认识 分析复杂的因素和程度 关键问题（瓶颈）所在？讨 论讨 论讨 论颅底凹陷陷入过深，C1.2位置偏高，常规经口前路操作困难 颅脊交界畸形变异，解剖标志不清，无法常规置钉 寰齿之间畸形且骨性融合，以往称为“不可复性” 齿突骨折畸形愈合合并下颌关节僵直，张口困难 骨质疏松，钉道抗拔出力差2.本组病例的复杂因素讨 论讨 论寰枢椎椎弓根直径过细（小儿） 寰枢椎前后路术后再脱位，须翻修 以先天畸形居多，39例，占52.7% 针对上述不同的复杂因素，分别采取相应的特殊治疗方法。表2 复杂寰枢椎脱位的复杂因素及特殊处理表2 复杂寰枢椎脱位的复杂因素及特殊处理讨 论讨 论TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法) 深部磨削减压技术 CAD-RP技术 扩大入路（下颌骨劈开或上腭切开）4.关键技术 钢板和器械制式装箱钢板和器械制式装箱注册证TARP-III的重要贡献TARP-III的重要贡献首创逆向椎弓根置钉法坚强牢固 独特钉板万向自锁机制操作简易 经口松解减压复位固定一气呵成关键技术一TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)III代(C2椎弓根钉)关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)II代(C2椎体钉)C2逆向椎弓根钉法TARP-III的设计特点TARP-III的设计特点枢椎椎弓根钉或关节突钉固定，生物力学性能优于椎体钉固定 万向内套环导钻和自锁机制的设计独特，既能允许万向不同角度钻孔置钉，又能在不同角度自锁TARP-III稳定性可以对抗强大的脱位应力讨论关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)加强了固定的力学强度 克服了松钉再脱位 对骨质疏松及应力负荷大的寰枢关节脱位更具力学优势关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)① C2逆向椎弓根钉法，坚强牢固②螺孔和螺钉具有万向自锁定机制②螺孔和螺钉具有万向自锁定机制关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法) TARP复位器发挥独特作用动 画关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)③松解、减压、复位、固定一气呵成TARP对临床的贡献TARP对临床的贡献治疗难复性寰枢椎脱位适应证宽 能术中即时复位，无创减压 解决了临床难点 颅底凹陷症 颅底复杂畸形 后路椎弓根小，变异 后路已做过手术 相当部分既往认为是不可复性（齿突与周围融合） TARP-III固定稳妥，解决了松钉再脱位的问题关键技术一 —— TARP-III手术(枢椎逆向椎弓根钉法)nullTARP技术达国际领先水平对临床的贡献全军医疗成果一等奖 1 项 广东科技进步一等奖 1 项 中华医学科技二等奖 1 项 国家发明专利 1 项 国家实用新型专利 4 项 2 篇文章发表于SPINE杂志 出版专著 2 部 得到了国际权威专家的首肯和赞扬null相关在《SPINE》杂志上发表TARP专著出版2部对临床的贡献null赴德交流时， Harms教授惊叹地说：20年前我就想解决即时复位这个难题，一直没成功，你们把它变成了现实！对临床的贡献null赴美交流时，在邦斯医院演讲，得到了Daniel.Riew教授的高度评价：“Dr.Qingshui’s lecture titled ‘The Surgical Treatment of C1/C2 Instability’ certainly qualifies at an advanced international level.”对临床的贡献全国30多家大医院 转来80余例复杂寰枢椎脱位病人全国30多家大医院 转来80余例复杂寰枢椎脱位病人北京三院颅椎外科 20余例 301医院神经外科 2例 北京武警总院骨科 3例 湖南湘雅骨科 3例 浙大二院骨科 2例 西京医院骨科 3例西安交大附院骨科 2例 河南省人民医院骨科 3例 新疆自治区人民医院骨科 4例 内蒙自治区人民医院骨科 2例 广西自治区人民医院骨科 2例 其他 10余例 对临床的贡献null 第三军医大学西南医院 第四军医大学西京医院 沈阳军区沈阳总医院 成都军区成都总医院 成都军区昆明总医院 河南省人民医院 中山大学第二附属医院 广州市第一人民医院 　　　　 …… 　 广东省人民医院 广州医学院第一附属医院 广东省中医院 广东省第二人民医院 昆明医学院附属医院 江西医科大学第一附属医院 江西省人民医院 福建医科大学一附院 应邀到国内35余家医院为 复杂寰枢椎脱位患者行手术对临床的贡献举办了第一期全国TARP技术学习班举办了第一期全国TARP技术学习班对临床的贡献第一期36名学员 均为高级职称 来自18个省市自治区关键技术二适应证 对几乎不可复性寰枢椎脱位或齿突周围充满骨痂的病例，是不可替代的方法 意义 深部磨削齿突、枢椎后上缘和斜坡，达到直接减压作用（有创减压） 与TARP结合，可使几乎不可复性的脱位达到复位和减压效果（无创减压）关键技术二深部磨削减压技术关键技术二——深部磨削减压技术设备要求 性能良好的高速磨钻 操作要求 准：定位准确，磨削准确 清：术野清晰，光源充分 稳：持钻支撑，防弹跳 止：磨至硬膜浅层或薄层皮质 效：硬膜膨隆为减压有效的标志关键技术二——深部磨削减压技术注意事项注意事项 深部磨钻减压是高难技术，须细心操作，切忌损伤硬膜。一旦破膜，极易感染，应积极预防（腰穿引流），应用强力抗生素 关键技术二——深部磨削减压技术显露硬脊膜CAD-RP技术CAD-RP技术 适应证 颅脊交界部畸形，解剖结构复杂的病人 常规手术置钉把握性不大的寰枢椎脱位病人 CT扫描显示椎弓根直径小于4.0mm 寰枢椎椎弓根畸形的病人 寰枢椎旋转移位 小儿病例关键技术三设 备设 备软件： MIMICS 软件 SIMPLEWARE软件系统 硬件 AFS激光快速自动成型机关键技术三—— CAD-RP技术关键技术三—— CAD-RP技术 1：1 还原畸形寰枢椎原型 设计和制作具有个性化置钉导板 术前在原型实物上模拟手术 导板引导精确手术关键技术三—— CAD-RP技术关键技术四适应证 下颌关节僵直，张口困难 病变向下涉及第三、四颈椎 颅底凹陷，齿突陷入过深 病变涉及颅底斜坡关键技术四经口扩大入路关键技术四—— 经口扩大入路意义 向上或向下扩大经口入路，能处理常规入路不能显露和处理的复杂病变 关键技术四—— 经口扩大入路5. 关于并发症5. 关于并发症随着病例的复杂程度的增加，术后感染发生率提高了，本组复杂病例中的感染率为4.5% 主要原因：深部磨削，硬膜损伤 提示：尽量采取复位减压，即无创减压 一旦破膜：放弃内固定，腰穿置管分流 一旦感染：鞘内注射敏感抗生素讨 论关于并发症关于并发症发生1例延期感染，提示经口入路若术前洁净及消毒处理不力，有感染隐患，虽毒力不高，若引流不畅，处理不及时，也可酿成大事 只要掌握好适应证，规范操作，感染完全可以避免6. 结 论6. 结 论对于复杂的寰枢椎脱位，要充分认识，积极处理, 不可放弃，只要掌握了TARP-III技术、细心磨削操作和CAD–RP数字化技术及 经口扩大入路等四大关键技术，一些复杂的寰枢椎脱位都能得到有效治疗。讨 论谢谢!谢谢!