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焦虑症状的识别与处理

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焦虑症状的识别与处理 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 圆桌会议 :综合医院就诊者精神疾病的识别 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 14    Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 3...
焦虑症状的识别与处理
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 圆桌会议 :综合医院就诊者精神疾病的识别 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 14    Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 31 ,No. 2 ,Total No. 399 焦虑症状的识别与处理 杨甫德① 摘要 :本文从 6 个方面探讨对焦虑症状的识别与处理 :焦虑有关的理论研究、焦虑的症状特征、 焦虑症状分类及其意义、焦虑的病因与发病机制、焦虑的评定与诊断、焦虑的药物治疗与心理 治疗。焦虑患者在综合医院很常见 ,需要临床各科医生提高识别率 ,积极处理。 关键词 :焦虑 , 识别 , 诊断 , 治疗 中图分类号 :R749. 72   文献标识码 :A   文章编号 :1002 - 0772 (2010) 02 - 0014 - 05 Identif ication and Treatment of Anxiety Symptoms  YA N G Fu2de. Department of clinical psy2 chopharmacological lab , Peking Universit y , B ei j ing H ui long guan Hos pital , B ei j ing 100096 , China Abstract :There are six aspect s about identification and treatment of anxiety symptoms were dis2 cussed in this article , such as theoretical study about anxiety , the symptoms features , categories and meaning , cause and pathogenesis , assessment and diagnosis , medication and p sychotherapy. Patient s with anxiety are common in general hos2 pital. This requires clinical doctors improve the recognition rate to handle the problems positively. Key Words :anxiety , identification ,diagnosis , therapy   焦虑是一种多成分、多维度、多种类及多水平整合 的复杂心理过程。通常表述焦虑 ,指的是一种情绪反 应 ,是人们面对环境中一些即将来临、可能造成灾祸或 面临重大生活事件时 ,机体适应环境变化产生的一种复 合情绪反应。 2004 年~2005 年在中国 4 个城市开展了“中国城 市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率 研究”工作 ,对 2400 名就诊者进行了调查与访谈 ,结果 发现 :第一 ,综合医院患者中抑郁焦虑的患病率非常高 , 大约 1/ 5 的患者有抑郁或焦虑 ;第二 ,综合医院患者抑 郁焦虑的未诊断率很高 ,在 90 %以上 ;第三 ,综合医院 患者抑郁焦虑的治疗率极低 ,仅有 1/ 6 的患者得到相应 治疗。 有报道综合医院住院患者 ,焦虑发生率 40. 3 %。 其中内科 32. 1 %、外科 37. 2 %、妇科 29. 4 %、肿瘤科 59. 6 %。徐俊冕报道上海中山医院心理门诊 1 013 例 , 符合 DSM - Ⅲ- R 和 ICD - 10 分类、诊断的焦虑 障碍 29. 42 %。综合医院就诊患者中伴发各种精神障 碍者达 50 %以上 ,漏诊率高达 90 %以上 ,焦虑障碍的识 别率 6. 45 % ,漏诊率 93. 54 %。国外综合医院解决此类 问题的做法是在综合医院成立“行为医学科”或“行为医 学小组”进行一般处理 ,并与精神病院联合建立“会诊 - 联络精神病学 (CL P)”,由 CL P 医师处理严重精神卫生 问题。 我国尚未建立这种机制 ,综合医院医师尚不熟悉行 为医学。通过行为医学、精神卫生知识教育、技能培训 , 可提高精神卫生问题的识别率、会诊率 ,从而做到早期 ①北京大学北京回龙观医院临床精神药理研究室  北京   100096 发现、干预和治疗。本文就焦虑的概念、分类、临床意 义、评定工具、干预方法等作简单介绍 ,以期对综合医院 医师处理焦虑问题有所帮助。 1  焦虑有关的理论研究 较早研究焦虑的是精神分析学派创始人弗洛伊德 (Sigmund Freud) ,他不仅描述了焦虑的表现 ,还研究 了焦虑形成的过程。弗洛伊德认为焦虑是被压抑的性 紧张即里比多 (Libido)的释放。早期观点 ,焦虑是由被 压抑的利比多转化而来的 ,本我是焦虑的根源。后期则 认为焦虑的根源不在本我 ,而在自我 ,只有自我才产生 焦虑。弗洛伊德的焦虑理论贡献在于认识到内外刺激 威胁自我是焦虑产生的根本原因 ,焦虑是自我受威胁的 产物 ,焦虑的发生有认知的参与。霍妮 ( Karen Hor2 ney)批判弗洛伊德的本能决定 ,强调应从宏观的社会文 化环境中去寻找焦虑的根源 ,把社会环境的作用提高到 首要的地位 ,认为社会矛盾倾向是个体内心冲突的文化 基础 ,也是个体产生焦虑的社会文化基础。提出焦虑的 产生与个体能力有关 ,无能为力是焦虑的特征之一。沙 利文 ( Haryy Stack Sullivan) 既克服了弗洛伊德的本能 决定论 ,又克服了霍妮将社会文化简单化的倾向 ,他认 为 ,人是人际关系的社会存在 ,人的生存既离不开物质 环境 ,也离不开文化环境 ,而焦虑是人际关系分裂的表 现 ,人际关系分裂是焦虑的根源。其主要贡献在于明确 指出焦虑的根源在于社会性刺激的威胁作用 ,明确了自 尊因素在焦虑发生过程中的核心作用。雅各布森 ( Ro2 man J akobson)批判地继承了弗洛伊德的本我、自我、超 我人格结构说 ,认为个体的自主性受到损害是焦虑的原 因 ,外部环境也是导致焦虑的因素。上述精神分析学派 的焦虑理论揭示 :焦虑是由于个体预料到内外刺激对其 自尊产生威胁 ,而又自感没有能力来应付时产生的情绪 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 焦虑症状的识别与处理 ———杨甫德 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 31 ,No. 2 ,Total No. 399 15    体验。而判断内外刺激是否威胁到自尊 ,以及确定自己 是否有能力来应付则是由认知评价决定的。莫尔 (Mowere)用刺激反应理论来解释弗洛伊德的“焦虑”。 把焦虑和恐惧看成同义词 ,并把恐惧定义为产生痛苦反 应的条件刺激 ,由于恐惧反应是一种强烈的不愉快的体 验 ,因而可看成是激发行为和强迫新习惯获得的内驱 力。泰勒 ( E. B. Tylor) 重点研究了焦虑对人的学习影 响 ,编制了显性焦虑量表 ( Manifest Anxiety Scale , MAS) ,即把 MAS 测得的焦虑得分看成是一种内驱力 强度。曼德勒 ( G. Mandler) 和萨拉森 ( S. Sarason) ,发 表了《测验焦虑问卷》( Test Anxiety Questionnaire , TAQ) 。卡特尔 ( R. B. Cat tell) 发现正常人与神经症患 者在焦虑上有差别 ,提出了两种焦虑形式 ,即物质焦虑 和状态焦虑。施皮尔伯格 ( Spielberger) ,进一步研究提 出了焦虑特质 - 状态理论 , 编制了焦虑状态 - 特质问 卷。上述学者研究焦虑理论的同时 ,对焦虑的测量 ,作 出了较大贡献。 目前的研究已明确了焦虑的三种基本特征 :第一 , 认为焦虑是一种情绪状态 ;第二 ,认为焦虑是一种内驱 力 ;第三 ,属于人类固有的一种保护性反应。根据焦虑 上述的三种特征 ,对焦虑这种多成分、多维度、多种类及 多水平整合的复杂心理过程 ,可以这样理解 :一种主观 为恐惧的情绪状态 ;一种可伴有濒死感的不愉快情绪 ; 指向未来 ,伴有某种受威胁感或危险感 ;实际上并无任 何可辨认的威胁 ,或者用合理的标准来衡量 ,诱发焦虑 的事件与其严重程度不相称 ;主观的躯体不适和/ 或可 见躯体功能紊乱的客观表现。 首先 ,焦虑是一种强烈的苦恼和受挫后的个体体 验 ,是一种模糊的恐惧 ,是对不特定的、模糊的、无形的 危险的反应 ;其次 ,焦虑具有动机的意义 ;再次 ,处于焦 虑情绪下的个体有外在的行为表现与躯体内部的生理 变化。从反应强度上看 ,焦虑涉及到轻重不等但性质相 同的相互过渡的一系列情绪过程 ,最轻的是不安、担心 , 继之是害怕、惊慌 ,再加重可能是极端的恐怖 ;从主观感 受性 ———快感度上看 ,属于一种负性情绪 ,给人的体验 是不愉快的 ;从复杂程度上看 ,属于一种复合情绪 ,包含 有悲哀、恐惧、愤怒等成分。 2  焦虑的症状特征 焦虑作为一种复杂的心理过程 ,包含心理、行为 (运 动) 、生理三个方面的一系列反应。 2. 1  心理症状 主要是心理上的体验和感受。觉得自己无能力面 对威胁 ,感到危险马上发生 ,内心处于警觉状态 ,或怀疑 自己应对行为的有效性。患者表述的症状通常是与处 境不相符合的痛苦情绪体验 ,如担忧、紧张、着急、烦躁、 害怕、不安、恐惧、不祥预感等情绪反应。心理方面的焦 虑症状又称精神性焦虑。 2. 2  躯体症状 多系交感神经兴奋的反应性症状 ,严重反应则称之 为躯体性焦虑。其症状表现多种多样 ,缺少阳性体征 , 以呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿生殖系统以及 皮肤血管反应性症状较常见 ,如自述胸闷、气短、气促、 气憋、窒息感、过度换气 ;心前区不适、胸痛、局部压痛 感、心慌、心悸、血压轻微升高 ;头昏、头晕、耳鸣、视力模 糊、记忆障碍、入睡困难、似睡非睡、多梦、梦境有威胁性 或有灾难性主题、时睡时醒、失眠、全身肌肉紧张、肌肉 僵硬、全身或局部疼痛、抽搐 ;尿频、尿急、排尿困难、阳 萎、早泄、性冷淡、月经紊乱 ;食欲减退、腹泻、瞳孔扩大、 面红、皮肤出汗、寒颤、手足心发冷或出汗等。 2. 3  行为表现 是心理痛苦、生理反应的外在表现。焦虑反应表现 在行为方面 ,主要是外显情绪和躯体运动症状为主的表 现。如表情紧张、双眉紧锁、睑面痉挛、笨手笨脚、姿势 僵硬、坐立不安、来回走动、小动作多 (抓耳挠腮、搓手、 弹指、踢腿) 、不自主震颤或发抖、奔跑呼叫、哭泣等 ;说 话唐突、语无伦次、言语结巴 ;注意力不集中、思绪不清 , 或警觉性增高 ,情绪易激动等。极度焦虑患者还可出现 回避行为。 3  焦虑症状分类及其意义 从不同角度认识焦虑 ,可以有多种分类方法 ,现介 绍常见焦虑分类和有关的概念及临床意义。 3. 1  正常焦虑与病态焦虑 焦虑是一种情绪反应 ,是一种情感表现 ,当人们面 对潜在的或真实的危险、威胁时 ,产生情绪反应 ,是应激 反应的一个组成部分。一般情况有明确诱因 ,适度的焦 虑 ,属于正常焦虑。病态焦虑则是指不适当的焦虑表 现 ,多没有明确的致焦虑因素 ,或有明确致焦虑因素 ,但 反应程度、持续时间与致焦虑因素不相称 ,“非同寻常” 的一类焦虑反应。正常焦虑与病态焦虑之间可以是一 个连续过程 ,没有绝对的界限。区别正常焦虑与病变焦 虑 ,应注重掌握以下两点 :一是焦虑体验的持续时间长 短及程度的深浅。正常焦虑持续时间短 ,程度较浅 ;病 态焦虑持续时间长 ,程度较重 ;二是焦虑症状产生及消 失的条件。焦虑原因解除或因其他某些活动影响正常 焦虑可减轻、消除 ,病态焦虑不减轻 ,或减轻后又复发 , 难以消除。正常焦虑的原因经治疗者分析和解释 ,原因 比较清楚 ,病态焦虑常找不到真正的原因。 3. 2  特质焦虑与状态焦虑 施皮尔伯格把焦虑分成特质焦虑和状态焦虑。特 质焦虑是相对稳定的、作为一种人格特质且具有个体差 异的焦虑 ,是一种习得的行为倾向。具备特质焦虑特征 的个体 ,即使面前不存在引起焦虑的刺激情景也会感到 忧虑重重 ,焦灼不安 ,也称之为长期焦虑。状态焦虑用 来描述紧张、恐惧、忧虑、神经质等复杂主观感受 ,同时 伴有植物神经系统亢进的症状 ,一般为短暂性的。多由 于某个固定的情景所引起 ,是个体对环境变化的应激 , © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 焦虑症状的识别与处理 ———杨甫德 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 16    Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 31 ,No. 2 ,Total No. 399 反映了某一特定时间的焦虑 ,其焦虑程度随时间和环境 的变化而波动。状态焦虑有时又称为情景焦虑。 3. 3  考试焦虑与社交焦虑 个体面临考试情境特定状态下产生的焦虑称测验 焦虑 ,描述在测验状态下焦虑水平上的个人差异 ,是一 种情境特定化的人格特质 ,以青少年较多见。社交焦虑 也是一种特定情境的状态焦虑 ,个体暴露于陌生人或者 可能受到他人审视的一种或多种社交场合时出现明显 而持久的恐惧或害怕等症状 ,达到影响工作、学习和其 他活动的程度 ,而且痛苦持久 ,甚至出现回避行为。社 交焦虑障碍和社交恐怖症可视为同义词 ,表现多种多 样 ,如害怕参加集体活动、害怕与人会面交谈、害怕被人 注视等。 3. 4  焦虑症状、焦虑综合征、焦虑障碍 焦虑症状是任何一个人在社会生活中都会表现出 来的对现实不适的反应 ,如紧张、担心、恐惧反应 ,一般 称焦虑症状 ;焦虑综合征介于焦虑症状与焦虑障碍之 间 ,是焦虑的一组症状 ,包括情绪体验、植物神经系统及 运动行为特征的表现。综合医院以躯体疾病引发的焦 虑较常见 ,一般较轻 ,焦虑症状出现的同时 ,多伴有生理 症状 (躯体性焦虑) ,有人称为“器质性焦虑综合征”,其 诊断必须排除原发性焦虑症 ,符合焦虑症的症状标准。 焦虑障碍是症状严重达到变异水平的焦虑 ,是一种病态 情绪 ,应按照精神疾病 (焦虑障碍) 分类、诊断标准进行 诊断、处理。 3. 5  焦虑障碍分类 中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD - 3) 统称焦 虑性神经症 ,分为惊恐障碍、广泛性焦虑 ;国际疾病分类 第 10 版 ( ICD - 10)分为两类 :一类为恐怖性焦虑障碍 , 包括广场恐怖、社交恐怖、特定 (孤立) 恐怖、其他恐怖 ; 二类是其他焦虑障碍 ,包括惊恐障碍 (间歇发作性焦 虑) 、广泛性焦虑、混合焦虑抑郁障碍、其他特定焦虑障 碍 ;美国精神障碍诊断和统计手册 (DSM - Ⅳ) 通称焦 虑障碍 ,分为惊恐障碍 (伴广场恐怖症、不伴广场恐怖 症) 、广场恐怖症、特定恐怖症、社交恐怖 (焦虑)症、强迫 症 (强迫性障碍) 、创伤后应激障碍、急性应激障碍、广泛 焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍、物质所致焦虑障碍、 焦虑抑郁混合障碍、其他焦虑障碍 ,分类较详细 ,适合于 临床应用。 3. 6  其他分类 根据焦虑对人的行为影响情况划分 ,促进行为效果 的焦虑称为促进型焦虑 ,有人称为“积极的焦虑”。减低 或妨碍行为效果的焦虑称妨碍型焦虑 ,又称有害的焦 虑。能意识到的焦虑称显性焦虑 ,不能意识到的焦虑称 潜伏焦虑 ;由个体对自己能力消极评价引起的焦虑称为 认知焦虑 ,感受躯体痛苦 (如疼痛) 或生理指标变化 (如 心率加快)引起的焦虑称躯体焦虑。 4  焦虑的病因与发病机制 焦虑的病因尚无明确的定论 ,已认识到发病与社会 心理因素、遗传因素、发育因素、人格因素、个体神经因 素、生化因素、内分泌因素、药物因素有密切关系。精神 分析学派认为焦虑的产生源于本能欲望与现实、个体与 社会、人与人之间的矛盾冲突 ,当冲突无法解决时 ,便会 产生焦虑。有些焦虑症患者个体从童年起就比别人胆 怯、易紧张、自信心不足 ,发生焦虑的倾向特别显著 ,并 且家族患病率、双生子患病率较高 ,可能与遗传、家庭环 境因素有密切关系。现在研究 ,生活节奏加快、竞争激 烈、居住拥挤、噪音、环境污染、人际关系矛盾复杂等 ,使 人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态 下 ,易于出现焦虑症。另外生活事件增多、社会支持不 足 ,个体预见、应付紧张事件的能力降低 ,易感到“孤立 无援”,可引发或加重焦虑。心理社会因素之所以致病 , 是由于个体处在急性或慢性的心理应激状态 ,刺激超过 了可能耐受的强度 ,应付机制失败 ,机体功能状态降低 , 正常的心理生理反应 ,向病理的心理生理障碍过渡 ,从 而形成病态的焦虑。 焦虑是心因性疾病 ,存在着心身两方面的病理过 程。弗洛伊德的潜意识冲突论、行为学派的不良行为习 得论、认知学派的非理性信念论、生理学派的器质性疾 病论等都从某一角度强调了生物、心理、社会因素的发 病作用。临床上 ,焦虑症状的医学原因涉及人体多系 统、多器官、多病种。许多躯体疾病可以表现有焦虑症 状 ,甚至是首发症状或主要症状。大部分躯体疾病、精 神疾病均可引起焦虑 ,而焦虑也可躯体化。焦虑与躯体 性疾病、精神疾病间存在着相互作用、相互影响的复杂 关系。 5  焦虑的评定与诊断 5. 1  评定 焦虑情绪反应一般都伴有生理、运动指标的改变 , 因此生理指标可间接反映焦虑的水平。通常使用的指 标包括 :皮肤电反应 ( GSR) 、皮肤导电性 ( SC) 、皮肤温 度 ( ST) 、皮肤血流容积 (BV P) 、肌电 ( EM G) 、脑电 ( EEG) 、心率 ( HR) 、血压 (BP) 、呼吸频率 ( RR) 和掌心 出汗 ( PS)等。以生理指标测量焦虑的优点具有一定的 准确性 ,因缺少常模数据或解释困难 ,应用还有局限性 , 多用于研究领域 ,临床应用较少。随着焦虑生理学研究 的深入和测量仪器发展 ,生理学测量具有更广阔的前 景 ,并将成为测量焦虑反应的可靠指标。通过对焦虑的 心理感受的表述和外观行为变化的观察 ,评定焦虑水平 的方法称量表评定法。量表评定已有较长的历史 ,积累 了较多经验 ,产生了较多成熟的评定量表。现介绍常用 的量表。 焦虑自评量表 ( SAS) :由 Zung 于 1971 年编制 ,包 括正向评分 15 题 ,反向评分 5 题共 20 个条目 ,每条目 分 4 级评分 ,评分需与常模或对照组比较进行分析 ,主 要用于评定焦虑患者的主观感受。 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 焦虑症状的识别与处理 ———杨甫德 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 31 ,No. 2 ,Total No. 399 17    汉密顿焦虑量表 ( HAMA) :由 Hamilton 于 1959 年编制 ,包括 14 个项目 ,每项分 5 级评定 ,为经典的焦 虑评定量表。总分超过 29 分 ,可能为严重焦虑 ;超过 21 分 ,肯定有明显焦虑 ;超过 14 分 ,肯定有焦虑 ;超过 7 分 ,可能有焦虑 ;小于 7 分 ,为无焦虑 ,一般取 14 分为焦 虑分界值。量表又分出躯体性、精神性两项因子分 ,可 进一步了解患者的焦虑特点。主要用于评定神经症和 其他患者的焦虑程度。 焦虑状态 - 特质问卷 ( STA I) :施皮尔伯格于 1977 年编制 ,并于 1983 年修订的自我评价问卷。包括两个 部分 ,一是状态焦虑 ,即评定人们“现在”或最近一个特 定时间内的感受或人们将要遇到的特别情景时的感受 ; 二是特质焦虑 ,即评定人们通常情况下的情绪体验。 STA I 不仅由适合初中、高中、大学生和成年人的状态 和特质焦虑量表 ,另外还开发了适合生的儿童状态 - 特征焦虑量表。共 40 题 ,前 20 项评定状态焦虑 ,后 20 项评定特质焦虑 ,评分需与常模比较 ,进行分析 ,具 有广泛的适应性。 测验焦虑量表 ( TA I) :由美国佛罗里达州大学的著 名临床心理学家施皮尔伯格于 1980 年编制完成 ,是目 前国际上最有效且应用最广泛的考试焦虑量表。中文 版 TA I 由叶仁敏修订 ,有较好的重测信度、内在一致性 与稳定性。 显性焦虑量表 ( MAS) :泰勒按理论构建的量表。 由 5 位专家根据卡墨龙的显性焦虑概念来评价 MMPI 中的项目 ,并按照一定标准 (是否能够反映焦虑程度达 65 %以上)从中选取了 65 个能够反映显性焦虑的项目。 另外 ,她还加入了 135 条被专家一致评定为不能反映显 性焦虑的缓冲项目 ,和先前的项目一起构成了最初的 MAS。MAS 经过多次修订 ,适合大学文化程度以下的 人使用。 贝克焦虑量表 (BA I) :由美国阿隆贝克 (Aaron T · Beck)等于 1985 年编制 ,是一个含有 21 个项目的自评 量表。该量表用 4 级评分 ,适合具有焦虑症状的成年 人 ,主要用于测量受测者主观感受到的焦虑程度。 综合性医院焦虑抑郁量表 ( HAD) :由 Zigmond 与 Snait h 于 1983 年创制。主要应用于综合医院患者中焦 虑和抑郁情绪的筛查。HAD 共由 14 个条目组成 ,其 中 7 个条目评定抑郁 ,7 个条目评定焦虑。焦虑与抑郁 两个分量表的分值划分为 0 分~7 分属无症状 ;8 分~ 10 分属症状可疑 ;11 分~21 分属肯定存在症状。 Sarason 考试焦虑量表 ( TAS) :由美国华盛顿大学 心理系的著名临床心理学家 Irwin G. Sarason 教授于 1978 年编制完成 ,是目前国际上广泛使用的最著名的 考试焦虑量表之一。中文版由王才康于 1999 年译出 , 并投入使用。包含 37 个项目 ,涉及个体对于考试的态 度及个体在考试前后的各种心理感受及躯体不适等。 交往焦虑量表 ( IAS) :用于评定独立于行为之外的 主观社交焦虑体验的倾向。含有 15 条自陈条目 ,条目 按 5 级分制予以回答。当需要对不涉及自陈行为的纯 粹的社交焦虑本身进行测量时 , IAS 要优于其他综合测 量情感及行为元素的量表。 5. 2  诊断 正确的诊断基于对病史、症状、体征的全面掌握 ,采 集焦虑的临床资料 ,应注意 : (1)详细了解患者的主观感 受 :焦虑和担心的症状是否与坐立不安、容易疲劳、难以 集中注意力、易激惹、肌肉紧张、睡眠问题合并存在 ; (2) 详细观察了解患者的外表、行为、语言、思维内容、智力 功能、对疾病的认识、判断力、社会适应功能情况 ; (3)伴 发躯体疾病的情况 :收集区分躯体疾病焦虑、精神疾病 焦虑、原发性焦虑症的资料 ; (4)选择适用的量表评定焦 虑 ,根据评定结果 ,参考常模值、焦虑水平的界值 ,了解 患者焦虑的程度或做出辅助性诊断。对焦虑症状做出 正确的诊断 ,建立在全面掌握相关躯体疾病和焦虑诊断 标准的基础上实现的 (限于篇幅 ,本文不详述相关标 准) 。综合医院的临床医师 ,在认识焦虑症状的基础上 区分正常焦虑和病态焦虑 ,确定焦虑症状有无临床意 义 ,从以下几点把握 : (1) 症状严重 ,痛苦水平超出了其 承受能力 ,寻求解除的办法 ,需要求助或就诊 ; (2) 影响 了患者正常的生活 ,学习和工作 ,如影响了日常生活的 应酬、正常功能的发挥 ;或出现特殊的回避、退缩等行 为 ; (3)影响了患者躯体疾病的治疗和康复 ; (4) 主动要 求服药 ,或其他方法试图减轻焦虑症状。符合上述特征 之一 ,即可认为有临床意义。可采用适宜的焦虑量表进 行评定或作进一步的检查、诊断。 中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD - 3) 对广泛 性焦虑障碍和惊恐障碍的诊断标准如下 : 5. 2. 1  广泛性焦虑 :指一种以缺乏明确对象和具体内 容的提心吊胆 ,及紧张不安为主的焦虑症 ,并有显著的 植物神经症状、肌肉紧张 ,及运动性不安。患者因难以 忍受又无法解脱 ,而感到痛苦。症状标准 : (1)符合神经 症的诊断标准 ; (2)以持续的原发性焦虑症状为主 ,并符 合下列 2 项 : ①经常或持续的无明确对象和固定内容的 恐惧或提心吊胆 ; ②伴自主神经症状或运动性不安。严 重标准 :社会功能受损 ,患者因难以忍受又无法解脱 ,而 感到痛苦。病程标准 :符合症状标准至少已 6 个月。排 除标准 : (1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯 体疾病的继发性焦虑 ; (2)排除兴奋药物过量、催眠镇静 药物 ,或抗焦虑药的戒断反应 ,强迫症、恐惧症、疑病症、 神经衰弱、躁狂症、抑郁症 ,或精神分裂症等伴发的焦 虑。 5. 2. 2  惊恐障碍 :是一种以反复的惊恐发作为主要原 发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情 境 ,具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状 ,可见于 多种不同的精神障碍 ,如恐惧性神经症、抑郁症等 ,并应 与某些躯体疾病鉴别 ,如癫痫、心脏病发作、内分泌失调 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 焦虑症状的识别与处理 ———杨甫德 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2010 年 2 月第 31 卷第 2 期总第 399 期 18    Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Feb 2010 ,Vol. 31 ,No. 2 ,Total No. 399 等。症状标准 : (1)符合神经症的诊断标准 ; (2) 惊恐发 作需符合以下 4 项 : ①发作无明显诱因、无相关的特定 情境 ,发作不可预测 ; ②在发作间歇期 ,除害怕再发作 外 ,无明显症状 ; ③发作时表现强烈的恐惧、焦虑 ,及明 显的自主神经症状 ,并常有人格解体、现实解体、濒死恐 惧 ,或失控感等痛苦体验 ; ④发作突然开始 ,迅速达到高 峰 ,发作时意识清晰 ,事后能回忆。严重标准 : 患者因 难以忍受又无法解脱 ,而感到痛苦。病程标准 :在 1 个 月内至少有 3 次惊恐发作 ,或在首次发作后继发害怕再 发作的焦虑持续 1 个月。排除标准 : (1) 排除其他精神 障碍 ,如恐惧症、抑郁症 ,或躯体形式障碍等继发的惊恐 发作 ; (2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞 瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 6  焦虑的治疗 6. 1  药物治疗 药物可以有效地抑制焦虑性躯体反应 ,从而改善患 者躯体状况。焦虑症状严重者 ,采用药物治疗 ,收效快 , 同时配合心理行为干预技术的应用 ,可巩固长期疗效。 6. 1. 1  选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂 ( SSRIs) :是治 疗焦虑性障碍的一线药物 ,主要对精神性焦虑症状效果 好。 6. 1. 2  三环类抗抑郁剂 :以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪 嗪治疗焦虑的效果较好 ,不论对广泛性焦虑或惊恐发作 都有效。三环类药物对负性情绪和认知症状疗效较好 , 对躯体症状效果欠佳。 6. 1. 3  单胺氧化酶抑制剂 :苯乙肼对治疗焦虑症也有 一定效果 ,可在三环类药物治疗效果不佳时选用。也可 从小剂量开始 ,如每天睡前服 10mg ,逐渐增加 ,直到每 天用量达 90mg。 6. 1. 4  苯二氮艹卓类药物 :主要改善躯体性焦虑症状。 以阿普唑仑的抗惊恐发作的效果最好 ;其次 ,氯硝安定、 氯羟安定、舒乐安定、安定、利眠宁、安他乐等也有很好 的抗焦虑作用。除难治性案例以外 ,苯二氮艹卓类药物 应短期应用 ,主要原因是副反应和依赖问题。 6. 1. 5  肾上腺素能受体阻滞剂 :安用于减轻焦虑 患者植物神经功能亢进的症状 ,如心动过速、震颤、多汗 等有一定效果 ;但对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不 大。 6. 1. 6  新型抗焦虑较药物 :丁螺环酮 ,对广泛性焦虑障 碍及其他焦虑性障碍有效 ,没有明显的镇静 ,嗜睡及体 重增加作用 ,尤其适用于门诊治疗。 6. 2  心理治疗 6. 2. 1  解释性心理治疗 :知识技能传授、建立支持性治 疗的医患关系、增强社会、家庭支持 ,控制不利因素。 6. 2. 2  认知疗法 :是以纠正和改变患者适应不良性认 知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知 为主要目标。 6. 2. 3  行为疗法 :行为理论认为 ,只有根据一个人的外 显行为才能决定此人是正常的还是异常的 ,所有的行为 都是学习获得的 ,通过对个体的再训练和改变环境的方 法把不正常的行为变为正常。行为疗法把治疗的着眼 点放在可观察的外在行为或可以具体描述的心理状态 上。常用的方法有 : 系统脱敏法 (又称交互抑制法) 、厌 恶疗法 (又称处罚消除法) 、条件操作法 (又称奖励强化 法) 、模仿法 (又称示范法)等。 6. 2. 4  认知行为疗法 :认知行为理论认为 ,个人的病态 的行为和情绪反应 ,可通过认知重建、行为再塑技术恢 复正常的心理、生理功能。其治疗过程包括自我观察、 认知结构改变和应对行为建立几个阶段。治疗的策略 有认知行为评定、认知化的行为治疗技术、应激接种训 练、认知重构技术等。如焦虑处置训练 ( anxiety mangement t raining. AM T ) ,经过自我监测、解释支 持、自我放松、行为技术 ,帮助患者消除恐怖刺激与焦虑 反应之间的条件性联系和拮抗回避反应 ;伴有认知歪曲 的患者须在放松训练或行为矫正的基础上合并认知治 疗。 6. 2. 5  生物反馈治疗 :为广义的行为治疗 ,是建立在内 脏活动操作性条件反射理论基础上发展起来的行为疗 法 ,是行为治疗的延伸。利用仪器将人体内各器官、各 系统心理生理过程的许多不能察觉的信息如肌电、皮肤 电、皮肤温度、血管容积、心率、血压、胃肠 p H 值、脑电 等加以记录、放大并转换人们能理解的信息 ,转换为听 觉、视觉等信号在仪表显示出来 (即信息反馈) ,训练人 们对有关信号活动变化的认识和体验 ,有意识地控制自 身的心理生理活动 ,达到调整机体心理、生理功能和治 疗疾病的目的。临床主要应用于自主神经系统所控制 的内脏器官病变。如治疗高血压、冠心病、糖尿病、哮 喘、偏头痛等生物反馈技术 ,操作简便 ,行之有效。用于 焦虑症状或焦虑症的治疗 ,与放松训练、心理行为干预 技术结合应用 ,疗效持久 ,且不易复发。 参 考 文 献 [ 1 ]  宋宝萍 ,魏 萍. 大学生应对方式与焦虑的相关研究 [J ] . 中国临床 心理学杂志 ,2005 ,13 (4) :452 - 453. [2 ]  沈 环 ,翟永红. 大学生的焦虑情绪及其疏导[J ] . 辽宁师专学报 :社 会科学版 ,2004 ,2 :44 - 45. [3 ]  汪向东 ,王希林 ,马 弘. 心理卫生评定量表手册[J ] . 中国心理卫生 杂志 ,1999 ,13 (增刊) :109 - 209. [ 4 ]  Hendrik H , Fiona W , Caroline M. Social anxiety and coping st rat2 egies in t he eating disorders [J ] . Eating Behaviors ,2003 ,4 : 117 - 126. [ 5 ]  中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准第三版 (CCMD - 3) [ M] . 3 版. 济南 :山东科学技术出版社 ,2001. 作者简介 :杨甫德 (1966 - ) ,男 ,安徽滁州人 ,院长 ,主任医师、教授 ,研究 方向 :精神药理学、临床心理学。 收稿日期 :2009 - 10 - 11 修回日期 :2009 - 12 - 07 (责任编辑 :高  峰)
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