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肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法及价值

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肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法及价值 病变的主要治疗方法。我们的经验是把握好介入治 疗的指征,其诊断价值高于治疗价值,应避免介入治 疗的盲目扩大化,反复的介入治疗并不能取得病情 的好转或痊愈,还会导致医疗费用的增加和胆道感 染发生的机会的提高。从原则上看, 一旦确诊本病, 则往往意味着再次肝移植不可避免。在临床工作 中,由于患者的心理、经济、手术风险以及供肝短缺 等因素的影响,确诊本病即施行再移植部分患者及 家属往往难以接受, 如何推迟并选择合适的再移植 手术时机是提高疗效的关键。在选择合理的内科治 疗同时,密切观察患者肝功能的变化,尽量避免患者 在已经出现严重...
肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法及价值
病变的主要治疗方法。我们的经验是把握好介入治 疗的指征,其诊断价值高于治疗价值,应避免介入治 疗的盲目扩大化,反复的介入治疗并不能取得病情 的好转或痊愈,还会导致医疗费用的增加和胆道感 染发生的机会的提高。从原则上看, 一旦确诊本病, 则往往意味着再次肝移植不可避免。在临床工作 中,由于患者的心理、经济、手术风险以及供肝短缺 等因素的影响,确诊本病即施行再移植部分患者及 家属往往难以接受, 如何推迟并选择合适的再移植 手术时机是提高疗效的关键。在选择合理的内科治 疗同时,密切观察患者肝功能的变化,尽量避免患者 在已经出现严重的肝功能失代偿或存在感染时施行 再移植,仓促施行手术只会增加手术的失败率。 少见的十二指肠乳头功能紊乱的治疗主要是内 镜下括约肌切开成功,成功率可达 80%, 而对顽固 不愈的患者可以施行胆肠吻合术。活体肝移植术的 胆道并发症的防治的基本策略和尸体全肝移植是一 致的, 高发的吻合口狭窄并不是单纯的吻合技术问 题,供肝切取过程中对左或右半肝肝管血供的保护 也十分重要。通过 ERC或 PTC途径的介入治疗对 局限的吻合口狭窄同样具有良好的疗效,相关防治 经验必会随着病例数的积累而日趋完善。 参考文献 [ 1] � Scatton O, M eun ier B, Ch erqu i D. Random ized t rialof cho ledocho- choledochostom y w ith or w ithout a T tube in orthotop ic liver tran s- p lan tat ion [ J] . A nn Surg, 2001, 233 ( 3) : 432- 437. [ 2] � V erdonk RC, Bu is C I, Porte RJ, et a.l Anastom ot ic b iliary s tric- tures after liver transplan tat ion: causes and consequences[ J] . L iver T ransplant, 2006, 12( 5 ) : 726- 735. [ 3] � Vallera RA, Cotton PB, C lav ien PA. B iliary reconstru ct ion for liver t ransp lan tat ion and m an agem en t of b iliary comp lications: overv iew and su rvery of cu rrent pract ices in th e U n ited states [ J ] . L iver T ranspl Su rg, 1995, 1( 3 ): 143- 152. [ 4] � 易述红,陆敏强,杨 � 扬,等. ERCP和 PTC介入治疗肝移植术 后胆道并发症的作用比较 [ J ]. 中华消化外科杂志, 2007, 6 ( 5 ) : 337- 340. [ 5] � Nak amu ra N, N ish ida S, Neff G R, In trahepat ic b iliary st rictu res w ithou t hepat ic artery th rom bos is after liver transplan tat ion: an a- nalys is of 1, 113 l iver transplantat ions at a sing le center [ J ]. T ransplantation, 2005, 27( 79 ): 427- 432. (本文编辑 � 耿小平 ) 肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法及价值 王晓颖,樊 � 嘉 � � �关键词�� 肝细胞癌; 门静脉;癌栓; 治疗 � � �中图分类号�� R 731�7� �文献标识码 �� C� � �文章编号�� 1006-4761( 2009) 01-0009-03 �作者单位 �复旦大学附属中山医院 肝癌研究所,上海 � 200032 �作者简介 �王晓颖,男,副主任医师。研究方向:肝肿瘤外科。 �通讯作者 �樊嘉,男,教授。 �收稿日期 �2008- 01- 20 � � 门静脉侵犯是肝癌重要的生物学特性, 临床报 道门静 脉 癌栓 ( PVTT ) 发 生 率 为 44�0% ~ 62�2% [ 1 ]。PVTT是肝癌肝内播散及根治性切除术 后早期复发的根源; 此外,癌栓阻塞门静脉, 加剧门 脉高压,继而引发食道胃底静脉破裂出血,甚至肝功 能衰竭。因此,肝癌合并 PVTT患者总体预后差,中 位生存期仅 3~ 6个月 [ 1]。近年来,国内外学者对肝 癌合并 PVTT的治疗进行积极探索, 取得了一些进 展。 1� 外科治疗 既往认为肝癌合并 PVTT是外科手术禁忌症。 近年来, Fan等 [ 2]提出积极的外科治疗能够延长肝 癌合并 PVTT患者生存期和提高生存质量。 Paw lik 等 [ 3]报道 1、3、5年生存率可达 45%、11%、10%。 肝癌合并 PVTT的手术切除适应证: � 患者一 般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病 变; � 无远处转移; � 肝功能属于 Child-Pugh A或 B级; �肿瘤单个或多个,但局限在一侧半肝; � 估 计切除肝内癌灶的同时可一并切除癌栓或可经门静 脉残断或门静脉切开能取净癌栓。手术方式包括: � 肝癌连同癌栓一并切除; � 肝癌切除 + 门静脉 9肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009 取栓术; � 肝癌切除 +门静脉取栓术 +门静脉部分 切除术。手术切除及取栓术的优点: � 即刻降低门 静脉压力,减少了食管胃底静脉曲张破裂出血及顽 固性腹水等并发症; � 门静脉血流恢复通畅,改善 肝脏功能; � 解除因 PVTT引起的消化道症状如饱 胀、厌食、腹泻等, 提高生活质量; �减少了肿瘤的 负荷和肝内转移; � 主瘤及癌栓切除后,为进一步 综合治疗提供了机会。 虽然手术切除明显提高了肝癌合并 PVTT患者 的生存时间, 但术后转移复发仍然肝癌合并 PVTT 患者面临的巨大挑战。我们研究发现, 56�9%的肝 癌合并 PVTT患者术后出现转移或复发, 其中肝内 复发最常见,占 78�57%, PVTT复发率为 12�5% ,因 此防治术后复发转移是进一步提高疗效的关键。复 旦大学肝癌研究所 (简称 �我所� )采用 �肝癌切除、 门静脉取栓、化疗泵植入 +术后门静脉肝素冲洗、持 续灌注化疗 +经肝动脉化疗栓塞 �等外科综合治疗 技术, 疗效明显优于单纯手术切除, 1、3、5年生存率 提高到 76�8%、39�3%、26�8%。以手术为主的多 模式综合治疗逐渐成为肝癌合并 PVTT的首选治疗 。而肝癌合并 PVTT肝移植术后转移复发率 高、生存时间短, 并非适应证。 2� 经肝动脉化疗栓塞术 (TACE) 原发性肝癌主要由肝动脉供血, 对于无法切除 的肝癌, TACE被公认为是有效的治疗方法。研究 明, 门静脉癌栓血供主要来自于肝动脉及胆管周 围的毛细血管丛,因此, TACE对 PVTT亦有效。 对于癌栓不超过门静脉一级分支患者, 健侧肝 脏血流不受影响,可超选择性插管同步栓塞主癌灶 及癌栓血供。对于癌栓延伸至门静脉主干患者,若 无侧枝循环形成, 行常规 TACE可引起肝组织缺血 坏死、肝功衰竭, 被视为禁忌。我所采用以下技术: � 超选择减量 TACE: 采用微导管超选择供应肿瘤 及癌栓血管后, 注入常规化疗药物剂量 1 /2 - 1 /3, 栓塞所用碘油量维持不变,可减低化疗药毒副作用, 提高安全性,而不降低疗效。� 经皮门静脉支架植 入 + TACE术:采用经皮穿肝或穿脾途径置入门静 脉镍钛记忆合金支架,恢复非肿瘤所在肝叶血流,同 时使门静脉压力迅速降低,改善了肝功能,在此基础 上联合常规 TACE, 避免了肝脏缺血坏死的风险,明 显延长患者生存时间。建议使用带膜支架, 防止癌 栓从支架网隙中长入,短期再狭窄。� 对于不能耐 受 TACE的患者,也可采用肝动脉持续灌注。 有学者采用 TACE联合门静脉灌注化疗,使化 疗药物直接与癌栓接触,以进一步提高疗效。 3� 三维适形放射治疗 ( 3DCRT) 由于肝脏的放射耐受量限制和普通 X线模拟 机对肝脏局部定位准确性差, 肝癌常规放疗效果不 佳。而三维适形放疗可以精确定位, 既提高了肿瘤 放疗剂量,又可避免误伤正常肝组织。对于无法手 术切除的肝癌合并 PVTT患者或术后 PVTT复发患 者, 3DCRT取得了较好疗效。 3DCRT治疗方案: � 主瘤及 PVTT同时放疗: 一般 认为当正常肝脏受照射范围 < 1 /4全肝体积时, 无 放射剂量上限,反之放射性肝炎、消化道反应发生率 增高。对于肿瘤体积较大、不能耐受高剂量放射治 疗的患者,在主瘤及 PVTT达到处方剂量后,缩野针 对 PVTT加量。 � PVTT放疗 + TACE:由于照射靶 区小、剂量高, PVTT控制率增加,肝损伤降低, 但是 对肝内癌灶缺少控制, 因此联合 TACE治疗肝内癌 灶。对于 TACE、3DCRT先后顺序的选择, 一般认为 若 PVTT不超越门静脉一级分支者,可先采取 TACE 治疗;若 PVTT同时累及门静脉左右分支或主干且 无有效的侧支循环者,先 TACE可致肝功能衰竭,在 此情况下应先行 3-DCRT治疗,控制 PVTT, 为序贯 的 TACE治疗创造条件。我所报道, TACE 联合 3DCRT治疗肝癌合并 PVTT的疗效优于单纯放疗, 34�1%癌栓完全缓解, 11�4% 部分缓解, 52�3% 稳 定, 2�3%进展, 1年生存率为 34�8%, 中位生存期为 8个月, 同期未放疗患者中位生存期仅 4个月,明显 延长肝癌合并 PVTT患者的生存期。 4� 高强度聚焦超声 (H IFU) H IFU治疗原理是将高强度超声波聚焦于癌组 织, 在极短时间内使靶区温度骤升达 70~ 100� , 使 癌细胞发生凝固性坏死。其优点: 对于主瘤及癌栓 均可进行治疗,无放疗剂量限制之虑, 可重复治疗。 缺点:治疗不彻底, 残存部分仍具侵袭性,导致肝内 扩散、癌栓复发。疗效与技术水平及 PVTT阻塞程 度、范围等因素有关。 5� 经皮酒精注射 ( PEI) 以 B超引导经皮直接穿刺门静脉癌栓,注入无 水乙醇,使之弥散入癌栓组织, 引起癌细胞蛋白变 性、脱水, 产生凝固性坏死;或破坏癌栓血管内皮,引 起小血管血栓形成, 最终导致纤维化。Yan tamoto 等 [ 4]报道 PE I术后癌栓完全 /部分坏死率达 90%, 无严重并发症发生。但该法技术要求高,多用于癌 栓辅助治疗。 6� 经皮激光消融 (LA) 10 肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009 经皮经肝门静脉穿刺激光消融 ( LA )是一种新 型 PVTT治疗手段, 由激光治疗肿瘤拓展而来。在 超声等引导下,经皮穿刺肝内门静脉,将光纤置入癌 栓,利用高功率半导体激光仪使激光在癌栓中从头 至尾连续发光,产生爆破、气化,即刻在癌栓内形成 一条隧道,而隧道周围癌栓可同时形成一个圆筒状 凝固坏死带,既杀灭癌细胞,又使阻塞的门静脉迅速 再通。 该法适用于肝癌主瘤已得到有效治疗、PVTT 位于门静脉主要分支或主干及肝功能基本正常患 者。而凝血功能明显异常、门静脉左右支及分支内 均充满癌栓或癌栓已延伸至肠系膜上静脉视为禁 忌。陆正华等报道 [ 5]治疗后 37% PVTT萎缩、消失, 门静脉血流的再通, 大部分患者的临床症状得到改 善。但该法有损伤胆管的可能,且短期内癌栓再次 形成, 因此远期疗效尚不理想。 综上所述, 肝癌合并 PVTT患者的治疗是临床 上的一个难点, PVTT 患者总体预后仍处于较低水 平。现有各种单一疗法尚无法取得满意疗效, 因此, 肝癌合并 PVTT 的治疗应采取积极的综合治疗原 则。虽然近期分子靶向治疗药物如索拉菲尼能部分 延长晚期肝癌患者生存期, 但对肝癌合并 PVTT治 疗尚无报道。而阐明肝癌门静脉癌栓形成机制, 寻 找关键防治靶点,是进一步提高疗效的根本。 参考文献 [ 1] � P irisiM, Avellin i C, Fab ris C, et a.l Portal vein thrombosis in h epatocellu lar carcinom a: age and sex d istribu tion in an au topsy study[ J] . J Cancer Res C lin Oncol, 1998, 124( 7 ) : 397- 400. [ 2] � Fan J, Wu ZQ, Tang ZY, et a.l M u lt im odality treatm en t in h epa- tocel lu lar carcinom a patients w ith tumor throm b i in portal vein [ J] . World J G astroen terol, 2001, 7( 1 ) : 28- 32. [ 3] � Paw lik TM, Poon RT, Abda lla EK, et a.l H epatectom y for h epa- tocel lu lar carcinoma w ithm ajor portal or h epatic vein invasion: re- su lts of am u lticen ter study [ J] . Surg ery, 2005, 137 ( 4 ): 403- 410. [ 4] � Yan tamoto K, Masu zaw a H, K ato M, et a.l E valu at ion of com- b ined therapy w ith chem oembo lization and ethanol in jection for ad- vanced hepatocellu lar carcinom a [ J ] . S em in Oncol, 1997, 24 ( supp l6 ) : 50- 55. [ 5] � 陆正华, 沈 � 锋, 杨家和, 等. 经皮激光消融治疗肝癌门静脉 癌栓 [ J] .中国微创外科杂志, 2007, 7 ( 4) : 331- 333. (本文编辑 � 耿小平 ) 腹腔镜解剖性肝切除术 蔡秀军,王一帆 � � �关键词�� 肝脏; 手术 � � �中图分类号�� R 575� �文献标识码�� C � �文章编号�� 1006-4761( 2009) 01-0011-02 �作者单位 �浙江大学微创外科研究所,浙江大学附属邵逸夫医院, 杭州 � 310016 �作者简介 �蔡秀军,男,教授。研究方向:普通外科。 �收稿日期 �2009- 02- 10 � � 腹腔镜手术于上世纪 80年代出现,由于它具有 手术创伤小、术后恢复快等诸多优点,已被广泛地应 用于腹部外科疾病的治疗。尤其像腹腔镜胆囊切除 术、胃底折叠术等较简单的腹腔镜手术已经取代了 开腹手术,成为标准手术方式。肝切除术一直是整 个腹部外科手术中难度最高、风险最大的手术之一, 腹腔镜肝切除术最早在 1991年由美国妇科医生 ReichH报道 [ 1] ,共报道三例, 手术方式为肝脏浅表 小肿瘤的局部切除; 1996年, 比利时医生 A zag ra JS 报道了一例左肝外叶切除术 [ 2] ; 国内由周伟平教授 最 1994年报道了腹腔镜左肝切除术 [ 3]。由于腹腔 镜肝切除术中出血难控制,一直以来发展缓慢,虽然 经过了 20多年的发展, 但仍未得到普及,目前国内 外仅在少数几家医疗机构有能力开展,而且手术方 式多为浅表小肿瘤的局部切除、肝段切除、左肝外叶 切除等较简单手术。目前开展的腹腔镜解剖性肝切 除主要为左肝外叶切除术, 而腹腔镜半肝切除术等 较大范围的肝切除术由于手术难度高、术中出血风 险大等原因很少开展。 � � 与腹腔镜非解剖性肝切除术相比,解剖性肝切 除的优势在于术中出血的控制及手术并发症的预 11肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009
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