病变的主要治疗方法。我们的经验是把握好介入治
疗的指征,其诊断价值高于治疗价值,应避免介入治
疗的盲目扩大化,反复的介入治疗并不能取得病情
的好转或痊愈,还会导致医疗费用的增加和胆道感
染发生的机会的提高。从原则上看, 一旦确诊本病,
则往往意味着再次肝移植不可避免。在临床工作
中,由于患者的心理、经济、手术风险以及供肝短缺
等因素的影响,确诊本病即施行再移植部分患者及
家属往往难以接受, 如何推迟并选择合适的再移植
手术时机是提高疗效的关键。在选择合理的内科治
疗同时,密切观察患者肝功能的变化,尽量避免患者
在已经出现严重的肝功能失代偿或存在感染时施行
再移植,仓促施行手术只会增加手术的失败率。
少见的十二指肠乳头功能紊乱的治疗主要是内
镜下括约肌切开成功,成功率可达 80%, 而对顽固
不愈的患者可以施行胆肠吻合术。活体肝移植术的
胆道并发症的防治的基本策略和尸体全肝移植是一
致的, 高发的吻合口狭窄并不是单纯的吻合技术问
题,供肝切取过程中对左或右半肝肝管血供的保护
也十分重要。通过 ERC或 PTC途径的介入治疗对
局限的吻合口狭窄同样具有良好的疗效,相关防治
经验必会随着病例数的积累而日趋完善。
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(本文编辑 � 耿小平 )
肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法及价值
王晓颖,樊 � 嘉
� � �关键词�� 肝细胞癌; 门静脉;癌栓; 治疗
� � �中图分类号�� R 731�7� �文献标识码 �� C� � �文章编号�� 1006-4761( 2009) 01-0009-03
�作者单位 �复旦大学附属中山医院 肝癌研究所,上海 � 200032
�作者简介 �王晓颖,男,副主任医师。研究方向:肝肿瘤外科。
�通讯作者 �樊嘉,男,教授。
�收稿日期 �2008- 01- 20
� � 门静脉侵犯是肝癌重要的生物学特性, 临床报
道门静 脉 癌栓 ( PVTT ) 发 生 率 为 44�0% ~
62�2% [ 1 ]。PVTT是肝癌肝内播散及根治性切除术
后早期复发的根源; 此外,癌栓阻塞门静脉, 加剧门
脉高压,继而引发食道胃底静脉破裂出血,甚至肝功
能衰竭。因此,肝癌合并 PVTT患者总体预后差,中
位生存期仅 3~ 6个月 [ 1]。近年来,国内外学者对肝
癌合并 PVTT的治疗进行积极探索, 取得了一些进
展。
1� 外科治疗
既往认为肝癌合并 PVTT是外科手术禁忌症。
近年来, Fan等 [ 2]提出积极的外科治疗能够延长肝
癌合并 PVTT患者生存期和提高生存质量。 Paw lik
等 [ 3]报道 1、3、5年生存率可达 45%、11%、10%。
肝癌合并 PVTT的手术切除适应证: � 患者一
般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病
变; � 无远处转移; � 肝功能属于 Child-Pugh A或
B级; �肿瘤单个或多个,但局限在一侧半肝; � 估
计切除肝内癌灶的同时可一并切除癌栓或可经门静
脉残断或门静脉切开能取净癌栓。手术方式包括:
� 肝癌连同癌栓一并切除; � 肝癌切除 + 门静脉
9肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009
取栓术; � 肝癌切除 +门静脉取栓术 +门静脉部分
切除术。手术切除及取栓术的优点: � 即刻降低门
静脉压力,减少了食管胃底静脉曲张破裂出血及顽
固性腹水等并发症; � 门静脉血流恢复通畅,改善
肝脏功能; � 解除因 PVTT引起的消化道症状如饱
胀、厌食、腹泻等, 提高生活质量; �减少了肿瘤的
负荷和肝内转移; � 主瘤及癌栓切除后,为进一步
综合治疗提供了机会。
虽然手术切除明显提高了肝癌合并 PVTT患者
的生存时间, 但术后转移复发仍然肝癌合并 PVTT
患者面临的巨大挑战。我们研究发现, 56�9%的肝
癌合并 PVTT患者术后出现转移或复发, 其中肝内
复发最常见,占 78�57%, PVTT复发率为 12�5% ,因
此防治术后复发转移是进一步提高疗效的关键。复
旦大学肝癌研究所 (简称 �我所� )采用 �肝癌切除、
门静脉取栓、化疗泵植入 +术后门静脉肝素冲洗、持
续灌注化疗 +经肝动脉化疗栓塞 �等外科综合治疗
技术, 疗效明显优于单纯手术切除, 1、3、5年生存率
提高到 76�8%、39�3%、26�8%。以手术为主的多
模式综合治疗逐渐成为肝癌合并 PVTT的首选治疗
。而肝癌合并 PVTT肝移植术后转移复发率
高、生存时间短, 并非适应证。
2� 经肝动脉化疗栓塞术 (TACE)
原发性肝癌主要由肝动脉供血, 对于无法切除
的肝癌, TACE被公认为是有效的治疗方法。研究
明, 门静脉癌栓血供主要来自于肝动脉及胆管周
围的毛细血管丛,因此, TACE对 PVTT亦有效。
对于癌栓不超过门静脉一级分支患者, 健侧肝
脏血流不受影响,可超选择性插管同步栓塞主癌灶
及癌栓血供。对于癌栓延伸至门静脉主干患者,若
无侧枝循环形成, 行常规 TACE可引起肝组织缺血
坏死、肝功衰竭, 被视为禁忌。我所采用以下技术:
� 超选择减量 TACE: 采用微导管超选择供应肿瘤
及癌栓血管后, 注入常规化疗药物剂量 1 /2 - 1 /3,
栓塞所用碘油量维持不变,可减低化疗药毒副作用,
提高安全性,而不降低疗效。� 经皮门静脉支架植
入 + TACE术:采用经皮穿肝或穿脾途径置入门静
脉镍钛记忆合金支架,恢复非肿瘤所在肝叶血流,同
时使门静脉压力迅速降低,改善了肝功能,在此基础
上联合常规 TACE, 避免了肝脏缺血坏死的风险,明
显延长患者生存时间。建议使用带膜支架, 防止癌
栓从支架网隙中长入,短期再狭窄。� 对于不能耐
受 TACE的患者,也可采用肝动脉持续灌注。
有学者采用 TACE联合门静脉灌注化疗,使化
疗药物直接与癌栓接触,以进一步提高疗效。
3� 三维适形放射治疗 ( 3DCRT)
由于肝脏的放射耐受量限制和普通 X线模拟
机对肝脏局部定位准确性差, 肝癌常规放疗效果不
佳。而三维适形放疗可以精确定位, 既提高了肿瘤
放疗剂量,又可避免误伤正常肝组织。对于无法手
术切除的肝癌合并 PVTT患者或术后 PVTT复发患
者, 3DCRT取得了较好疗效。
3DCRT治疗方案: � 主瘤及 PVTT同时放疗: 一般
认为当正常肝脏受照射范围 < 1 /4全肝体积时, 无
放射剂量上限,反之放射性肝炎、消化道反应发生率
增高。对于肿瘤体积较大、不能耐受高剂量放射治
疗的患者,在主瘤及 PVTT达到处方剂量后,缩野针
对 PVTT加量。 � PVTT放疗 + TACE:由于照射靶
区小、剂量高, PVTT控制率增加,肝损伤降低, 但是
对肝内癌灶缺少控制, 因此联合 TACE治疗肝内癌
灶。对于 TACE、3DCRT先后顺序的选择, 一般认为
若 PVTT不超越门静脉一级分支者,可先采取 TACE
治疗;若 PVTT同时累及门静脉左右分支或主干且
无有效的侧支循环者,先 TACE可致肝功能衰竭,在
此情况下应先行 3-DCRT治疗,控制 PVTT, 为序贯
的 TACE治疗创造条件。我所报道, TACE 联合
3DCRT治疗肝癌合并 PVTT的疗效优于单纯放疗,
34�1%癌栓完全缓解, 11�4% 部分缓解, 52�3% 稳
定, 2�3%进展, 1年生存率为 34�8%, 中位生存期为
8个月, 同期未放疗患者中位生存期仅 4个月,明显
延长肝癌合并 PVTT患者的生存期。
4� 高强度聚焦超声 (H IFU)
H IFU治疗原理是将高强度超声波聚焦于癌组
织, 在极短时间内使靶区温度骤升达 70~ 100� , 使
癌细胞发生凝固性坏死。其优点: 对于主瘤及癌栓
均可进行治疗,无放疗剂量限制之虑, 可重复治疗。
缺点:治疗不彻底, 残存部分仍具侵袭性,导致肝内
扩散、癌栓复发。疗效与技术水平及 PVTT阻塞程
度、范围等因素有关。
5� 经皮酒精注射 ( PEI)
以 B超引导经皮直接穿刺门静脉癌栓,注入无
水乙醇,使之弥散入癌栓组织, 引起癌细胞蛋白变
性、脱水, 产生凝固性坏死;或破坏癌栓血管内皮,引
起小血管血栓形成, 最终导致纤维化。Yan tamoto
等 [ 4]报道 PE I术后癌栓完全 /部分坏死率达 90%,
无严重并发症发生。但该法技术要求高,多用于癌
栓辅助治疗。
6� 经皮激光消融 (LA)
10 肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009
经皮经肝门静脉穿刺激光消融 ( LA )是一种新
型 PVTT治疗手段, 由激光治疗肿瘤拓展而来。在
超声等引导下,经皮穿刺肝内门静脉,将光纤置入癌
栓,利用高功率半导体激光仪使激光在癌栓中从头
至尾连续发光,产生爆破、气化,即刻在癌栓内形成
一条隧道,而隧道周围癌栓可同时形成一个圆筒状
凝固坏死带,既杀灭癌细胞,又使阻塞的门静脉迅速
再通。
该法适用于肝癌主瘤已得到有效治疗、PVTT
位于门静脉主要分支或主干及肝功能基本正常患
者。而凝血功能明显异常、门静脉左右支及分支内
均充满癌栓或癌栓已延伸至肠系膜上静脉视为禁
忌。陆正华等报道 [ 5]治疗后 37% PVTT萎缩、消失,
门静脉血流的再通, 大部分患者的临床症状得到改
善。但该法有损伤胆管的可能,且短期内癌栓再次
形成, 因此远期疗效尚不理想。
综上所述, 肝癌合并 PVTT患者的治疗是临床
上的一个难点, PVTT 患者总体预后仍处于较低水
平。现有各种单一疗法尚无法取得满意疗效, 因此,
肝癌合并 PVTT 的治疗应采取积极的综合治疗原
则。虽然近期分子靶向治疗药物如索拉菲尼能部分
延长晚期肝癌患者生存期, 但对肝癌合并 PVTT治
疗尚无报道。而阐明肝癌门静脉癌栓形成机制, 寻
找关键防治靶点,是进一步提高疗效的根本。
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(本文编辑 � 耿小平 )
腹腔镜解剖性肝切除术
蔡秀军,王一帆
� � �关键词�� 肝脏; 手术
� � �中图分类号�� R 575� �文献标识码�� C � �文章编号�� 1006-4761( 2009) 01-0011-02
�作者单位 �浙江大学微创外科研究所,浙江大学附属邵逸夫医院,
杭州 � 310016
�作者简介 �蔡秀军,男,教授。研究方向:普通外科。
�收稿日期 �2009- 02- 10
� � 腹腔镜手术于上世纪 80年代出现,由于它具有
手术创伤小、术后恢复快等诸多优点,已被广泛地应
用于腹部外科疾病的治疗。尤其像腹腔镜胆囊切除
术、胃底折叠术等较简单的腹腔镜手术已经取代了
开腹手术,成为标准手术方式。肝切除术一直是整
个腹部外科手术中难度最高、风险最大的手术之一,
腹腔镜肝切除术最早在 1991年由美国妇科医生
ReichH报道 [ 1] ,共报道三例, 手术方式为肝脏浅表
小肿瘤的局部切除; 1996年, 比利时医生 A zag ra JS
报道了一例左肝外叶切除术 [ 2] ; 国内由周伟平教授
最 1994年报道了腹腔镜左肝切除术 [ 3]。由于腹腔
镜肝切除术中出血难控制,一直以来发展缓慢,虽然
经过了 20多年的发展, 但仍未得到普及,目前国内
外仅在少数几家医疗机构有能力开展,而且手术方
式多为浅表小肿瘤的局部切除、肝段切除、左肝外叶
切除等较简单手术。目前开展的腹腔镜解剖性肝切
除主要为左肝外叶切除术, 而腹腔镜半肝切除术等
较大范围的肝切除术由于手术难度高、术中出血风
险大等原因很少开展。
� � 与腹腔镜非解剖性肝切除术相比,解剖性肝切
除的优势在于术中出血的控制及手术并发症的预
11肝胆外科杂志 2009年 2月第 17卷第 1期 � Journal of H epatobiliary Surgery, Vol, 17, N o. 1, F eb. 2009