骨肿瘤

null骨肿瘤骨肿瘤望京医院放射科 耿进朝定义:凡是起源于骨骼各种组织成分的细胞,异常的无限制地生长,所形成的新生物,不论是原法的或继发的,都称之为骨肿瘤。定义:凡是起源于骨骼各种组织成分的细胞,异常的无限制地生长,所形成的新生物,不论是原法的或继发的,都称之为骨肿瘤。肿瘤的分类肿瘤的分类李钦斯坦法[Lichtensein]： 以组织结构的来源；良；恶性 方先之法： 起源于骨组织：原发[良；恶性]；继发或转移 起源于骨的附属组织： [良；恶性]；脂肪；血管；神经组织 [继发或转移性骨肿瘤：癌，淋巴上皮癌，肉瘤] X线以良；恶性，原发；继发或转移来分骨肿瘤临床诊断骨肿瘤临床诊断一 病史(现在史和过去史) 二 年龄、性别 肉瘤好发于年轻人，骨髓瘤；转移瘤好发于老年人 三 症状 疼痛，局部情况，功能情况，病理骨折情况 四 体征 局部的肿胀及肿块 局部的压痛情况 畸形 五 实验室检查 血常规 血沉 生化检查 -----碱性磷酸酶【骨母细胞高度活跃】；尿常规------尿蛋白【苯－周氏蛋白－骨髓瘤】 骨髓 六 病理活组织检查骨肿瘤的放射学检查骨肿瘤的放射学检查方法X平片 CT检查 MRI检查 放射性同位素检查骨肿瘤的基本X线现骨肿瘤的基本X线表现 良性： 1囊性；膨胀性骨破坏，常有硬化边 2可有分隔；分房征象，如“皂泡样” 3瘤软骨钙化：“砂砾样” 4骨性凸起：如骨瘤 5骨膜增生；生长缓慢，边界清楚null肱骨骨囊肿null囊性；膨胀性扩张，瘤 内点状钙化；可见分隔软组织肿胀，病理骨折软组织肿胀，病理骨折骨肿瘤的基本X线表现骨肿瘤的基本X线表现恶性骨肿瘤征象： 骨质破坏 Destruction Of Bone 局部骨组织为病理组织所代替造成骨组织消失。 X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨质结构。骨皮质破坏，早期在哈氏管周围，X线上呈筛孔状，骨皮质表层的破坏，呈虫蚀状，融冰样。 骨肿瘤的基本X线表现骨肿瘤的基本X线表现恶性骨肿瘤征象： 1 骨质破坏：筛孔样，虫蚀样，融冰样 2 软骨破坏：先期钙化带模糊，密度减低—骨性关节面破坏 3 瘤骨：棉絮样；象牙质；放射针状；皮质硬化 4 骨膜反应：肿瘤刺激所引起『CODMAN三角』 5 软组织肿块：密度高，呈浸润性生长，不定形，边界不清，可以有钙化 6 合并症：骨质疏松，病理性骨折 null筛孔样融冰样null棉絮样瘤骨:见于骨髓内及软组织肿块中，呈团状，边缘模糊，密度稍低，无骨结构。null象牙质样瘤骨：片状硬化成骨区，是骨肉瘤的重要征象。是肿瘤分化好，是成熟的骨小梁，排列密，预后好。 null针状瘤骨：皮质外及软组织肿块内有放射针状瘤骨，预后差。 是肿瘤细胞自骨内向软组织发展所形成。肿瘤细胞分化差，小梁基质钙化不均匀，细而直。骨皮质硬化：骨皮质硬化：null软组织肿块 骨膜增生（骨膜反应） Periosteal Proliferation 正常情况下骨膜不显影，骨膜增生时，骨膜显影，这是常表示病变存在。线形 层状 花边状 放射针状 三角形 骨膜增生（骨膜反应） Periosteal Proliferation 正常情况下骨膜不显影，骨膜增生时，骨膜显影，这是常表示病变存在。线形 层状 花边状 放射针状 三角形 null线状骨膜增生花边状骨膜增生null层状骨膜增生null放射状骨膜增生null袖口征”骨膜反应，又称柯德曼（Codman）三角骨膜反应，是肿瘤生长突破骨皮质时，其附近的骨膜增生特别迅速形成，呈三角形。肿瘤向外突破时，三角形的骨膜底部被肿瘤破坏，显示为底部边缘模糊的“袖口征” 骨膜反应。 骨肿瘤良恶性的鉴别诊断骨肿瘤良恶性的鉴别诊断骨良性肿瘤骨良性肿瘤骨瘤 骨软骨瘤 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 软骨黏液样纤维瘤 骨血管瘤 骨巨细胞瘤 骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿骨 瘤骨 瘤起源于骨膜内层或骨内膜，发病率仅次于骨软骨瘤。 多见于20-40岁，但自儿童时期开始生长。 好发部位：颅骨、面骨、下颌骨。 临床表现：向外----骨性肿物，畸形。向内生长----压迫症状，如头痛、癫痫、眼球突出、视力下降、运动障碍等。 病理：致密型（象牙），松质型（海绵）和混合 型骨瘤的X线表现骨瘤的X线表现致密型，单发，呈圆形、类圆形。 致密的骨性突起，边缘光滑，基地较宽，与骨板相连，骨皮质为正常骨皮质之连续，位于颅内板生长，板障增宽，内板受压，但不引起板障膨胀及破坏，很少跨越骨缝。 鉴别诊断：脑膜瘤 额骨内板增生症骨软骨瘤（外生骨疣）骨软骨瘤（外生骨疣）起源于软骨、最常见的良性肿瘤，单发或多发。 发病年龄多在儿童，10---25岁，男女比3:1 好发部位：长骨骨端肌腱附着处。以股骨远端、胫骨上端最多，腓骨上下端亦常见，其次还有桡骨下端、胫骨下端等。 临床表现：早期无症状。逐渐有压迫症状，，外面可触及骨性硬块，表面光滑或凹凸不平，不移动，无压痛。表面组织无改变。压迫神经时有疼痛、水肿，关节附近可引起功能障碍。 可以发生恶变 多发的具有遗传性 nullX线表现：起于干骺端邻近骺线，骨性肿块向外突起。背向骨骺生长，外缘与正常骨皮质延续，顶部有一软骨帽，如不钙化不显影。骨软骨瘤（外生骨疣）X线表现骨软骨瘤（外生骨疣）X线表现带蒂或宽基底，背向关节生长，顶端为菜花样，可钙化。 压迫正常骨，造成骨缺损，出现硬化边，局部膨胀，骨皮质变薄，畸形---病理骨折。 随发育生长停止而停止。 外生性骨疣外生性骨疣广基底带蒂型←←硬化边硬化边菜花样菜花样多发性外生骨疣多发性外生骨疣多发性外生骨疣具有以下特点： 1）具有遗传性。 2）可并发骨短缩或畸形。 3）容易恶变。 本病发病率远低于单发骨软骨瘤，约为1:10。 发病年龄：一般在10岁以前发病。 好发于男性，男女之比2：1。null内生软骨瘤【单发；多发】内生软骨瘤【单发；多发】单发是胚胎性组织残留或错位所引起的一种常见良性肿瘤，发生于成骨的骨骼中。多发是由于骨骼在发生过程中部分错置的骨骺板衍变而形成，没有遗传性 。 发病年龄：单发—8-50岁，多发---10---20岁，男女比2:1 好发部位：四肢短骨，手比足多见。多发—四肢骨干及短骨。 临床表现：早期无症状。膨胀生长---畸形，表面光滑，无压痛。表面组织无改变。外伤可造成病理骨折。 可以发生恶变。 多发－内生软骨瘤病X线表现与单发改变相似 合并皮下软组织内多发血管瘤者称为马富西综合症 内生软骨瘤X线表现内生软骨瘤X线表现囊性膨胀性改变： 偏心生长，呈局限 圆形或类圆形透亮 区。边境清晰，骨 皮质变薄。 null软骨内钙化或骨化：因瘤软骨退化，可出现广泛的钙化及骨化。于肿瘤区内见无结构沙粒状钙化及骨化影。nullnull病理性骨折null多发内生软骨瘤骨样骨瘤骨样骨瘤临床特点：孤立，生长缓慢，可发生任何部位，好发于10-25岁，发病缓慢，疼痛是主要特征，以夜间为甚。 病理：可见钙化【瘤巢】小而圆，周边硬化 影像学表现： 1瘤巢，可发生于骨皮质，骨膜下，骨髓腔 2可以有广范的骨质硬化骨膜反应 nullnull“瘤巢” 病理及手术证实，结果是骨样骨瘤 骨样骨瘤平片＋CT3D重建 透亮区内可见瘤巢钙化骨样骨瘤平片＋CT3D重建 透亮区内可见瘤巢钙化巨细胞瘤巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织，介于良恶性之间。 好发年龄：20—40岁。 好发部位：长骨骨端，如股骨下端最多，次之是胫骨上端和桡骨下端。 临床表现：早期无症状或有局部间歇性疼痛，劳累加重。进展---加剧或持续性疼痛。触摸软硬不一，表面光滑或有结节状。局部皮温增高、潮红、静脉曲张。关节附近-功能障碍 病理：Ⅰ级良性 Ⅱ良恶性之间 Ⅲ恶性巨细胞瘤X表现巨细胞瘤X表现膨胀性改变 皂泡样分隔 皮质薄，容易发生病理性骨折 可发生恶变 膨胀性膨胀性皂泡样分隔 皂泡样分隔 骨皮质薄，病理性骨折骨皮质薄，病理性骨折null巨细胞瘤可以恶变为肉瘤（纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤）。表现为肿瘤迅速和侵蚀性扩展，常累及大部或全部骨骺并常可达关节软骨，此时，肿瘤可突破骨皮质进入软组织内。null血管瘤血管瘤起源于骨血管的良性肿瘤。分为海绵型（脊柱头颅）和毛细血管型（多见于长骨和扁骨）。 发病年龄：任何年龄，脊柱血管瘤多发生较大年龄的妇女。 临床表现：无症状。 X线表现 脊椎骨多见 栅栏征：椎体骨质被肿瘤吸收，残留的骨小梁代偿性增粗，呈纵行排列，似栅栏状。CT；MRI轴位显示为粗点状 病变可累及附件骨 严重时可使椎体变形，膨胀性改变，压缩骨折等但椎间隙不窄血管瘤血管瘤脊椎骨多见，X线改变有特点 “栅栏征” 是椎体骨质被肿瘤吸收，残留的骨小梁代偿性增粗，呈纵行排列，似栅栏状。CT；MRI轴位显示为粗点状 病变可累及附件骨 严重时可使椎体变形，但椎间隙不窄 血管瘤血管瘤扁骨发生的血管瘤表现为菊花瓣状的放射状针骨或囊状；肥皂泡样；有时为虫蚀样 扁骨发生的血管瘤表现为菊花瓣状的放射状针骨或囊状；肥皂泡样；有时为虫蚀样 ←血管瘤血管瘤骨囊肿：单发，好发青少年，长骨干骶端多见。无症状，扩张性骨破坏，囊内水样密度，可发生病理性骨折 骨囊肿：单发，好发青少年，长骨干骶端多见。无症状，扩张性骨破坏，囊内水样密度，可发生病理性骨折 肱骨骨囊肿肱骨骨囊肿非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤肿瘤发生于骨髓结缔组织，呈囊性改变，可以分隔，为圆形透亮区，局部骨皮质可以变薄 一般无骨膜反应，边缘可以硬化 分为偏心型和中心型 null非骨化性纤维瘤： 特点：皮质下，偏心，囊性，硬化边，皂泡样null骨纤维异样增殖症骨纤维异样增殖症正常的组织被纤维组织所代替 病变发展缓慢，病程较长 X线表现：1骨干变形增粗，囊性扩张性 2磨玻璃样改变 3丝瓜瓤状改变 null骨纤维异样增殖症—平片表现nullCT轴位扫描及重建图像畸形性骨炎－破骨与新生骨并存畸形性骨炎－破骨与新生骨并存特点：病程缓慢，好发于四肢，骨纹粗大排列紊乱，患肢向外弯曲增粗，内侧皮质增厚，髋臼内陷，髂骨外翻 nullnull软组织内肿瘤软组织内肿瘤脂肪瘤：由成熟的脂肪细胞组成，有完整包膜，可有纤维分隔，CT值为-65至-120hu 血管瘤：儿童常见，可生长在皮下或肌肉组织，有钙化斑 异位肿瘤 null脂肪瘤：瘤体CT值为-65至-120hunull软组织内血管瘤形成的钙化nullnull恶性骨肿瘤：骨肉瘤（成骨肉瘤；骨旁肉瘤）恶性骨肿瘤：骨肉瘤（成骨肉瘤；骨旁肉瘤） 起源于间胚叶组织 好发10－25岁，男多于女 部位：好发于四肢 临床表现：疼痛；肿胀；功能障碍为三大症状 可见典型瘤骨，骨质破坏，骨膜反应；软组织肿块，晚期注意血行转移骨肉瘤X线表现骨肉瘤X线表现可见典型瘤骨。毛玻璃状瘤骨；斑片状象牙质样瘤骨；针状瘤骨。 骨质破坏。筛孔状骨质破坏；虫蚀状骨质破坏；大片状溶骨破坏。 骨膜反应。平行线样单层或分层状骨膜反应；“袖口征”（柯德曼)三角骨膜反应。 软组织肿块，晚期注意血行转移 X线分型null毛玻璃状（棉絮样）瘤骨：呈密度均匀，边缘模糊，毛玻璃状密度增高影。null斑片状象牙质样瘤骨：呈片状、团块状象牙质样增高影。null针状瘤骨：是垂直于骨干或呈放射针状之密度增高影， null筛孔状骨质破坏：呈针孔大小或细条纵行密度降低影，边境清晰。null虫蚀状骨质破坏：是筛孔状骨质破坏进一步发展，表现为斑点、小片状边缘模糊的骨质破坏区，皮质凹凸不平、缺损、断裂。null袖口征”骨膜反应，又称柯德曼（Codman）三角骨膜反应，是肿瘤生长突破骨皮质时，其附近的骨膜增生特别迅速形成，呈三角形。肿瘤向外突破时，三角形的骨膜底部被肿瘤破坏，显示为底部边缘模糊的“袖口征” 骨膜反应。 null X线分型 骨肉瘤X线表现出现的多少于阶段不同，X线表现多种多样。大致可分为成骨型、溶骨型和混合型，混合型多见。 成骨型骨肉瘤 以瘤骨形成为主。主要以“象牙”质样瘤骨及“毛砂玻璃”样瘤骨为主。呈均匀骨化影，斑片状或大片状象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏，放射状，针状骨膜增生，软组织肿快内多量肿瘤骨，肺转移灶密度高。null成骨型骨肉瘤null成骨型（硬化型）null溶骨型骨肉瘤 以溶骨破坏为主。破坏多偏一侧，呈不规则斑片状或大片状溶骨性骨质破坏，骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角（袖口征，Codam氏三角）。软组织肿块中大多无 新骨生成。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。 null溶骨型骨肉瘤null大片状溶骨破坏（溶骨）型null 混合型骨肉瘤 成骨与溶骨的程度大致相同。在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均，形态不一，肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。null混合型骨肉瘤null混合型骨旁肉瘤又称皮质旁肉瘤骨旁肉瘤又称皮质旁肉瘤起源于骨膜或骨旁结缔组织 好发年龄是10-70岁，多见于30-40岁，肿瘤发展缓慢，病程长，症状轻。 肿瘤位于干骺端，骨皮质旁，基底与骨干相连 晚期出现软组织肿块，X线表现多样化，无骨膜反应 nullnull软骨肉瘤软骨肉瘤起源于软骨组织，根据发病部位可分为：中央型（源自骨内）、周围型（源自骨外的外生骨疣的前期组织）和骨膜型。 软骨肉瘤的恶性程度易于转化，可由低度恶性转化为高度恶性软骨肉瘤；亦可从软骨肉瘤转化成恶性程度更高的肉瘤，如纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤。软骨肉瘤临床表现软骨肉瘤临床表现好发于男性，男女之比约2：1。 发病年龄30－70岁。 部位：四肢长骨，主要为股骨下端，次之股骨近端、骨盆、肱骨和胫骨近端。 生长缓慢，早期无症状或有间歇性钝疼，逐渐加剧，转为持续性，可有肿块，皮肤红肿，关节活动障碍。 软骨肉瘤X线表现 （中心型，周围型）软骨肉瘤X线表现 （中心型，周围型）1）骨质破坏：可见单房或多房状骨质密度减低区，病灶多房时可呈肥皂泡样。病灶边缘可有硬化骨环。骨皮质轻度变薄， 2）骨皮质改变：肿瘤早期刺激骨膜使新骨生长，骨皮质可见增厚。生长迅速的肿瘤骨皮质被突破，肿瘤进入软组织，可见骨皮质模糊破坏。 3）骨膜反应增生：一般较少，晚期出现层状骨膜及“袖口征”骨膜反应。 4）钙化及骨化：大部分肿瘤可见钙化灶，呈环状、半环状、斑点状、团块状。肿瘤恶性度越高，钙化越不规则，钙斑密度降低。 5）软组织肿块：肿瘤穿破骨皮质，在软组织内形成弥漫性肿胀或肿块。null男性 20岁 左腓骨上端低度恶性软骨肉瘤 null软骨肉瘤null女性 22岁 腓骨上端恶性软骨肉瘤 null术后肿瘤复发null男性 52岁 尺骨下段肿物14年，加重疼痛1个月 病理：低度恶性粘液样软骨肉瘤 手术所见：局部骨皮质变薄，肿瘤呈粘液样团状物 滑膜肉瘤滑膜肉瘤亦称恶性滑膜肉瘤、内皮瘤、滑膜间皮肉瘤。 起源于关节滑膜、滑囊、腱鞘或肌间隙。 临床：好发15-40岁，好发部位是关节。关节肿胀，疼痛，活动障碍等。 X线表现：软组织肿胀及肿块；肿瘤钙化；骨质破坏较少；骨膜反应少。 null滑膜肉瘤的病变进程骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤起源于骨髓的原始网状组织，好发红骨髓的扁骨中，占据骨髓腔，呈现骨质破坏征像，主要表现为鼠咬状、穿凿状。 好发40岁以上。部位是扁骨，颅骨、脊椎骨、骨盆、肋骨多见。 症状：早期全身无力，并出现疼痛。晚期可有肿块、肾脏损害。化验尿中本周氏蛋白阳性，骨髓片可见大量肿瘤细胞。 X线表现：骨质疏松；骨质破坏。null X线表现：多骨受累，多发的小圆形骨质破坏，大小不等，边缘可清楚，亦可比较模糊，无骨质增生和骨膜增生。颅骨病灶典型，肋骨呈膨大性溶骨性改变。脊椎和肋骨引起病理骨折。不典型的病例仅表现骨质疏松。 与转移瘤鉴别：转移瘤碱性磷酸酶增高，血钙无变化。 骨髓瘤的碱性磷酸酶正常，血钙增高。 nullnull胸部骨髓瘤null脊索瘤脊索瘤起源于错位或残存的胚胎脊索组织。低恶性。 临床表现：男多于女，可发生任何年龄，8个月至70岁多见，部位从颅底到尾椎均可。疼痛是唯一的症状。 X线表现：压迫症状，特点：好发骶尾，呈膨胀性溶骨性改变 null男性，骶尾部疼痛2个月 骶骨中心骨质破坏，有残留骨，软组织肿胀null骶尾部脊索瘤null骶尾部脊索瘤null（三)转移性骨肿瘤 （metastatic tumor of bone） 是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。 临床：进行性疼痛、病理骨折和截瘫，血清碱性磷酸酶可增高；多发性骨髓瘤血清碱性磷酸酶正常，血钙增高。原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移，但尤文氏瘤和骨的恶性淋巴瘤例外。null X线表现：溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。 溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端. X线表现:骨松质中多发或单发小虫蚀状骨质破坏，病变进展形成大片溶骨性骨质破坏，骨皮质也被破坏，一般无骨膜增生和软组织侵犯。常并发病理骨折，在脊椎可见椎体广泛破坏，压缩变扁，但椎间隙无变化。椎弓根多受侵蚀、破坏。 nullnull 成骨型转移瘤少见，多系生长缓慢的肿瘤引起，见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌或膀胱癌的转移。 X线表现：病变高密度，在骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，腰椎、骨盆常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。 混合型转移瘤，兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。null成骨型转移瘤、心包、胸膜转移null黑色素瘤 成骨转移瘤nullnullnull成骨性骨转移 成骨性骨转移常由前列腺癌引起。输尿管癌骨转移输尿管癌骨转移髂骨转移nullnull肋骨锁骨转移小结小结认识骨肿瘤的X线征象，了解临床；病理的相关知识，掌握良性与恶性的鉴别 部分骨肿瘤，单从影像学上无法确诊；需要借助临床表现，化验室检查 怀疑骨转移性病变，需要查找原发灶 影像学的检查除了平片，还可以做CT； MRI，怀疑骨转移可以做全身ECT 良；恶性骨肿瘤都可以出现病理性骨折null